骨软骨病的诊断：肌肉系统的状态

外部检查时，需注意肌肉发育的程度、均匀性及其松弛程度。肌肉发育程度分为良好、满意和弱。

如果肌肉体积小、缺乏肌肉张力（肌肉的“图案”没有通过皮肤勾勒出来）以及肌肉张力降低（按压和触诊时肌肉的塑性阻力降低），则肌肉发育被评估为弱。

平均肌肉发育定义为中等体积、令人满意的肌肉张力和不明显的肌肉松弛。

良好的肌肉发育意味着明确的肌肉松弛、体积和张力。

在临床检查中，需要注意肌肉是否发育均匀，并指出哪些肌肉群发育较差，哪些肌肉群发育较好。

在评估骨骼肌状况时，除了视觉检查外，还需要进行运动知觉研究，以确定肌张力（T）、肌萎缩（GT）、可触及的疼痛结节数量（KU）、压痛（B）、压痛持续时间（DP）以及触诊时疼痛的放射程度（SI）。为了定量表达研究中获得的数据，FA Khabirov 等人（1995 年）提出了肌肉综合征指数（MSI），该指数由主观和客观体征的积分总和确定。表 3.1 给出了指标的定量表达，该表基于肌肉综合征临床中最重要的体征：

IMS = VVS + T + GG + B + PB + SI + KU。

正常情况下，IMS = 1（健康人肌张力为1分）。根据IMS，肌肉综合征的严重程度分为3个等级：1级（轻度）- 不超过8分；2级（中度）- 9至15分；3级（重度）- 超过15分（Salikhov IG等，1987）。

众所周知，肌肉在连接点聚合时不会紧张，相反，在拉伸时，肌肉会保持紧绷，防止身体跌倒。当躯干或头部倾斜 20-30° 时，椎旁肌肉会变得越来越紧张。特别是当病理性冲动来自后纵韧带、关节囊或其他组织的受体时，肌肉的密度（其张力）在静息状态下就能被检测到。这些受体或反射弧其他部分的兴奋性可以通过静息和拉伸时的肌肉密度来判断。肌肉和纤维组织对拉伸的反应是其营养不良状态的最重要指标 (Popelyansky Ya. Yu., 1989)。除了密度增加之外，特定组织的拉伸还会表现为疼痛。

因此，脊椎源性肌肉和纤维组织营养不良症（神经骨纤维化）可以通过以下方式判断：首先，通过压缩反应（肌肉张力），通过拉伸疼痛反应；其次，通过触诊疼痛。触诊疼痛的严重程度各不相同。

椎旁区域疼痛的确定及触诊通常在相应肌肉放松的情况下进行。这可以在患者的初始姿势（平卧）和站立时进行，此时后方牵引力由重力提供。

测定支持和运动器官的功能能力包括研究肌肉的力量和耐力。医生在评估患者主动运动的性质时，会对所研究肌肉的力量产生初步印象。在临床实践中，通常采用6点肌肉状况评估法。

患者的肌肉力量还通过其对运动提供的阻力的强度以及举起和移动一定质量的负载的能力来判断。

肌肉力量也可以通过测力计和测力图来测定。评估手部性能的最大价值在于测量肌肉——手指屈肌的强度。各种设计的测力计都可用于此测量。使用手动板簧测力计 (DFSD) 可以获得最准确的数据；它能提供 0 至 90 公斤的读数（以公斤为单位）。

六分量表肌肉状况评估

执行的动作	得分
肌肉功能完全丧失	0
肌肉紧张，但无任何运动效应	1
在辅助功能条件下，执行所研究肌肉的特定运动的能力	2
该运动是在正常条件下进行的。	3
该运动是在反对的条件下进行的	4
肌肉力量正常	5

在研究肌肉张力时，最令人感兴趣的并非静息状态下肌肉张力的绝对数据，而是肌肉紧张和放松状态下张力读数的比值，因为这在一定程度上表征了肌肉的收缩能力。肌肉紧张状态下张力读数与放松状态下张力读数之间的时间间隔越大，其放松和紧张的能力就越强，相应地，其收缩能力也就越强。

