病毒性卵巢肿瘤

男性化肿瘤（拉丁语 virilis - 男性）是指分泌男性性激素（雄激素，T、A、脱氢表雄酮）的激素活性肿瘤。男性化卵巢肿瘤是一种罕见的病理类型。NS Torgushina 在过去 25 年中发现，在 2,309 例卵巢肿瘤中，0.09% 的病例为雄母细胞瘤。

流行病學

男性化卵巢肿瘤可发生在任何年龄组，但 20 岁患者发病率最高。

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原因 男性化卵巢肿瘤

激素活性或男性化卵巢肿瘤（VOT）以及一般肿瘤的病因和发病机制尚不清楚。一般认为，它们都是由卵巢内男性生殖腺部分的残留物形成的。根据现代观念，男性化卵巢肿瘤的发病机制也与下丘脑-垂体系统的状态有关。根据AD Dobracheva的数据，患有此类肿瘤的患者促性腺激素水平可能不同：低、高和正常，其分泌没有特征性特征。同时，已发现患者在LH与受体相互作用的水平上存在促性腺激素调节障碍，并且HG不是维持肿瘤雄激素分泌所必需的。

遗传疾病的作用尚未确定。

病理解剖。男性化卵巢肿瘤是性索间质肿瘤，兼具激素分泌和激素依赖性，成因复杂。根据世界卫生组织（WHO）1977年的分类，它们属于脂质细胞或类脂质细胞组。不同分化程度的颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤和雄母细胞瘤可导致女性出现男性化综合征。

颗粒细胞瘤多发于40岁以上的女性，通常为单侧发生，且常为恶性。宏观上，它们是实性、囊实性或囊性切面上直径可达10厘米的包膜淋巴结。这些特征决定了它们的质地。囊腔为单腔或多腔，充满透明和/或出血性内容物，内容物为浆液性或粘液性。显微镜下，肿瘤结构多样：解离型、滤泡状、小梁状、肺泡状、腺瘤状、肉瘤样等。肿瘤细胞较小。细胞核相对较大，致密，很少呈带沟的囊状，使其外观呈咖啡豆状。恶性变异型可发现巨大丑陋的细胞核，以及有时不典型的有丝分裂图。肿瘤细胞可以形成小的玫瑰花结状结构，中心有无结构的嗜碱性团块，即所谓的 Koll-Exner 小体。

它们的细胞质通常含有脂质内含物。男性化颗粒细胞瘤变体含有不同程度表达的鞘膜成分，由形成实体结构的典型鞘膜细胞或由小的成纤维细胞样细胞簇形成。两种类型的鞘膜细胞均表现出高活性的类固醇生成酶：3β-羟基类固醇脱氢酶、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶、NAD 和 NADP-四唑还原酶，以及大量脂质：胆固醇、胆固醇酯和磷脂。它们具有类固醇生成细胞固有的超微结构特征。在颗粒细胞成分的细胞中也检测到类固醇生成酶，但 3β-羟基类固醇脱氢酶除外，但其活性远低于鞘膜成分的细胞。

因此，男性化颗粒细胞肿瘤中雄激素的主要来源显然是其膜成分。

卵泡膜瘤是最常见的男性化卵巢肿瘤。恶性变异罕见，平均占4-5%。卵泡膜瘤通常单侧发生，无可见包膜。肿瘤直径为1至5厘米，罕见情况下可达20-25厘米。卵泡膜瘤质地致密，富有弹性，表面光滑或呈细小结节状，切面呈赭黄色，常有斑点。营养不良性病变，尤其是在大型肿瘤中，会导致出现壁光滑的腔隙，腔内内容物为浆液性或胶状物，有时混有血液。卵泡膜瘤所在卵巢皮质保留，但明显萎缩，尤其是间质组织。对侧卵巢发育不全，有时伴有“间质”局灶性增生和/或卵泡膜瘤病。

男性化卵泡膜瘤是黄体化卵泡膜瘤的一种，由类似于卵泡内膜细胞的上皮样细胞形成。肿瘤细胞呈域状、索状和巢状排列；胞质丰富，嗜酸性，颗粒细密，含有叶黄素和多种脂质。细胞核较大，核仁清晰可辨。肿瘤细胞具有高活性的酶，这些酶确保性类固醇的生物合成过程，这反映了其功能活性。类固醇生成酶的活性与细胞内脂质含量之间存在一定的相关性：脂质含量越高，尤其是酯化胆固醇含量越高，酶活性越低，反之亦然。少数卵泡膜瘤存在细胞核异形性；其中很少观察到有丝分裂活性增强。恶性卵泡膜瘤的特征是细胞核和细胞的多形性和异形性，存在不典型的有丝分裂图以及破坏性生长。复发和转移很少发生。

