冠状动脉造影术（冠状动脉造影术）

冠状动脉造影仍然是诊断冠状动脉狭窄、确定药物治疗、PCI和CABG有效性的“金标准”。

冠状动脉造影是在X射线控制下，将右心室（RVC）引入冠状动脉口，对冠状动脉进行造影，并将图像记录在X光片或摄像机上。计算机硬盘和光盘的使用日益增多，图像质量也并未因此而下降。

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冠状动脉造影的适应症

近几十年来，随着支架置入术（TBCA）和冠状动脉搭桥术（CABG）等治疗冠状动脉粥样硬化和冠心病的方法的普及，冠状动脉造影的适应症不断扩大。冠状动脉造影用于评估冠状动脉床（狭窄程度及其长度、动脉粥样硬化病变的严重程度和定位），并确定有冠心病症状患者的治疗策略和预后。此外，它对于研究冠状动脉张力的动态变化以及TBCA、CABG和药物治疗的近期和远期疗效也非常有用。简而言之，冠状动脉造影的适应症可以概括如下：

1. 冠心病患者药物治疗效果不足，需决定采用其他治疗策略（TBCA或CABG）；
2. 对于冠心病、心肌痛诊断不明确（非侵入性和压力测试数据难以解释或可疑）的患者，明确诊断和鉴别诊断；
3. 在怀疑有冠心病迹象的情况下，确定与高风险和高责任相关的职业代表的冠状动脉床状态（飞行员，宇航员，运输司机）；
4. AMI 患者在发病最初几个小时内进行（冠状动脉内）血栓溶解治疗和/或血管成形术（TBCA），以减少坏死面积；早期梗死后心绞痛或复发性心肌梗死；
5. 评估CABG（主动脉冠状动脉和乳房冠状动脉搭桥手术的通畅性）或PCI的结果，以防心绞痛和心肌缺血复发。

冠状动脉造影方法

冠状动脉造影可以单独进行，也可以与右心导管检查、左（右）肺动脉导管检查、心肌活检联合进行。进行冠状动脉床评估时，还需要了解右心室、右心房、肺动脉的压力参数、每分钟通气量和心脏指数，以及一般和局部心室收缩力指标（见上文）。进行冠状动脉造影时，应确保持续监测心电图和血压，进行全血细胞计数，并评估生化参数、血液电解质成分、凝血图、血尿素和肌酐参数，以及梅毒、艾滋病毒和肝炎检测。此外，最好进行胸部X光检查和髂股段血管的双功能扫描数据（如果股动脉被穿刺，在大多数情况下仍然如此）。计划进行冠状动脉造影术（并进行血凝监测）前2天停用间接抗凝剂。全身性血栓栓塞风险较高的患者（心房颤动、二尖瓣疾病、有全身性血栓栓塞发作史）可在停用间接抗凝剂期间进行冠状动脉造影术，期间可静脉注射普通肝素或皮下注射低分子量肝素。对于计划进行冠状动脉造影术（CAG），患者需空腹送入X光手术室，术前用药包括肠外注射镇静剂和抗组胺药。主治医生必须获得患者的书面知情同意，并告知患者该手术可能出现的并发症，但这种情况很少见。

将患者置于手术台上，心电图电极置于四肢（必要时也应备有心前区电极）。处理穿刺部位并用无菌布隔离后，在动脉穿刺点处进行局部麻醉，以45°角穿刺动脉。当到达动脉后，将0.038×0.035英寸的导丝插入穿刺针，拔出穿刺针，并在血管中安装导引器。然后，通常以推注方式注射5000国际单位的肝素，或持续用肝素化同位素氯化钠溶液冲洗系统。将导管插入导引器（左冠状动脉和右冠状动脉使用不同类型的冠状动脉导管），在荧光透视控制下推进至主动脉球部，并在血压控制下，从导管尾部插入冠状动脉开口。导管的尺寸（厚度）根据入路不同，从 4 到 8 F（1 F = 0.33 毫米）不等：股动脉入路使用 6-8 F 导管，桡动脉入路使用 4-6 F。使用装有 5-8 毫升右冠状动脉造影剂 (RVC) 的注射器，通过头部和尾部成角，手动选择性地在不同的投影位置对左冠状动脉和右冠状动脉进行造影，尽量显示动脉的所有节段及其分支。

如果检测到狭窄，则在两个正交投影中进行检查，以更准确地评估狭窄的程度和偏心率：如果在左冠状动脉中，我们通常站在右前斜投影或直接（这样可以更好地控制左冠状动脉主干），在右侧（RCA）站在左斜投影中。