研究中提出了各种设计的眼压计，例如Sermai和Geller的弹簧眼压计、电子眼压计、Efimov硬度计、Ufland眼压计等。这些设备的工作原理基于金属针插入组织的深度：组织越软、越柔韧，插入深度就越大。这反映在设备的尺度上。

研究方法如下：将设备放置在被检查的肌肉或肌肉群上，并测量刻度读数（肌肉的放松状态）。然后，要求患者收缩肌肉（肌肉紧张状态），并在设备的刻度上再次测量读数（以肌张力为单位）。读数差异的大小可用于判断肌肉的收缩性。通过动态比较获得的数据，可以判断肌肉功能状态的变化。

肌肉张力也可以通过触诊来确定：

• 1度——肌肉柔软；
• 2 度 - 肌肉致密，用手指触诊时只能部分且困难地插入肌肉；
• 3 级——岩石密度肌肉。

耐力，即在各种负荷下长时间维持工作能力和增强抗疲劳能力的能力，在体力活动的影响下会得到提高。神经肌肉系统的耐力是通过维持肌肉紧张或以一定的肌肉力量进行任何动态工作的时间来判断的。静态工作下的耐力可以通过测力计（VNIIMP-TsITO等）进行研究。首先，确定被研究肌肉的最大力量，然后要求其保持最大可能力量的50-75%，直到疲劳。在健康个体中，保持力量的时间与肌肉力量的大小成反比。动态工作下的耐力可以通过测力计来确定。用一定大小的负重对肢体特定节段进行运动，使用节拍器设定运动节奏，并通过测力计判断疲劳的发生。如果运动时不使用负重，则可以使用测力计评估随意运动的频率或速度。在一定时间内进行肢体节段的最大运动次数，然后将指标与健康肢体的研究数据进行比较。

肌电图研究方法也用于描述神经肌肉系统的特征。该方法可以确定肌肉的生物电活动随损伤程度和固定类型而发生的变化，并作为衡量体育锻炼对肌肉系统产生积极影响的客观标准。

尽管已经引入了现代电诊断和张力动力学方法来评估肌肉状态，但手动肌肉测试 (MMT) 由 R. Lovett 于本世纪初引入实践，它仍然对临床，特别是康复治疗具有重要意义。

在肌肉测试中，针对每块肌肉或肌肉群，都会使用一种称为测试动作的特定动作。MMT 方法是一种针对单个肌肉和肌肉群进行开发和系统化的动作，每个动作都从一个精确定义的起始位置（即测试位置）开始。被测肌肉的力量和功能能力将根据测试动作的性质和克服的阻力进行判断。

MMT 的基本原则——根据损伤程度（6 度量表）进行评估，并使用重力和手动阻力作为标准，至今仍被保留。同时，MMT 也通过包含新肌肉群、适合初始姿势的测试和更精确的测试动作进行了补充。所有这些都使我们能够相当准确地确定特定肌肉或肌肉群的力量减弱或完全丧失的程度，并区分最轻微的替代动作。

MMT 适用的主要条款：

• 测试时患者的初始位置（测试位置）；
• 测试机芯；
• 被检查的肌肉所移动的身体部位的重量；
• 医生施加的手动阻力；
• 肌肉力量评估。

答：初始位置（测试位置）的选择应确保能够独立执行被测动作。为了正确评估被测肌肉的状况，需要固定其一个附着点（始终是近端）。这可以通过多种方法实现。首先，测试位置本身和身体重量有时足以稳定被测肌肉近端附着点的节段（例如，在髋关节屈曲时）。另一种稳定方法是用医生的手额外固定身体的近端部分（例如，在髋关节外展、膝关节伸展时）。用于测试肩关节和髋关节旋转的第三种额外稳定方法是所谓的反压。借助反压，被测节段被保持在正确的位置，允许轴向旋转，并修复由于施加手动阻力而可能造成的初始位置偏离。

