弓形虫病 - 症状

根据世界卫生组织1995年通过的《国际疾病和有关健康问题的统计分类》，弓形虫病的疾病分类如下：弓形虫眼病（B.58.0）、弓形虫肝炎（B.58L）、弓形虫脑膜脑炎（B.58.2）、肺弓形虫病（B.58.3）、损害其他器官的弓形虫病（B.58.3）：弓形虫心肌炎和弓形虫肌炎；未特指的弓形虫病（B.58.9）以及先天性弓形虫病。

弓形虫眼病可表现为脉络膜视网膜炎或肉芽肿性葡萄膜炎、白内障。它还可能合并中枢神经系统和心脏损害。眼部损害呈慢性，反复发作，色素变性灶、视网膜萎缩灶、视神经乳头萎缩逐渐发展，导致视力逐渐下降，最终失明。

弓形虫肝炎的主要症状是肝脏肿大，触诊时可能伴有疼痛。然而，通常不会出现严重的肝功能障碍。脾脏肿大也常有报道。弓形虫肝炎在慢性感染过程中会发展。

弓形虫性脑膜脑炎具有弓形虫病的非特异性症状：全身中毒、高烧、剧烈头痛、意识障碍、抽搐。脑脊液检查对诊断至关重要，因为脑脊液中可检测到弓形虫。

肺弓形虫病通常在疾病急性期发生，感染呈全身性。肺炎多为双侧间质性肺炎，病程迁延。急性期消退后，肺部仍残留散在的小钙化灶。

当疾病的主要症状是心脏损害时，即可诊断为弓形虫性心肌炎。然而，需要强调的是，其临床表现与其他病因引起的心肌炎并无显著差异。

弓形虫性肌炎的特征是肌肉疼痛。X光检查可发现肌肉内有钙化。

根据感染性质，弓形虫病可分为急性、慢性和潜伏期。急性弓形虫病在前驱期（最多2周）后，会出现虚弱、疲劳加剧和肌肉疼痛等症状，最典型的症状是淋巴结肿大（颈部、枕部、颌下和腋窝区域），也可能出现体温升高。还可能出现钙化、肝脾肿大、心肌炎和肺炎，以及严重的中枢神经系统损伤（脑炎、脑膜脑炎）。潜伏期为3至14天。急性弓形虫病的治疗最为有效。

慢性弓形虫病通常没有任何症状，但患者也可能出现虚弱、快速疲劳、有时头痛和低热体温等症状。如果中枢神经系统受到影响，则可能出现脑炎、脑膜炎和蛛网膜炎；如果视觉器官受到影响，则可能出现脉络膜视网膜炎、葡萄膜炎、虹膜睫状体炎和视神经萎缩。此外，还可能出现肌肉骨骼系统损害、心肌炎、肝炎和子宫内膜炎。

慢性获得性弓形虫病的特点是病程较长，且周期性加重。除神经性弓形虫病外，弓形虫病并非重症。建议在慢性弓形虫病加重期间进行治疗。

在潜伏期，感染隐蔽进行，没有临床症状。

弓形虫病的潜伏期可持续数周至数月。根据感染机制，弓形虫病可分为获得性弓形虫病和先天性弓形虫病。

弓形虫病分为后天性弓形虫病和先天性弓形虫病。

获得性弓形虫病

获得性弓形虫病无症状（占弓形虫感染病例的99%）。这些感染者通常身体健康，抗弓形虫抗体水平较低，无需医疗监督或治疗。免疫反应正常的人群中，弓形虫病大多呈潜伏期。显性弓形虫病可分为急性（占感染者的0.01%）和慢性（占感染者的1-5%）两种类型，且易复发和加重。

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急性获得性弓形虫病

免疫反应正常的人群通常不会出现临床症状。感染的迹象是血液中存在特异性的IgM抗体，其水平随时间推移而升高，最终转变为IgG。急性获得性弓形虫病的潜伏期可持续数天至数周，发展为显性形式。弓形虫病的症状包括：发热、中毒症状、淋巴结肿大、淋巴细胞增多；皮疹和腹泻。骨骼肌损伤表现为肌痛。常出现关节痛。患者可出现肝脾综合征和中枢神经系统损伤的体征。患者可能出现卡他性症状、肺炎和心肌炎。

