低钠血症

低钠血症是一种以血清钠浓度降至135毫摩尔/升以下为特征的疾病。正常情况下，钠摄入量减少不会导致低钠血症，因为水分排出量也会同时减少。

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原因 低钠血症

在病理学中，低钠血症的原因与以下情况有关：

• 伴随肾脏和肾外钠丢失，前提是电解质丢失超过身体的总摄入量；
• 伴有血液稀释（由于多饮症时摄入过量的水或抗利尿激素（ADH）生成不均衡综合征中抗利尿激素（ADH）生成增加所致）；
• 随着细胞内外钠离子的重新分布，缺氧、长期使用洋地黄和过量饮酒都可能导致这种情况发生。

病理性钠丢失分为肾外丢失和肾丢失。

肾外钠丢失的主要来源包括：胃肠道（呕吐、腹泻、瘘管、胰腺炎、腹膜炎）、皮肤（热效应引起的汗液丢失、囊性纤维化、烧伤引起的皮肤损伤、炎症）、大量出血、腹腔穿刺、肢体大面积创伤引起的血液滞留、外周血管扩张。尿液中钠的丢失既可能发生在肾脏功能未改变（使用渗透性利尿剂、盐皮质激素缺乏）的情况下，也可能发生于肾脏病变的情况下。

导致钠丢失的主要肾脏疾病包括慢性肾衰竭、非少尿性急性肾衰竭、少尿性急性肾衰竭后恢复期、失盐性肾病：阻塞性肾病的消除、肾钙质沉着症、间质性肾炎、肾髓质囊性疾病（肾痨、海绵状髓质病）、巴特综合征。所有这些疾病的特征都是肾小管上皮即使在激素最大程度刺激其重吸收的情况下也无法正常地重吸收钠。

由于全身水含量与 ECF 量密切相关，因此必须结合液体状态考虑低钠血症：低血容量、正常血容量和高血容量。

低钠血症的主要原因

低血容量性低钠血症（OVO和Na降低，但钠水平相对降低更多）

肾外损失

• 胃肠道：呕吐、腹泻。
• 间隙滞留：胰腺炎、腹膜炎、小肠梗阻、横纹肌溶解症、烧伤。

肾脏损失

• 服用利尿剂。
• 盐皮质激素缺乏。
• 渗透性利尿（葡萄糖、尿素、甘露醇）。
• 盐耗性肾病。

低钠血症，血容量正常（OVO 升高，Na 水平接近正常）

• 服用利尿剂。
• 糖皮质激素缺乏。
• 甲状腺功能减退。
• 原发性多饮症。

增加 ADH 释放的情况（术后阿片类药物、疼痛、情绪压力）。

抗利尿激素（ADH）分泌不当综合征。

低钠血症伴高血容量（体内总钠含量降低，TBO 相对增加较多）。

非肾脏疾病。

• 肝硬化。
• 心脏衰竭。
• 肾脏疾病。
• 急性肾衰竭。
• 慢性肾衰竭。
• 肾病综合征

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症狀 低钠血症

低钠血症的症状包括神经系统症状（从恶心、头痛、意识丧失到昏迷甚至死亡）。症状的严重程度取决于低钠血症的程度及其加重的速度。细胞内钠含量的快速下降会因水进入细胞而变得更加复杂，从而导致脑水肿。血清钠浓度低于110-115毫摩尔/升会危及患者生命，需要紧急治疗。

主要症状是中枢神经系统功能障碍。然而，当低钠血症伴有体内总钠含量紊乱时，可能会出现容量不足的征象。症状的严重程度取决于低钠血症的程度、发展速度、病因、年龄和患者的一般状况。一般而言，患有慢性疾病的老年患者比年轻且健康的患者更容易出现症状。低钠血症发展迅速时，症状会更加严重。症状通常在有效血浆渗透压低于 240 mOsm/kg 时开始出现。

症状可能不明显，主要包括精神状态改变，包括人格障碍、嗜睡和意识障碍。当血浆钠浓度低于115 mEq/L时，可能出现木僵、神经肌肉兴奋过度、癫痫发作、昏迷甚至死亡。绝经前女性急性低钠血症可导致严重脑水肿，这可能是因为雌激素和孕激素抑制Na/K ATP酶，从而减少脑细胞溶质的清除。可能的后遗症包括下丘脑和垂体后叶梗死，偶尔还会出现脑干疝。

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形式

低钠血症发展的主要机制 - 钠的流失或水排泄受损 - 决定了低钠血症的血流动力学变体：低血容量性、高血容量性或等血容量性。

低血容量性低钠血症

低血容量性低钠血症发生在患者因肾脏、胃肠道或出血或血容量重新分布（胰腺炎、烧伤、损伤）导致钠和水丢失时。临床表现与低血容量相符（低血压、心动过速、站立位时血压升高；皮肤弹性降低、口渴、静脉压低）。在这种情况下，低钠血症是由于补充过多液体而发生的。

尽管钠的丢失量较大，但总钠量 (TBO) 和体内总钠量仍然不足；钠缺乏会导致低血容量。当持续呕吐、严重腹泻或腔隙性液体滞留等液体丢失（包括盐）时，用白开水或静脉低渗溶液补充，就会发生低钠血症。大量细胞外液丢失可能导致抗利尿激素 (ADH) 释放，从而引起肾脏水潴留，这可能会维持或加重低钠血症。对于肾外原因引起的低血容量，由于肾脏对液体丢失的正常反应是钠潴留，因此尿钠浓度通常低于 10 mEq/L。