B. 测试运动是指受试肌肉在特定肢体节段上，以严格限定的运动方向和幅度进行动作。例如，单关节肌肉的测试运动量通常为其所作用关节的全部活动范围。测试时应注意，无法完全完成所需动作不仅可能与肌肉无力有关，还可能与机械缺陷有关，例如拮抗肌韧带缩短、关节囊纤维化、关节面错位等。因此，在开始测试之前，医生必须通过被动运动检查关节是否处于活动状态。

B. 受试肌肉移动身体部位的重量（重力）。根据患者的初始姿势，测试运动可以垂直向上，对抗重力，即反重力。因此，该姿势被称为反重力。在这种情况下，受试肌肉必须产生超过移动部位重量的力量，才能进行运动。

受试肌肉进行完整抗重力运动的能力被认为是评估MMT的主要标准之一——满意程度（3分）表明肌肉功能处于阈值，处于肌肉功能丧失和肌肉层正常的中间位置。同时，重力因素不能决定肌肉力量的强弱，例如面部（面部表情在这里很重要，因为没有关节和运动幅度）、前臂的旋前肌和旋后肌。

D. 手动阻力是评估肌肉力量的另一个基本标准，由检查者在测试过程中提供。通常，阻力作用于被测肌肉运动节段的远端（例如，测试膝关节屈曲时，阻力作用于胫骨远端）。这使得检查者能够使用尽可能长的杠杆臂，从而以较小的力量克服被测肌肉。

施加手动阻力的方法有三种：

• 在整个测试动作过程中持续均匀的阻力；在僵硬、关节挛缩、疼痛综合症等情况下不能使用；
• “克服”测试。患者进行测试动作，抵抗医生最初轻微并逐渐增加的手动阻力。随后，阻力逐渐增加，直至被测肌肉的力量能够克服。克服阻力所需的阻力才是肌肉力量的标准；
• 等长收缩测试。患者尝试进行测试动作，抵抗医生记录的足够阻力。阻力应略大于被测肌肉的强度，以使被测肌肉处于等长收缩状态。

D.肌肉力量按6级评定。

对于以重力为主要测试标准的肌肉群，评估按如下方式进行。

• 5级，正常（N），定义了相应肌肉的强度正常。它可以进行全方位的运动，抵抗重力和最大的手部阻力。
• 4级，良好（G）。肌肉能够克服重力和中等程度的手动阻力，进行全方位运动。相当于正常肌肉力量的约75%。
• 3级，一般（F）。肌肉能够克服重力进行全范围运动（无需额外阻力）。相当于正常肌肉力量的约50%。
• 2级，弱，差（P）。肌肉能够进行全范围运动，但重力消失。无法克服受测身体部位的重力。相当于正常肌肉力量的约25-30%。
• 1级，运动痕迹，抽搐，痕迹（T）。尝试运动时，肌肉可见且可触及的收缩，但力量不足以使受检节段进行任何运动。相当于正常肌肉力量的5-10%。
• 0 级，nula（Nu）：尝试移动肌肉时，没有可见的明显收缩。

5、4 和 3 度也称为函数度。

对于重力并非评估决定因素的肌肉群，5级和4级以医生提供的手动阻力大小为特征。3级表示运动范围完整，2级表示运动范围不完整。

对于面部肌肉，尤其是在没有关节、因此没有运动范围的情况下，唯一的标准就是被测肌肉的具体面部表情。由于客观评估困难，因此提出了一个简化的评估方案：正常、满意、痕迹和零。

不应忘记，MMT 的评估是相对的，而且最重要的是功能性的。它无法直接比较两个不同肌肉群（例如上肢和下肢或不同患者的肌肉）绝对保留的肌肉力量水平。

肌筋膜疼痛综合征。已知骨骼肌占人体体重的40%以上。大多数研究人员根据《巴塞尔解剖学命名法》，识别出696块肌肉，其中347块为成对肌肉，2块为非成对肌肉。肌筋膜触发点（TP）可形成于任何一块肌肉上，疼痛和其他症状通常会由此传递至身体其他部位。