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慢性获得性弓形虫病

慢性获得性弓形虫病可能由急性发病发展而来，也可能由急性发病发展而来。在显性病例中，慢性弓形虫病的症状多种多样。其发病缓慢，伴有轻微的全身症状：头痛、全身乏力、疲劳加剧、记忆力减退、神经官能症样改变、睡眠障碍、长期低热。大多数患者伴有淋巴结肿大、肌炎和关节痛。如果出现心肌损伤，患者会出现以下弓形虫病症状：呼吸急促、心悸、心脏疼痛。心电图数据显示可能存在心肌炎或心肌营养不良。患者可能出现间质性肺炎、慢性胃炎、小肠结肠炎、胆道病变和女性生殖系统病变（月经不调、输卵管卵巢炎、子宫内膜炎、不孕症）。

获得性慢性弓形虫病的一大特点是神经系统受损：脑及其膜、下丘脑、周围神经。可出现脑膜脑炎、脑炎、脑蛛网膜炎、间脑和精神障碍、惊厥综合征。

当眼睛受到影响时，所有膜都可能出现病理变化，视神经和眼球外部肌肉的损伤。有时，在脉络膜视网膜炎和其他病变的同时，还会出现角膜巩膜炎或角葡萄膜炎。

对于免疫缺陷患者（例如艾滋病、恶性淋巴瘤、使用免疫抑制剂引起的疾病），潜伏性弓形虫病或新发感染与其他机会性感染一样，会发展为全身性疾病，损害脑、心肌、肺和其他组织器官。当HIV感染者血液中CD4+淋巴细胞含量低于每升血液0.1x10 ^9个细胞时，潜伏性弓形虫病就会被激活。在这种情况下，25-50%的特异性抗体阳性患者会出现播散性感染。最常见的是中枢神经系统受到影响——严重的坏死性脑炎。在不同国家，3-40%的艾滋病患者被确诊为脑弓形虫病。临床表现以局灶性脑炎症状为主，提示大脑半球、小脑或脑干受损（偏瘫、失语、定向障碍、偏盲、抽搐等），并常合并脑病。艾滋病患者中，1.5-2% 的病例可检测到脑外弓形虫病的感染，最常见的形式是眼部损伤（50%），表现为无炎症反应的局灶性坏死性脉络膜视网膜炎，但其他器官也可能受累（心脏、淋巴结、骨髓、肝脏、胰腺、泌尿生殖系统等）。2% 的病例会出现肺部损伤。

在感染艾滋病毒的儿童中，疾病以潜伏形式发生。在临床表现中，最常见的是脑损伤、眼损伤、肺损伤、心肌损伤、淋巴结损伤以及消化器官损伤。

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先天性弓形虫病

仅当女性在怀孕期间感染时才会发生。在感染艾滋病毒的女性中，怀孕前潜伏的感染可能会被重新激活。25%-30%的先天性弓形虫病病例会出现典型的弓形虫病症状，其他病例则为潜伏性感染。根据母亲在怀孕期间感染的时间，儿童的先天性弓形虫病可能表现为多种形式。

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急性先天性弓形虫病

急性弓形虫病通常在妊娠晚期感染。它是一种严重的全身性疾病，症状包括严重中毒、发热、皮疹、鼻咽黏膜溃疡、黄疸、水肿、肝脾肿大。之后会发展为弓形虫脑炎，并可能对眼睛和其他器官造成损害。如果胎儿在宫内感染急性弓形虫病，出生时可能出现慢性先天性弓形虫病的症状：脑炎的后果包括脑积水、智力低下、抽搐，以及眼部损伤（严重者甚至小眼畸形和无眼畸形）。逐渐地，该病会发展为继发性慢性弓形虫病，并伴有后遗症。

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慢性先天性弓形虫病

在慢性先天性弓形虫病（儿童和青少年的残留现象）中，可检测到对中枢神经系统和视觉器官的残留影响：智力和身体发育迟缓，脑积水，小头畸形，轻瘫和瘫痪，癫痫样发作，小眼球，小角膜，脉络膜视网膜炎，视神经萎缩，白内障，斜视，眼球震颤。

