孤立的促性腺激素卵巢功能减退症

是由于垂体促性腺激素 (GH) 对卵巢功能刺激不足而引起的。当垂体促性腺激素受损或下丘脑促黄体生成素对促性腺激素的刺激作用减弱时，可能会观察到垂体 GH 分泌减少或不足，即继发性卵巢功能减退，其病因可能为垂体、下丘脑，以及更常见的混合性——下丘脑-垂体。下丘脑-垂体系统 (HPS) 促性腺激素功能减退可能是原发性的，也可能是依赖性的，即在其他内分泌和非内分泌疾病的背景下发生的。

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原因 孤立的性腺功能减退性卵巢功能低下

随着HGS促性腺激素功能原发性下降，形成一组临床症状，称为孤立性低促性腺激素性卵巢功能减退症（IHGO）。该病发病率较低，年轻女性更易受累。

孤立性促性腺激素性卵巢功能低下症的病因和发病机制。孤立性促性腺激素性卵巢功能低下症可能是先天性的，也可能是后天性的。IG Dzenis 和 EA Bogdanova 揭示了遗传因素的重要作用。通过分析家谱和早期病史资料，我们发现，在患有各种类型性腺功能低下症的女孩中，76.9% 的母亲患有生殖系统疾病；在母亲和父亲的二至三代亲属中，同样疾病的患病率也很高。

LH水平下降可能与中枢神经系统儿茶酚胺水平调节紊乱有关。科列涅娃医生认为，LH排泄量低但多巴胺分泌量增加的患者，可以推测下丘脑神经分泌细胞水平存在原发性障碍（这些细胞对足够的多巴胺刺激没有反应），或垂体水平存在障碍。

抑制素在中枢性卵巢功能减退症发病机制中的作用尚未得到充分研究。抑制素是从卵泡液和颗粒细胞中分离出来的肽类，能够抑制垂体水平的FSH合成和分泌，以及下丘脑水平的luliberin分泌。

单纯性促性腺激素性卵巢功能减退症患者的性染色质为阳性，核型为46/XX。

单纯性促性腺激素缺乏症卵巢功能减退症的病理解剖学。继发性促性腺激素缺乏症的特征是卵巢发育正常，原始卵泡数量正常，即使发育，也仅发育至具有1-2排颗粒细胞的小型成熟卵泡阶段。囊性卵泡的形成极为罕见，这些卵泡会迅速闭锁。通常检测不到黄体和白体。皮质间质组织中的细胞成分数量减少。所有这些特征都会导致卵巢发育不全。以促黄体生成素（LH）为主的卵巢发育不全程度较双促性腺激素（GT）不足的卵巢发育不全程度轻；在卵巢发育不全中可发现囊性卵泡和闭锁卵泡。

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症狀 孤立的性腺功能减退性卵巢功能低下

单纯性促性腺激素分泌不足性卵巢功能减退症的症状。患者的症状仅限于原发性或继发性闭经，并由此导致不孕。通常不会出现潮热。未发现躯体异常。患者身高中等或较高。女性体型，罕见类似阉人的比例。

妇科检查：外生殖器结构正常，有时可见发育不全征象。子宫和卵巢缩小，可通过客观检查方法（盆腔气道造影、超声检查）确认。第二性征发育良好，乳腺发育不全罕见。体重通常正常。

病程特征主要取决于促性腺激素功能停止的时间和卵泡激素（GG）下降的程度。在青春期前型单纯性促性腺激素卵巢功能减退症中，性腺功能低下的症状最为明显，直至出现无睾症、第二性征发育不全和骨质疏松症。在疾病的晚期，临床症状通常较弱。同时，雌激素水平低下和卵泡激素（GG）下降的程度也较不明显。这些差异在很大程度上决定了疾病的治疗策略和预后。未观察到导致工作能力下降的并发症。

颅骨X光检查结果要么未发现病变，要么可检测到颅内压增高和颅内病变的征象，表现为额顶叶区域和鞍区后方硬脑膜钙化区域，鞍区体积变小且背部呈直线状（“年轻化”）。性腺功能低下最常见的X光征象是肥厚性骨质疏松症，通常见于腕关节和脊柱的骨骼。

脑电图 (EEG) 可揭示器质性脑病变、间脑病变及未成熟特征。然而，脑电图无改变并不能排除单纯性促性腺激素性卵巢功能减退症的诊断。

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診斷 孤立的性腺功能减退性卵巢功能低下

单纯性促性腺激素分泌不足性卵巢功能减退症的诊断。宫颈黏液检查提示雌激素水平低下，“瞳孔”征阴性且表现较弱。CI 在 0 至 10% 之间波动，IS 主要显示阴道上皮的中间细胞，可见基底层细胞和副基底层细胞（例如 10/90/0）。直肠温度呈单相。

激素检查显示中度（不太明显）低雌激素症。雌激素水平低且波动性不明显。促黄体生成素（LH）和促卵泡激素（FSH）水平降低或处于正常基础水平的下限，且波动性不明显。催乳素水平无变化。