LCA 起源于主动脉左冠状窦，其主干较短（0.5-1.0 厘米），之后分为前降支 (AD) 和回旋支 (CV)。ADA 沿着心脏前室间隔沟（也称为前室间隔动脉）走行，发出对角支和间隔支，为左心室心肌的大部分区域（包括前壁、室间隔、心尖和部分侧壁）供血。CV 位于心脏左房室沟，发出钝缘支、左心房支以及（在左侧供血类型中）后降支，为左心室侧壁和（较少见）左心室下壁供血。

右冠状动脉（RCA）起源于右冠状窦的主动脉，沿着心脏的右房室沟走行，在近端1/3处，它分支至圆锥和窦房结，在中间1/3处，它分支至右心室动脉，在远端1/3处，它分支至急缘动脉、后外侧动脉（由此分支至房室结）和后降支动脉。RCA为右心室、肺动脉干和窦房结、左心室下壁以及与其相邻的室间隔供血。

心脏的血液供应类型取决于哪条动脉形成后降支：大约 80% 的情况是来自 RCA - 心脏的右侧血液供应类型，10% 的情况是来自 OA - 左侧血液供应类型，还有 10% 的情况是来自 RCA 和 OA - 混合或平衡血液供应类型。

冠状动脉造影的动脉通路

冠状动脉入路的选择通常取决于手术医生（其经验和偏好）以及外周动脉的状况和患者的凝血状态。股动脉入路最常用、安全且应用广泛（股动脉较大，即使在休克时也不会塌陷，且远离重要器官），但在某些情况下，也需要使用其他导管插入途径（腋动脉、腋窝动脉、肱动脉或桡动脉）。因此，对于下肢动脉粥样硬化患者或曾因此接受过手术的患者，在门诊，通常采用上肢动脉（肱动脉、腋动脉、桡动脉）穿刺。

股动脉穿刺法：需触诊右侧或左侧股动脉前壁，并使用Seldinger穿刺法在腹股沟韧带下方1.5-2.0 cm处进行穿刺。高于此水平的穿刺会导致移除导管后难以用手指止血，并可能造成腹膜后血肿；低于此水平的穿刺则可能形成假性动脉瘤或动静脉瘘。

腋窝穿刺法最常穿刺右侧腋动脉，左侧较少。在腋窝远端边缘处，触诊动脉搏动，局部麻醉后，以与股动脉相同的方式穿刺，然后安装导管（对于该动脉，我们尽量使用不大于6F的导管，以便更容易止血，并降低检查后该穿刺部位发生血肿的可能性）。由于几年前引入了桡动脉入路，我们目前很少使用这种方法。

肱动脉或肩动脉穿刺方法已沿用多年：Sones 于 1958 年将此方法用于冠状动脉选择性导管插入术，即在手术结束时做一个小的皮肤切口，并分离动脉，同时缝合血管。作者采用此方法时，并发症发生率与股动脉穿刺相比并无显著差异，但他的追随者出现血管并发症（远端栓塞、动脉痉挛，导致肢体供血受损）的几率更高。由于上述血管并发症以及经皮穿刺（无需皮肤切口）时固定肱动脉的难度，仅在个别病例中采用此方法。

桡动脉穿刺法（即在手腕处穿刺桡动脉）在过去 5-10 年中越来越多地用于门诊冠状动脉造影和快速患者动员；在这些情况下，导入器和导管的厚度不超过 6 F（通常为 4-5 F），并且通过股动脉和肱动脉入路可以使用 7 和 8 F 导管（这在复杂的血管内介入治疗中尤其重要，当需要 2 个或更多导丝和球囊导管时，在使用支架治疗分叉病变时）。

在穿刺桡动脉之前，需要进行艾伦试验，压迫桡动脉和尺动脉，以检测是否存在侧支循环，以防术后出现并发症——桡动脉闭塞。

用细针穿刺桡动脉，然后通过导丝将导管插入血管，立即注入硝酸甘油或异山梨醇二硝酸酯（3毫克）和维拉帕米（2.5-5毫克）的混合物，以防止动脉痉挛。皮下麻醉时，可使用1-3毫升2%利多卡因溶液。

采用桡动脉入路时，由于肱动脉、右锁骨下动脉和头臂动脉干的曲折，导管进入升主动脉可能会出现困难；通常需要其他冠状动脉导管（不是 Judkins，与股动脉入路一样），例如 Amplatz 和多轮廓导管才能到达冠状动脉口。