雄母细胞瘤（肾母细胞瘤、管状腺瘤、支持细胞和腺管细胞肿瘤、男性化瘤等）是罕见的卵巢肿瘤，会导致男性化综合征。它们可在任何年龄发生，但最常发生在20至30岁之间。这些肿瘤通常是单侧良性肿瘤，直径为1至10厘米或更大。在显微镜下，可以区分高分化、中分化和低分化。

前者有四种类型，其中两种由塞托利细胞构成：管状腺瘤（Pick腺瘤）和伴脂质沉积的雄母细胞瘤、塞托利细胞和间质细胞肿瘤以及间质细胞瘤。所有这些类型均可导致男性化综合征，但后三种类型最常见。管状腺瘤由塞托利细胞密集排列的单形管状或假管状结构构成。假管状结构，或所谓的实性小管，细长，类似于青春期前睾丸的曲细精管。在某些情况下，还会出现小梁状、弥漫状或筛状结构区域，常伴有典型的柯氏小体。

大部分肿瘤细胞富含胞质脂质。这就是脂质积聚的管状雄母细胞瘤，或所谓的脂质毛囊瘤。但电子显微镜检查已证明，在所有这些病例中，它们均由塞托利细胞形成。男性综合征最常发生在患有混合结构肿瘤（由塞托利细胞和间质细胞组成）的女性中。不同肿瘤中管状结构和间质细胞的比例以及腺体成分的分化程度各不相同。仅由间质细胞形成的肿瘤似乎源自卵巢门细胞或卵巢基质细胞的前体。在第一种情况下，它们以淋巴结的形式位于卵巢系膜；在第二种情况下，它们位于卵巢髓质中。

大多数肿瘤为良性，但文献中也报道过此类肿瘤转移并导致患者死亡的病例。肿瘤中睾酮的主要来源是间质细胞 (Leydig cell)，其次是塞托利细胞 (Sertoli cell)。

中型雄母细胞瘤与高分化雄母细胞瘤的区别在于其间叶样基质的发育旺盛。低分化雄母细胞瘤的特点是基质成分（类似肉瘤）多于上皮成分（由非典型塞托利细胞形成的假管状结构所代表）。在对侧卵巢中可观察到明显的基质增生。

卵巢脂质细胞肿瘤是一个统称，涵盖组织发生机制不明或存疑的肿瘤。这些肿瘤包括来自肾上腺皮质异位细胞的肿瘤、间质细胞（源自其卵巢类似物——门细胞）的肿瘤，以及黄体瘤、间质黄体瘤，或（如果女性怀孕）妊娠黄体瘤。所有这些肿瘤被归为一类，因为它们由形态学典型的类固醇分泌细胞组成，并含有大量脂色素以及与类固醇生成过程相关的脂质（胆固醇及其酯）。

然而，这些肿瘤缺乏鉴别所需的拓扑学和微观特征。脂质细胞肿瘤大多为良性。恶性变异可见于肾上腺皮质异位症肿瘤。脂质细胞肿瘤必须与肾上腺皮质的雄母细胞瘤、卵巢的雄母细胞瘤、其他男性化肿瘤以及伴有男性化综合征的卵巢间质瘤病相鉴别。切除的肿瘤的病理组织学检查，并考虑其定位，对于确诊具有决定性作用。

肾上腺异位组织肿瘤罕见，可发生于任何年龄。多为单侧发生，大小可较大，呈边界清晰的赭黄色结节状。肿瘤细胞呈富含血管的索状和柱状，胞质富含脂质（游离胆固醇和结合胆固醇）。组织学检查显示肿瘤呈泡沫状或“空洞”。皮质醇分泌是肿瘤源自异位肾上腺组织的有力证据。这类肿瘤通常为恶性肿瘤。

