过敏性支气管肺曲霉病：病因、症状、诊断和治疗

过敏性支气管肺曲霉病是对烟曲霉菌的超敏反应，几乎仅发生于哮喘患者，或较少见的囊性纤维化患者。对曲霉菌抗原的免疫反应可导致气道阻塞，若不治疗，可导致支气管扩张和肺纤维化。

过敏性支气管肺曲霉病的症状与哮喘相似，但伴有咳嗽咳痰，偶尔还伴有发热和厌食。诊断主要基于既往病史和仪器检查结果，确诊需通过曲霉菌皮试、IgE、循环沉淀素和烟曲霉菌抗体检测。过敏性支气管肺曲霉病的治疗包括糖皮质激素，对于难治性病例，可考虑使用伊曲康唑。

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过敏性支气管肺曲霉病的病因是什么？

过敏性支气管肺曲霉病是指哮喘或囊性纤维化患者的气道被曲霉菌（一种普遍存在的土壤真菌）定植所致。由于尚不明确的原因，这些患者的曲霉菌定植会触发针对曲霉菌抗原的抗体（IgE 和 IgG）和细胞介导的免疫反应（I、III 和 IV 型超敏反应），导致哮喘频繁复发。随着时间的推移，免疫反应加上真菌的直接毒性作用，会导致气道扩张和损伤，最终导致支气管扩张和纤维化。该疾病的组织学特征为气道黏液堵塞、嗜酸性肺炎、肺泡隔被血浆和单核细胞浸润，以及支气管黏液腺和立方细胞增多。在极少数情况下，在没有哮喘或囊性纤维化的情况下，其他真菌（如青霉菌、念珠菌、弯孢菌、长蠕孢菌和/或德斯霉菌属）会引起一种相同的综合症，称为过敏性支气管肺真菌病。

曲霉菌可在腔内生长，但不侵袭性。因此，过敏性支气管肺曲霉菌病必须与侵袭性曲霉菌病（仅发生于免疫功能低下的患者）相鉴别；也必须与曲霉菌瘤（发生在已知肺部有空洞性病变或囊性病变的患者体内的曲霉菌聚集体）相鉴别；还必须与罕见的曲霉菌肺炎相鉴别，后者发生于长期服用小剂量泼尼松的患者（例如，COPD患者）。

过敏性支气管肺曲霉病的症状有哪些？

过敏性支气管肺曲霉病的症状与哮喘或肺囊性纤维化急性发作相似，但伴有咳嗽、绿棕色痰，有时伴有咯血。发热、头痛和厌食是重症患者的常见全身症状。症状表现为气道阻塞，伴有喘息和呼气延长的特征性症状，与哮喘急性发作的症状难以区分。

过敏性支气管肺曲霉病的分期

• I - 急性 - 符合所有诊断标准
• II - 缓解 - 超过 6 个月无症状
• III - 复发 - 出现一个或多个诊断体征
• IV - 难治性 - 糖皮质激素依赖或治疗无效
• V - 纤维化 - 弥漫性纤维化和支气管扩张

各个阶段并不是按顺序进行的。

如何诊断过敏性支气管肺曲霉病？

哮喘患者若出现以下情况，应怀疑该诊断：任何频率的发作、胸片上可见游走性或不消散性浸润（通常由于黏液栓和支气管阻塞引起的肺不张）、支气管扩张的影像学表现、培养物中存在烟曲霉和/或外周嗜酸性粒细胞明显增多。其他影像学表现包括黏液栓引起的带状征或指套征，以及提示支气管壁水肿的线状阴影。其他原因引起的支气管扩张也可能出现这些表现，但高分辨率CT扫描中因邻近肺血管的气道扩张而出现的印戒征可将支气管扩张与过敏性支气管肺曲霉病相鉴别。

过敏性支气管肺曲霉病的诊断标准

• 支气管哮喘或囊性纤维化
• 曲霉菌特异性IgE和IgG水平升高
• 血清IgE升高（> 1000ng/ml）
• 近端支气管扩张
• 皮肤对曲霉病抗原的丘疹高能反应
• 血液嗜酸性粒细胞增多（> 1 x 109）
• 曲霉病抗原血清沉淀素
• 游走性或固定性肺浸润
• 已注明最低基本标准。
• 近端支气管扩张的纳入存在争议，并且可能不是诊断所必需的。

已提出了数种诊断标准，但在实践中通常会评估四项基本标准。如果曲霉菌抗原检测呈阳性（立即出现风团和面部潮红），则应检测血清 IgE和曲霉菌沉淀素，尽管 25% 的非过敏性支气管肺曲霉菌病哮喘患者可能出现皮肤试验阳性。如果 IgE 水平高于 1000 ng/ml 且沉淀素检测呈阳性，则应检测特异性抗曲霉菌免疫球蛋白，尽管高达 10% 的健康患者有循环沉淀素。曲霉菌病检测：血液中的曲霉菌抗体可检测到真菌特异性 IgG 和 IgE 抗体，其浓度至少是非过敏性支气管肺曲霉菌病患者的两倍，从而确诊。每当结果不一致时，例如 IgE 大于 1000 ng/ml，但特定免疫球蛋白测试为阴性，则应重复测试和/或对患者进行长期随访，以最终确定或排除过敏性支气管肺曲霉病的诊断。

提示该疾病但非特异性的发现包括痰中存在菌丝体、嗜酸性粒细胞增多和/或夏科-莱登晶体（由嗜酸性颗粒形成的细长的嗜酸性小体）以及对曲霉菌抗原的延迟型皮肤反应（6至8小时内出现红斑、肿胀和压痛）。

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过敏性支气管肺曲霉病的治疗

过敏性支气管肺曲霉病的治疗取决于疾病的分期。I期患者每日服用泼尼松龙0.5-0.75 mg/kg，持续2-4周，之后4-6个月内逐渐减量。应每季度检测一次胸部X光片、血液嗜酸性粒细胞和IgE水平。治愈定义为浸润消退、嗜酸性粒细胞减少超过50%且IgE减少33%。II期患者仅需每年随访一次。II期复发患者（III期）需接受另一疗程的泼尼松龙治疗。对泼尼松龙耐药的I期或III期患者（IV期）可考虑接受抗真菌治疗。建议每日两次口服伊曲康唑200毫克，每日两次服用氟康唑200-400毫克，疗程4-6个月，随后进行6个月低剂量维持治疗，以替代泼尼松龙，并减少对糖皮质激素的需求。伊曲康唑或氟康唑治疗需要监测体内药物浓度、肝酶、甘油三酯和钾水平。

所有患者均需针对基础疾病（例如哮喘或囊性纤维化）进行最佳治疗。此外，长期服用糖皮质激素的患者应监测白内障、高血糖和骨质疏松症等并发症，并可能接受药物治疗以预防骨质脱矿和耶氏肺孢子菌（以前称为卡氏肺孢子菌）感染。