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冠状动脉造影的禁忌症

目前，大型导管血管造影实验室没有绝对禁忌症，除非患者拒绝接受此项手术。

相对禁忌症如下：

• 不受控制的心室心律失常（心动过速，颤动）；
• 无法控制的低钾血症或洋地黄中毒；
• 未控制的动脉高血压；
• 各种发热症状，活动性感染性心内膜炎；
• 失代偿性心力衰竭；
• 血液凝固障碍；
• 对 RVC 严重过敏和碘不耐受；
• 严重肾功能衰竭，实质器官损害严重。

应考虑心导管检查和冠状动脉造影后并发症的以下危险因素：高龄（70岁以上）、复杂的先天性心脏缺陷、肥胖、营养不良或恶病质、未控制的糖尿病、肺功能不全和慢性阻塞性肺疾病、血肌酐水平超过1.5mg/dL的肾功能衰竭、三支冠状动脉疾病或左主干冠状动脉疾病、IV级心绞痛、二尖瓣或主动脉瓣缺陷（以及存在人工瓣膜）、LVEF<35%、根据运动平板测试（或其他运动测试）运动耐量低，伴有低血压和严重心肌缺血、肺动脉高压（肺动脉收缩压超过30-35mmHg）、肺动脉楔压超过25mmHg。冠状动脉造影并发症的血管危险因素包括：凝血系统疾病和出血增加、动脉高血压、严重的外周血管动脉粥样硬化、近期卒中、严重的主动脉瓣关闭不全。存在这些危险因素的患者应在冠状动脉造影和导管插入术后至少18-24小时内进行血流动力学监测和心电图密切监测。紧急冠状动脉造影也与术中和术后并发症风险增加相关，因此需要遵循患者的风险/收益原则。

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确定冠状动脉疾病的狭窄程度和变异型

冠状动脉狭窄可分为局限性和弥漫性（扩张性）、单纯性（血管轮廓光滑均匀）和复杂性（血管轮廓不均匀、不规则、血管壁受损、狭窄血管渗漏至斑块溃疡处、壁层血栓）。单纯性狭窄通常病情稳定，而复杂性狭窄则几乎80%发生在不稳定型心绞痛（ACS）患者中。

血流动力学显著，即限制冠状动脉血流，被认为是血管直径缩小50%或更多（但这相当于75%的面积）。然而，狭窄程度小于50%（所谓的非阻塞性、非狭窄性冠状动脉粥样硬化）在斑块破裂、形成壁血栓、发展为冠状动脉循环不稳定和AMI的情况下，预后可能不利。闭塞——完全重叠，由形态结构阻塞血管——可以是锥形的（狭窄缓慢进展，随后血管完全闭合，有时甚至没有心肌梗死），也可以是血管急剧破裂（血栓性闭塞，最常发生于AMI）。

有多种方法可以定量评估冠状动脉粥样硬化的程度和严重程度。在实践中，更常用的分类方法更简单，将三条主要动脉（左冠状动脉、右冠状动脉和右冠状动脉）视为主要动脉，并区分单支、双支或三支冠状动脉病变。左冠状动脉主干的病变需单独指出。左冠状动脉和右冠状动脉近端显著狭窄可视为与左冠状动脉主干病变相当。在评估病变严重程度时，也会考虑三条主要冠状动脉（中间支、对角支、钝缘支、后外侧支和后下降支）的大分支，并且与主要冠状动脉一样，可进行血管内治疗（左冠状动脉旁路移植术、支架置入术）或搭桥手术。

多位置造影动脉非常重要（至少5个左冠状动脉（LCA）投影和3个右冠状动脉（RCA）投影）。必须排除被检查血管狭窄段的分支重叠。这可以避免在斑块位置偏心的情况下低估狭窄程度。在血管造影的标准分析中应牢记这一点。

冠状动脉搭桥术 (CABG) 后患者的冠状动脉造影计划通常包含静脉-主动脉-冠状动脉和主动脉-动脉（胸廓内动脉和胃网膜动脉）搭桥的选择性造影，以评估搭桥的通畅性和功能。对于从主动脉前壁（RCA 口上方约 5 cm）开始的静脉搭桥，使用冠状动脉导管 JR-4 和改良 AR-2；对于胸廓内动脉，使用 JR 或 IM；对于胃网膜动脉，使用 Cobra 导管。