属于这一组的来自门细胞（Leydig）的肿瘤具有体积小、切片呈黄色、胞质脂质丰富、有时有 Reinke 晶体的特征。

间质黄体瘤是一种罕见的卵巢肿瘤，多见于绝经后女性。它们位于卵巢皮质厚层，由皮质间质组织的黄素化细胞构成。此类肿瘤通常为多发性，常为双侧，且常伴有卵巢间质瘤。

如果黄素化男性化卵巢肿瘤无法归类于上述类型，则应归类为非特异性脂质细胞肿瘤。男性化肿瘤的卵巢呈萎缩性改变，部分卵泡器缺失，并有压迫现象。另一侧卵巢营养不良或镜下无变化。镜下可观察到间质瘤样病变的特征性病理改变。

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症狀 男性化卵巢肿瘤

男性化卵巢肿瘤的症状取决于肿瘤分泌的雄激素水平和生物活性，而与肿瘤的形态结构无关。已知相同的组织学类型的肿瘤既可以分泌雄激素，也可以分泌雌激素，并导致相应的临床表现。

男性化卵巢肿瘤的首发症状之一是月经突然中断（闭经），较少见的是，在月经前会短暂出现不规则的月经量少（经量过少）。如果肿瘤同时分泌雄激素，还可能出现子宫出血（非周期性子宫出血），通常表现为点滴状血性分泌物。

进行性多毛症与月经失调同时出现，随后出现所谓的雄激素性脱发，即男性型秃发。声音会迅速变得粗哑。女性化症状明显，即女性第二性征消失。乳腺萎缩松弛，臀部脂肪堆积消失，体型趋近男性。妇科检查时，阴蒂肥大和男性化会引人注目。粘膜萎缩，呈紫绀色。子宫缩小，有时可触及增大的卵巢。

阴道细胞学检查显示CI降至0，以副基底层和基底上皮细胞为主。“瞳孔”症状阴性。

所有列出的症状都表现得非常明显，出现得非常突然（患者可以准确地指出自己从哪个月份开始发病），并且进展迅速。在雄激素-雌激素混合分泌的情况下，上述症状可能不那么明显。

在男性化卵巢肿瘤中，雌激素排泄可能降低、正常或升高。根据我们的数据，尿液中17-KS排泄水平个体差异很大，从22.53到206.63 μmol/s，平均值为（53.73±3.81）μmol/s（n=38），这显著降低了该指标的诊断价值。测定17-KS组分时，雄酮显著升高（n=7为（9.36±1.04）μmol/s），11-氧化型17-KS显著升高（n=6为（7.62±0.93）μmol/s）。17-OCS排泄与正常值无差异（n=37为（12.9±1.15）μmol/s）。

卵巢雄激素功能的更可靠指标是血浆中的睾酮水平。所有卵巢功能不全（OVF）患者的睾酮水平均显著高于正常值（15.58±0.92 nmol/l），而正常值为（1.47±0.41）nmol/l。睾酮的生长程度决定了男性化综合征的整体严重程度。睾酮水平与肿瘤大小之间无相关性。

男性化卵巢肿瘤中促黄体生成素（LH）和促卵泡激素（FSH）的含量通常不受影响。根据我们的数据，8例患者的平均LH水平为（11.53±2.5）U/l；7例患者的FSH水平为（8.1±2.7）U/l。4例患者的催乳素水平正常，为（588±177）mU/l，其余患者的催乳素水平显著升高，为（3249±1011）mU/l。这些患者均未出现溢乳现象。

所有18岁以下患者的手部X光片骨龄均与性成熟相符——生长区闭合，这可能是雄激素的合成代谢作用所致。男性化卵巢肿瘤患者未发现蛋白质、碳水化合物和矿物质代谢紊乱。约四分之一的患者肥胖。

在该病程特征中，需要注意的是所有症状的快速进展。不排除妊娠期间发生男性化卵巢肿瘤的可能性。部分患者有下丘脑-垂体疾病的体征，例如II度（15%）和III度（10%）肥胖、大腿粉红色条纹（5%）、颅骨X光片显示颅内异位症（32%）、血压升高、神经系统微症状（10%）、脑电图特征性改变（3%）。这些症状有时会使诊断变得非常复杂。

令人感兴趣的是有关男性化卵巢肿瘤中肾上腺状态的数据。

診斷 男性化卵巢肿瘤

男性化卵巢肿瘤的诊断和鉴别诊断。男性化卵巢肿瘤的临床表现明显，很容易被怀疑，但高雄激素血症的来源通常很难确定。诊断基于以下临床表现：血浆睾酮水平显著升高；如果肿瘤足够大，易于触诊，诊断并不困难。然而，男性化卵巢肿瘤很少很大，通常直径为1-2厘米，即使通过气腹造影或腹腔镜检查也无法发现肿瘤。