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弓形虫病与怀孕

弓形虫病问题的重要性决定了女性在妊娠早期器官形成期原发感染会导致严重后果（胎儿死亡、畸形等）。因此，所有计划怀孕的女性和孕妇（最好在妊娠早期）都应检测血清中是否存在弓形虫抗体。如果出现淋巴结肿大、疲劳、单核细胞增多症等症状，也需要进行此项检测。来自弓形虫病高发地区、孕期食用未煮熟肉类或接触过受感染猫的孕妇也应接受检测。

通过血清学方法对孕妇既往弓形虫病或急性弓形虫感染进行实验室诊断。血清阳转的监测通常通过两次检测来确定弓形虫IgG或IgM抗原，两次检测间隔为两至三周。建议孕期血清学监测间隔为1至3个月。

如果孕妇体内检测到针对弓形虫抗原的M类免疫球蛋白，则应怀疑为急性感染。在这种情况下，重要的诊断要点是是否存在弓形虫病的临床症状（因为感染可能发生在怀孕前几个月），以及获取血清学动态分析的结果。如果M类抗体的检测结果为阴性，且两份配对血清的IgG抗体呈阳性，但滴度无变化，则可排除近期感染。如果首份血清中针对弓形虫抗原的IgG和IgM抗体检测结果呈阳性，则应在2-3周后再次进行检测，并根据抗体水平的变化（滴度的升高或降低）来判断获得性感染的性质。只有在严重免疫抑制的情况下（例如，感染HIV的女性），再次怀孕时才有可能激活弓形虫病。

儿童弓形虫病

宫内弓形虫病是由母亲原发性感染（有临床症状或无症状）引起的。宫内弓形虫病的症状通常在妊娠中期发生，通常在出生后几个月内出现，且多为神经系统症状。在儿童发育的后期，可能会出现并发症或复发（例如脉络膜视网膜炎、早产儿视网膜病变或亚临床症状）。

如果出现宫内生长迟缓、脑积水、小头畸形、肝脾肿大、血小板减少、肝炎和出现瘀点，则应怀疑新生儿感染弓形虫病。

此外，出生时眼科检查、脑脊液分析和脑部CT扫描的阳性结果可作为感染的证据。

新生儿弓形虫病的血清学确诊是通过检测特异性M类免疫球蛋白的阳性结果来确诊的，而母亲的感染也可通过检测弓形虫抗原的IgM来确诊。研究表明，M类抗体不会穿过胎盘。脐带血清常用于检测特异性IgM。然而，需要注意的是，由于母体血液的污染，检测结果可能出现假阳性。所有脐带血检测的阳性结果都应通过对新生儿静脉血样进行类似的分析来验证。

因此，当在新生儿血清中检测到特异性IgM时，即可在实验室诊断宫内弓形虫病。然而，该检测的敏感性约为80%。

在测定新生儿弓形虫抗原IgG抗体时，应注意这些抗体是由母亲被动遗传的，并持续存在至婴儿6-8个月大。如果血清学检测结果呈阳性，表明在此之后存在特异性抗体，则可能存在宫内感染；但如果母亲体内没有抗体，则表明婴儿感染了后天性弓形虫病。

需要注意的是，在宫内弓形虫病的诊断中，任何血清学检测均不具有绝对的灵敏度。因此，需要采取综合诊断方法，除了评估临床症状和血清学检查外，还需检测临床样本（胎盘碎片、脐带、血液、脑脊液等）中的寄生虫。

新生儿晚期及较大儿童若出现以下一种或多种症状，则可能怀疑感染弓形虫病：发育迟缓、视力或听力丧失。此外，在对视觉、听觉器官进行深入检查以及进行脑部计算机断层扫描时发现病理变化，也是诊断证据。血清学检测呈阳性则可确诊感染，感染可能是先天性的，也可能是后天性的。该年龄段的儿童应与其他专科医生（眼科医生、神经科医生等）联合监测。

儿童严重弓形虫病的评估包括：

• 分析妇女的妊娠史、病史（淋巴结肿大、疲劳、单核细胞增多症样病症）；
• 胎儿的超声波检查结果（如果有）；
• 羊水、前房、脑脊液等的PCR结果（如果可以进行此类研究）；
• 体格检查；
• 深入检查视觉器官；
• 一般血液检查；
• 肝功能指标测定；
• 脑脊液检查；
• 对大脑进行计算机断层扫描（有或无对比）；
• 血清肌酐分析和肾功能测试；
• 随着时间的推移对母亲和孩子进行血清学检查并测定抗体滴度。