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冠状动脉造影的并发症

在大型诊所，冠状动脉造影的死亡率不到0.1%。心肌梗死、中风、严重心律失常和血管损伤等严重并发症的发生率不到2%。以下6类患者发生严重并发症的风险较高：

• 儿童和 65 岁以上的人，老年女性的风险高于老年男性；
• 患有 FC IV 型心绞痛的患者，其风险高于 FC I 和 II 型心绞痛患者；
• 左冠状动脉主干受损的患者发生并发症的可能性是1-2条冠状动脉受损患者的10倍；
• 患有心脏瓣膜缺陷的患者；
• 左心室衰竭且 LVEF < 30-35% 的患者；
• 患有各种非心脏病的患者（肾衰竭、糖尿病、脑血管病、肺部疾病）。

在两项接受导管插入术和冠状动脉造影术患者的大型研究中，死亡率为0.1-0.14%，心肌梗死为0.06-0.07%，脑缺血或神经系统并发症为0.07-0.14%，RCA反应为0.23%，股动脉穿刺部位局部并发症为0.46%。对于使用肱动脉和腋动脉的患者，并发症的发生率略高。

左冠状动脉主干受损（0.55%）和严重心力衰竭（0.3%）患者的死亡人数增加。0.4-0.7% 的病例可能出现各种心律失常 - 期外收缩、室性心动过速、心室颤动和传导阻滞。根据我们的数据，1-2% 的病例会出现血管迷走神经反应。表现为血压下降和相关的脑灌注不足、心动过缓、皮肤苍白和冷汗。这些现象的发展取决于患者的焦虑、动脉穿刺时对疼痛刺激的反应以及心室化学和机械感受器的刺激。通常，使用氨水、抬高腿部或桌子的脚端就足够了，较少情况下需要静脉注射阿托品或美沙酮。

根据我们的数据，0.5-5％ 的病例因不同的血管通路而出现局部并发症，包括穿刺部位血肿、浸润和假动脉瘤。

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冠状动脉循环先天性异常

冠状动脉动静脉瘘是一种相当罕见的疾病，指冠状动脉与心脏任何腔体（最常见的是右心房或右心室）之间的连接。血流量通常较小，且心肌血流不受影响。50% 的此类患者没有症状，而另一半患者可能出现心肌缺血、心力衰竭、细菌性心内膜炎，以及罕见的肺动脉高压等症状。右冠状动脉 (RCA) 及其分支的瘘管比左前降支 (LAD) 和右心房 (OA) 的瘘管更常见。

41% 的瘘管血液排入右心室，26% 的瘘管血液排入右心房，17% 的瘘管血液排入肺动脉，3% 的瘘管血液排入左心室，1% 的瘘管血液排入上腔静脉。

如果瘘管源自冠状动脉近端，则可通过超声心动图确定其来源。诊断此类病变的最佳方法是CGA。

LCA起源于肺动脉主干也是一种罕见的病理。这种异常在出生后数月内出现，表现为心力衰竭和心肌缺血。在这种情况下，心肌通过LCA的总体灌注停止，仅由RCA进行，并且只要从RCA到LCA形成侧支血流，即可满足灌注需求。

这类患者通常在出生后6个月内发生心肌梗死，并最终在出生后一年内死亡。其中仅有10-25%的患者在未接受手术治疗的情况下能够存活至儿童期或青少年期。在此期间，他们可能会出现持续性心肌缺血、二尖瓣反流、心脏扩大和心力衰竭。

对比升主动脉时，仅可见右主动脉 (RCA) 从主动脉分支出来。在后期影像中，可见右主动脉 (RCA) 和主动脉瓣 (OA) 沿侧支循环充盈，造影剂流入肺动脉干。治疗左主动脉 (LCA) 从肺动脉干分支异常的成年患者的一种方法是向左主动脉 (LCA) 施行静脉分流术。此类手术的结果和预后很大程度上取决于心肌损伤程度。在极少数情况下，右主动脉 (RCA) 而非左主动脉 (LCA) 从肺动脉分支出来。

同样很少观察到的异常是 LCA 起源于 RCA 以及 OA 起源于 RCA 或 RCA 孔口附近。

最近的一篇论文指出了冠状动脉起源异常的发生率：左主动脉（LCA）和主动脉瓣（OA）起源于不同口（0.5%），主动脉瓣（OA）起源于右侧瓦尔萨瓦窦（0.5%）。右主动脉（RCA）口起源于右侧瓦尔萨瓦窦上方升主动脉（0.2%），左冠状窦（0.1%），动静脉瘘（0.1%），左主动脉瓣（LCA）主干起源于主动脉右冠状窦（0.02%）。