孕酮试验通常为阴性，提示雌激素水平低下。雌激素-孕激素药物试验为阳性，提示子宫内膜功能正常。

卵巢功能激素刺激试验呈阳性。肌注75-150单位MCG或肌注1500单位hCG，持续2-3天，可导致血雌激素水平升高，CI升高，SI右移（出现浅表细胞），并出现“瞳孔”症状和羊齿状变性。也可能出现主观反应，例如卵巢区域沉重感和疼痛感，以及白带增多。

克罗米芬试验呈阳性（每日100毫克，持续5天）。随着雌激素水平的升高，血液中LH和FSH水平也会升高。然而，在病情严重，雌激素、LH和FSH水平急剧下降的情况下，克罗米芬试验结果为阴性。

为诊断单纯性促性腺激素缺乏症卵巢功能减退症中的下丘脑或垂体水平损害，建议通过喷射气流静脉注射 100 mcg LH-RH（卢利贝林）进行测试。注射后 LH 和 FSH 水平的升高应表明该疾病的起因于下丘脑，而没有促性腺激素反应则表明垂体起因于垂体。然而，已知垂体的促性腺激素反应由许多因素决定，并且很大程度上取决于卵巢的功能状态，特别是血液中的雌激素水平。这种情况使我们认为，在深度雌激素缺乏症的情况下，注射卢利贝林后促性腺激素分泌没有增加并不是促性腺激素水平促性腺功能受损的可靠指标。

在某些情况下，需要通过腹腔镜检查和卵巢活检来明确诊断。

鉴别诊断。首先，应将孤立性促性腺激素性卵巢功能低下综合征与伴有各种内分泌疾病（甲状腺功能减退症、垂体腺瘤、席汉综合征、功能性间质垂体功能不全等）的继发性卵巢功能低下相鉴别。

所谓的高泌乳素血症性性腺功能低下症，包括功能性高泌乳素血症和肿瘤（微泌乳素瘤和大泌乳素瘤），其临床表现非常相似。主要的鉴别诊断标准是泌乳素水平和放射学检查方法。

此外，孤立性低促性腺激素性卵巢功能减退症应与各种形式的原发性卵巢功能减退相鉴别，其主要诊断指标是FSH和LH水平。

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治療 孤立的性腺功能减退性卵巢功能低下

单纯性促性腺激素性卵巢功能减退症的治疗包括刺激下丘脑-垂体系统以激活促性腺激素功能。为了评估内源性雌激素化程度，治疗应以孕激素检测开始：1%孕激素制剂，肌肉注射1毫升，连续6天。随后出现的类似月经的反应表明体内雌激素水平充足，可以有效使用克罗替利嗪。单纯性促性腺激素性卵巢功能减退症，单用孕激素通常无效。

需要注意的是，如果孕酮检测呈阳性，并期望出现反弹效应，使用合成雌激素-孕激素药物（例如比塞克林）也无法恢复卵巢排卵功能。这些药物的治疗适用于孕酮检测呈阴性，以备子宫内膜受体和下丘脑-垂体系统之用。对于受体系统的雌激素准备，可在诱导周期的第5天至第25天使用0.05毫克（每日1/2-1/4片）的米克罗林。

通常进行 3-6 个疗程，之后可以切换到刺激疗法。为此，最常用的是 clostilbegyt，从诱导周期的第 5 天开始，以 100-150 毫克/天的剂量服用，持续 5-7 天。通过功能诊断测试 (FDT) 监测治疗效果。恢复双相基础体温表明有积极作用。在单相和急剧的黄体期体温下降的背景下出现月经样反应表明有部分作用，在这种情况下，可以通过在周期的第 14-16 天的预期排卵期间肌肉注射 3000-9000 IU 剂量的 hCG 额外治疗来增强疗效。持续治疗直至获得完整的双相周期（最多可以连续进行 6 个疗程）。达到疗效后应停止治疗，并通过直肠温度监测疗效的维持情况。如出现复发，则需重新治疗。

如果克罗替利嗪（Clostilbegit）治疗无效且HG水平显著降低，可使用更年期人促性腺激素（HMG）或其类似物，即珀戈纳-500。从诱导周期的第3天开始，每日肌肉注射75-300 IU HMG，持续10-14天，直至雌激素水平达到排卵前峰值1104-2576 pmol/l。使用超声监测卵泡成熟至格拉夫卵泡期是有效的。同时，应使用TFD（“瞳孔”症状，树突状，CI，IS）进行监测。

达到排卵前期后，应暂停治疗一天，然后一次性注射大剂量 hCG（4500-12000 IU），以促进排卵和黄体形成。MCCG 治疗存在一定的困难，因为可能会出现卵巢过度刺激，需要进行激素检查或超声检查。使用 MCCG 治疗时，需要每日进行妇科监测。促排卵有效率为 70-90%，生育力恢复有效率为 30-60%。可能出现多胎妊娠。

治疗单纯性促性腺激素分泌不足型卵巢功能减退症，一种前景光明且最有效的方法是使用卢利贝林。通常，该药物50-100微克，肌肉注射或静脉注射，也可经鼻给药。卢利贝林需在排卵前10-14天服用，排卵时间取决于TFD、超声检查和激素水平。

預測

预后良好。工作能力未受损。患者需进行药房登记，以避免下丘脑-垂体系统肿瘤的发生，并在激素治疗背景下及时发现生殖系统增生。如果怀孕，则将其纳入生育风险人群。

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