此外，双侧男性化卵巢肿瘤也可能存在，这也使诊断更加复杂。同时，腹腔镜和超声技术的引入显著提高了诊断能力。然而，由于肿瘤体积非常小且肾上腺存在病变，局部诊断也较为困难。在这种情况下，分别在卵巢和肾上腺静脉进行导管插入术并采集血液样本以检测雄激素水平的方法非常有价值。淋巴造影术和静脉造影术也可使用。

使用 DM 和 hCG 对男性化卵巢肿瘤进行功能测试是无益的，因为没有观察到血液中 T 水平的可靠下降或上升，但体内存在肿瘤可以由较高的初始 T 水平来表明。

在确诊男性化卵巢肿瘤时，不应忽视转移的可能性。患者必须接受X光检查。

男性化卵巢肿瘤应与雄激素瘤、葡雄激素瘤、卵巢间质瘤和青春期后肾上腺皮质功能障碍相鉴别。

雄激素瘤的临床表现与男性化卵巢肿瘤相同，唯一的区别在于雄激素过多症的来源。此外，这类肿瘤通常尿液中17-KS的排泄量增加，而葡聚糖雄激素瘤也会出现17-OCS的排泄量增加。使用糖尿病药物并不能降低其升高的水平。

局部诊断方法（后气腹、超声、计算机断层扫描）有助于识别肾上腺肿瘤，而检查卵巢的类似方法可以确定其发育不全。

青春期后肾上腺皮质功能减退症伴男性化症状和月经紊乱时，可检测到尿中17-KS排泄增加和血液中T水平升高，而糖尿病可很好地抑制这些指标。同时检测到双侧肾上腺皮质增生和卵巢发育不全，最终确定诊断。

严重的卵巢间质瘤病常出现男性化症状，包括脱发、阴蒂男性化和声音粗化，临床表现与卵巢功能障碍（OVS）非常相似。然而，卵巢间质瘤病通常伴有下丘脑-垂体功能障碍的症状，可能出现皮肤色素沉着区域和碳水化合物代谢紊乱。该病通常进展缓慢，且睾酮水平低于卵巢功能障碍。在糖尿病（DM）的影响下，睾酮水平显著下降，而使用人绒毛膜促性腺激素（hCG）刺激后，睾酮水平显著升高。卵巢增大是双侧的。

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治療 男性化卵巢肿瘤

男性化卵巢肿瘤的治疗仅限于手术。考虑到文献中关于卵巢切除后神经内分泌疾病的数据，即使只切除一个卵巢，且患者年龄较小，许多作者坚持采用温和的器官保留策略——切除肿瘤，最大限度地保留健康的卵巢组织，并对另一个卵巢进行强制性活检。

所有病例均需保留子宫。正如SS Selitskaya（1973）所强调的，保留健康的卵巢有助于预防内分泌失调，而内分泌失调是肿瘤发展和复发的根源。只有更年期患者才可以切除双侧卵巢并进行子宫体上阴道切断术。必须检查整个骨盆和大网膜以排除转移灶。RT Dtsamyan 推荐一种更积极的手术方法：切除或进行子宫体及附属物的上阴道切断术，但他指出，男性化卵巢肿瘤患者的治疗效果更多地取决于组织学类型，而非治疗方法的差异。

研究数据显示，所有育龄患者均出现月经功能恢复，女性化、多毛、脱发等体征消失，声音柔和等现象。部分患者术后不同时间妊娠，最终选择紧急分娩或人工流产。

在任何情况下，我们都没有发现疾病复发或晚期转移。

术后，睾酮水平会快速稳定地下降至正常值。我们认为，术后睾酮水平可以作为肿瘤复发的指标。术后化疗仅适用于存在远处转移的患者。患者应接受药房观察，并通过TFD（促排卵药物）强制监测卵巢功能。对于排卵障碍患者，我们会采用促排卵疗法，可以使用所有激素药物（例如SEGP、纯孕激素、克罗米芬等）。我们认为，恢复排卵是卵巢功能完全恢复的指标，也是预防复发的必要条件。

預測

如果没有转移，男性化卵巢肿瘤的预后是良好的。

工作能力未受损。

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