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侧支血流

在冠状动脉完整的正常心脏中，侧支循环（连接大冠状动脉的小吻合支）由于塌陷而在冠状动脉造影（CAG）上不可见。当一条动脉出现阻塞性病变时，低灌注血管的远端部分与正常功能的血管之间会产生压力梯度，导致吻合口通道打开并在造影中可见。目前尚不完全清楚为什么有些患者能够形成有效功能的侧支循环，而有些患者却没有。绕过阻塞动脉的侧支血流保护了心肌低灌注区域。侧支循环通常在血管狭窄超过90%或闭塞时可见。在一项针对急性心肌梗死（AMI）和心肌梗死（ISA）闭塞患者的研究中，仅在50%的病例中在AMI后6小时首次进行冠状动脉造影时显示侧支循环，而在几乎所有病例中，在AMI后24小时进行CAG时均能显示侧支循环。这证实了血管闭塞后侧支循环的形成速度相当快。侧支血流发展的另一个因素是产生侧支的动脉的状态。

侧支循环系统内和系统间血流在冠状动脉床狭窄病变中起着重要作用。对于血管完全闭塞的患者，有侧支循环供血的心室节段的局部左心室收缩力优于无侧支循环供血的心室节段。对于既往无TLT病史的AMI患者，急诊冠状动脉造影（CAG）显示，侧支循环充分发达的患者左心室舒张末期压（EDP）较低，CI和LVEF较高，心肌不协同百分比较低。在TBCA期间，在动脉狭窄部位进行球囊扩张，与侧支循环欠发达的患者相比，侧支循环发达的患者疼痛反应和心电图ST段改变较不明显。

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冠状动脉造影错误

逐帧评估、对血管进行多投影成像（明确动脉及其分支的所有近端、中端和远端段）、高质量血管造影以及经验丰富的专家眼光有助于避免在进行和解释 CAG 数据时出现错误。

冠状动脉造影的判读因冠状动脉造影不够清晰而变得复杂。正常、无变化的冠状动脉在冠状动脉造影中轮廓光滑，造影剂通过畅通，远端床充盈良好，轮廓无模糊和不规则。为了清晰地显示动脉的所有段，血管床应充满造影剂，这可以通过手动插入 RCA 紧密填充动脉来实现。使用内径较小（4-5 F）的导管（用于经桡动脉冠状动脉造影）时，血管充盈通常较差。冠状动脉造影剂充盈不足可能导致关于开口病变、轮廓不规则或壁内血栓的结论。

左冠状动脉超选择性深导管插入术，尤其是在主干较短的患者中，将造影剂注入左冠状动脉可能会错误地提示左冠状动脉闭塞。其他导致造影剂充盈不充分的原因包括：动脉口半选择性插管不良（必须选择与冠状动脉解剖结构相符的导管）、心肌肥厚（动脉高血压、肥厚型心肌病、主动脉瓣关闭不全）导致冠状动脉血流增加，或静脉主动脉冠状动脉搭桥血管过宽。

在评估血管狭窄严重程度时，血管内超声和狭窄处压力梯度的测定有助于诊断困难的病例。

仅当闭塞分支的远端段充满侧支循环时，才能在晚期血管造影帧中确定未识别的大冠状动脉分支闭塞。

LCA 的大分支在左右斜向投影中重叠，有时会使这些血管狭窄或闭塞的显示变得复杂。使用尾部和头部投影有助于避免诊断错误。当 LCA 本身在其起源后立即闭塞时，其第一隔支有时会被误认为是 LCA 本身，尤其是因为该分支扩张并产生流向远端 LCA 的侧支血流。

“肌桥”——冠状动脉收缩期受压，其心外膜部分“潜入”心肌；表现为舒张期血管直径正常，收缩期心肌下动脉短段变窄。这些现象最常见于左前降支（LAD）盆腔。虽然冠状动脉血液供应主要在舒张期进行，但有时心肌缺血、心绞痛和心肌梗死的病例也被描述为由于“肌桥”沿线明显的收缩期受压所致。此外，还可能出现阵发性房室传导阻滞、运动时室性心动过速发作或猝死。这些情况的有效治疗方法包括使用β受体阻滞剂，在极少数情况下，还需要手术治疗。

心脏探查和导管检查、冠状动脉造影和心室造影在各类心血管疾病的诊断和治疗中保持着较高的信息量、准确性和可靠性，并继续成为确定各类心血管病理治疗策略的“金标准”。

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