正常情况下，肌肉不含有 TT，没有压缩，触诊时不会感到疼痛，不会出现抽搐反应，挤压时也不会感到疼痛。

肌筋膜触发点是指刺激性增强的区域（通常位于紧张的骨骼肌束内或肌筋膜内）。受压时会感到疼痛，并可在其特征区域内反映疼痛、敏感性增强和植物神经征兆。肌筋膜触发点分为活跃型和潜伏型：

• 活动性 TT 会引起疼痛；
• 潜伏性 TT 在肌肉骨骼系统受损后可持续存在多年，即使肌肉轻微过度拉伸、超负荷或体温过低也会定期引起急性疼痛发作。

来自特定肌肉的肌筋膜疼痛具有特定于该肌肉的分布区域（模式）：

• 自发性疼痛很少局限于引起它的TT——疼痛是钝痛和长时间的；
• 肌筋膜 TP 反射的疼痛本质上是非节段性的：它不按照熟悉的神经区域或内脏器官疼痛放射区域分布。

牵涉痛模式的强度和普遍性取决于 TP 的易激惹程度，而不是肌肉的体积；

在下列情况下，TT 会被直接激活：

• 急性超负荷；
• 身体疲劳；
• 直接损害；
• 冷却肌肉；

TT 被以下方式间接激活：

• 其他触发点；
• 内脏疾病（内脏器官疾病）；
• 关节炎，关节炎；
• 情绪障碍；

次级 TP 显然是在相邻或协同肌肉中形成的，该肌肉由于处于“保护性”痉挛状态而不断超负荷，从而可以减轻包含主要 TP 的过敏性收缩和无力肌肉的负荷。

肌筋膜 TP 会导致受影响的肌肉僵硬和无力。

患者检查：

• 当肌肉中存在活性TP时，其主动或被动拉伸都会导致疼痛加剧；
• 与拉伸受影响肌肉相关的运动受到限制；当试图增加这种运动的幅度时，会出现剧烈疼痛；
• 当收缩的肌肉克服一定阻力（例如医生的手）时，疼痛会加剧。

触诊受影响的肌肉时：

• 显示出位于 TT 附近的肌肉纤维的张力；
• TT 感觉为边界清晰的区域，疼痛剧烈，即使距离该点边界几毫米，疼痛也不太明显；
• 用手指按压活动性 TT 通常会引起“跳跃症状”；
• 对相当易受刺激的 TP 施加适度的持续压力会导致或增加牵涉痛区域的疼痛。

触诊技术：

• 钳状触诊——用拇指和其他手指抓住肌肉腹部，挤压，然后在手指之间“滚动”纤维，以识别紧绷的带；识别带后，沿其整个长度进行触诊，以确定最大疼痛点，即 TT；
• 深层滑动触诊——用指尖在肌肉纤维上滑动皮肤。这种动作可以确定皮下组织的变化。医生用指尖将皮肤移到触诊纤维的一侧，然后在这些纤维上滑动，在纤维的另一侧形成皮肤褶皱。在这种触诊过程中，肌肉中任何紧密的结构（紧绷的索状结构）都会被感觉为“手指下有东西在旋转”。
• 捏捏触诊——将指尖以垂直于张力的方向抵住紧张的声带，并迅速下压至组织内，然后快速抬起手指，将声带“钩住”。手指动作与拨动吉他弦相同。这种触诊方法最能有效诱发局部痉挛反应。

注意！为了疏通紧绷的肌索，必须将肌肉拉伸至正常伸展度的2/3。触诊时，肌索在正常松弛的肌纤维间感觉紧绷；

• 锯齿状触诊——医生交替地将指尖移动到一侧，然后移动到另一侧，穿过肌肉纤维，沿着肌肉移动。

注意！锯齿状触诊可发现包含TT的紧密索状结构，沿着这些纤维进行深度触诊可发现TT本身以结节形式定位。

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