隔膜

横膈膜（diaphragma，sm phrenicus）是位于胸腔和腹腔之间的可移动的肌肉腱性隔膜。由于内脏的位置以及胸腔和腹腔的压力差，横膈膜呈圆顶状。横膈膜的凸面向胸腔，凹面向下，面向腹腔。横膈膜是主要的呼吸肌，也是腹压最重要的器官。横膈膜的肌束位于周围，其肌腱或肌肉起源于下肋骨的骨性部分或围绕胸廓下孔的肋软骨，以及胸骨和腰椎的后表面。肌束向上汇聚至横膈膜中部，并进入肌腱中心（腱中心）。根据起源，横膈膜可分为腰部、肋部和胸骨部。横膈膜腰部的肌束（pars lumbalis）起于腰椎前表面，形成左右脚（crus dextrum et crus snistrum），以及内外弓状韧带。内侧弓状韧带（lig. arcuatum mediale）横跨第1腰椎外侧面与第2腰椎横突尖之间的腰大肌。外侧弓状韧带（lig. arcuatum laterale）沿腰椎方肌横向穿过前方，连接第11腰椎横突尖与第12肋骨。

横膈膜腰椎的右侧横膈膜脚更为发达，起于第1-4节腰椎椎体的前表面。左侧横膈膜脚起于前3节腰椎。左右横膈膜脚在下方与脊柱前纵韧带交织。在上方，这些横膈膜脚的肌肉束在第1节腰椎椎体的前方交叉，限制了主动脉开口（主动脉裂孔）。主动脉和胸管（淋巴管）穿过该开口。横膈膜主动脉开口的边缘由纤维束限制，这就是正中弓状韧带（lig. arcuatum medianum）。当横膈膜脚的肌肉束收缩时，该韧带保护主动脉免受压迫。在主动脉口的上方和左侧，左右膈肌脚的肌束再次交叉，然后再次分叉，形成食管开口（食管裂孔）。食管通过该开口，沿着迷走神经从胸腔进入腹腔。左右膈肌脚的肌束之间，分布着相应的交感神经干、大、小内脏神经，以及奇静脉（右侧）和半奇静脉（左侧）。

在横膈膜腰肋部之间的两侧，各有一个缺乏肌肉纤维的三角形区域，即所谓的腰肋三角。腹腔与胸腔仅通过腹内筋膜和胸内筋膜以及浆膜（腹膜和胸膜）的薄层在此分隔。膈疝可能形成于该三角区。

横膈膜的肋部（肋部）始于六或七根下肋骨的内表面，具有单独的肌肉束，这些肌肉束楔入腹横肌的齿之间。

横膈膜的胸骨部分（胸骨部）是最窄且最薄弱的部分，始于胸骨的后表面。

在胸骨与横膈膜肋骨之间，也存在三角形区域——胸肋三角。如上所述，胸筋膜和腹腔仅由胸内筋膜、腹内筋膜和浆膜（胸膜和腹膜）隔开。膈疝也可能形成于此处。

右侧横膈膜的腱状中心处有一个下腔静脉的开口（腔静脉孔），该静脉通过该开口从腹腔进入胸腔。

横膈膜的功能：横膈膜收缩时，其穹窿变平，导致胸腔增大，腹腔缩小。当横膈膜与腹肌同时收缩时，有助于增加腹内压。

横膈膜的神经支配：膈神经（CIII-CV）。

横膈膜的血液供应：膈上动脉、膈下动脉、肋间后动脉（下）。

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横膈膜疾病

胸腹部穿透伤以及闭合性创伤（主要为运输伤或卡他伤（高处坠落））都可能导致膈肌损伤。此类损伤的膈肌损伤并非总能通过临床确诊，但在所有胸腹部损伤病例中，都必须进行膈肌检查。需要注意的是，90%-95% 的闭合性创伤病例都涉及左侧膈肌损伤。

最常见的膈疝是疝气。根据疝气部位，可分为膈顶疝和食管开口疝。交感神经干裂隙疝、下腔静脉疝和肋间神经开口疝极为罕见，但通常无临床症状，更多是手术发现。根据疝气的成因，疝气可分为先天性疝气和后天性疝气，前者有漏诊破裂。临床表现取决于疝口的大小以及从疝口脱出进入胸腔的组织。如果疝气体积较小且仅有大网膜脱垂，则可能没有疝气的临床表现。最急性的是横膈膜穹窿疝（食管开口疝永远不会发生绞窄）：上腹部和胸部突然出现剧烈疼痛，甚至可能出现疼痛休克、心悸、呼吸急促、呕吐，伴有肠绞窄 - 肠梗阻的体征。

横膈膜顶部滑动疝气，最常见的原因是创伤，但也可能由于横膈膜发育不全而形成，位于肋腰三角区域，通常位于左侧（Bogdalek疝气），伴有两种综合征：胃肠道综合征和心肺综合征或两者兼而有之。胃肠道综合征表现为上腹部和季肋部（通常在左侧）疼痛，胸部疼痛，向上放射至颈部，手臂，肩胛骨下方，消瘦，呕吐，有时伴有血液混合，矛盾的吞咽困难（固体食物自由通过，液体滞留随后呕吐）。随着胃脱垂到胸腔，可能会发生胃出血。心肺综合征表现为发绀，呼吸急促，心悸，进食，体力消耗，弯腰后加剧。在胸部体检时，可能会出现叩诊音的变化（鼓膜炎或浊音）、下叶呼吸减弱或消失、肠道杂音等。

膈疝伴有上腹部和胸骨后疼痛和烧灼感、烧心、嗳气、反流，有时伴有吞咽困难。症状在进食后、平卧和弯腰时加剧。可能出现森氏综合征：食管疝、胆结石和结肠憩室炎的混合症状。罕见情况下，可能发生膈肌松弛：先天性（肌肉发育不良引起）和后天性（膈神经炎症过程中形成）。伴有上腹部和季肋部疼痛、呼吸急促、心悸发作、进食后沉重感、嗳气、恶心、便秘、虚弱。患者常有复发性下叶肺炎。

检查项目应包括：肺部和腹部X光检查；根据情况进行胃肠钡剂造影和气腹造影（需使用现成的胸腔穿刺或胸腔穿刺器械进行仔细检查）；腹腔镜检查或胸腔镜人工气胸检查（FGDS）。检查目的不仅在于明确膈肌的病理，还在于与食管肿瘤、肝、脾肿瘤及囊肿进行鉴别诊断。

策略：治疗是手术，检查复杂，因此患者必须住院在胸外科，较少住院在腹部外科。

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