肾性体液丢失导致低血容量性低钠血症，可见于盐皮质激素缺乏症、利尿剂治疗、渗透性利尿和盐耗性肾病。盐耗性肾病涵盖多种以肾小管功能障碍为主要特征的肾脏疾病，包括间质性肾炎、幼年型肾眼病（范康尼病）、部分性尿路梗阻，有时还包括多囊肾病。低血容量性低钠血症的肾性病因通常可通过询问病史与肾外病因相区分。持续肾性体液丢失的患者也可通过尿钠浓度高（> 20 mEq/L）与肾外体液丢失患者相区分。代谢性碱中毒（严重呕吐）的情况除外，此时大量HCO3随尿液排出，需要排出Na来维持中性。在代谢性碱中毒中，尿液中的 CI 浓度使我们能够区分肾脏和肾外液体排泄的原因。

利尿剂也可能引起低血容量性低钠血症。噻嗪类利尿剂对肾脏排泄能力的影响最为显著，同时会增加钠的排泄。细胞外液量减少后，抗利尿激素（ADH）释放，导致水潴留，加重低钠血症。伴随的低钾血症会导致钠进入细胞，刺激抗利尿激素（ADH）释放，从而再次加重低钠血症。噻嗪类利尿剂的这种作用在停药后可持续长达2周；然而，低钠血症通常会随着钾和液体的补偿以及限制饮水量直至药物作用终止而消失。噻嗪类利尿剂引起的低钠血症更容易发生在老年患者中，尤其是在肾脏排水功能受损的情况下。罕见的是，这些患者在开始服用噻嗪类利尿剂几周内，可能会因排钠过多和肾脏稀释功能受损而出现严重且危及生命的低钠血症。袢利尿剂引起低钠血症的可能性较小。

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高容量性低钠血症

高容量性低钠血症的特征是体内总钠（以及细胞外液量）和总胆管重量（TBW）增加，且TBW增加幅度相对较大。多种引起水肿的疾病，包括心力衰竭和肝硬化，都会导致高容量性低钠血症。肾病综合征患者很少出现低钠血症，但由于脂质升高对钠测量的影响，可能会出现假性低钠血症。在所有这些情况下，容量不足都会导致抗利尿激素（ADH）和血管紧张素Ⅱ的释放。低钠血症是由于抗利尿激素（ADH）对肾脏的抗利尿作用以及血管紧张素Ⅱ直接损害肾脏排泄水分所致。干细胞因子（SCF）减少和血管紧张素Ⅱ引起的口渴刺激也会加剧低钠血症的发生。尿钠排泄量通常低于10 mEq/L，尿液渗透压高于血浆渗透压。

高容量性低钠血症的主要症状是水肿。此类患者肾血流量减少，干细胞因子减少，近端钠重吸收增加，溶质游离水排泄急剧减少。此类水电解质紊乱常见于充血性心力衰竭和严重肝损伤。它被认为是预后不良的征兆。低钠血症在肾病综合征中很少见。

等容量性低钠血症

在等容性低钠血症中，体内总钠含量和 ECF 量在正常范围内，但 TBW 量增加。原发性多饮症仅当水摄入量超过肾脏的排泄能力时才会导致低钠血症。由于肾脏通常每天可以排出高达 25 升的尿液，因此多饮引起的低钠血症发生在大量水摄入量或肾脏排泄能力受损的情况下。这种情况主要见于精神病患者或伴有肾衰竭的较中度多饮症患者。在存在 Addison 病、粘液性水肿、ADH 非渗透性分泌（例如，应激；术后状态；服用氯磺丙脲或甲苯磺丁脲、阿片类药物、巴比妥类药物、长春新碱、氯贝丁酯、卡马西平等药物）的情况下，过量液体摄入而没有钠潴留也会导致低钠血症。术后低钠血症是由抗利尿激素（ADH）非渗透性释放和过量使用低渗性溶液共同引起的。一些药物（例如环磷酰胺、非甾体抗炎药、氯磺丙脲）会增强内源性抗利尿激素（ADH）的肾脏效应，而另一些药物（例如催产素）则对肾脏具有直接的抗利尿激素样作用。在所有这些情况下，都会观察到水排泄不足。

抗利尿激素分泌不当综合征 (SIADH) 的特征是抗利尿激素 (ADH) 分泌过量。其特征是在血浆低渗性（低钠血症）的背景下排出足够浓缩的尿液，且无体液量减少或增加、情绪应激、疼痛、服用利尿剂或其他刺激抗利尿激素分泌的药物，且心脏、肝脏、肾上腺和甲状腺功能正常。SIADH 与多种疾病相关。

等容性低钠血症是指体内水分保留3-5升，其中2/3分布于细胞内，因此不会发生水肿。这种症状常见于抗利尿激素（ADH）分泌异常综合征，以及慢性和急性肾衰竭。

艾滋病中的低钠血症

超过50%的艾滋病住院患者出现低钠血症。可能的致病因素包括使用低渗性溶液、肾功能障碍、血管内容量减少导致抗利尿激素（ADH）释放以及使用影响肾脏排泄液体功能的药物。此外，由于巨细胞病毒感染、分枝杆菌感染对肾上腺的损害，以及酮康唑导致的糖皮质激素和盐皮质激素合成障碍，导致肾上腺功能不全的情况在艾滋病患者中日益增多。伴随肺部或中枢神经系统感染也可能引发抗利尿激素分泌性尿失禁（SIADH）。

診斷 低钠血症

低钠血症可通过测量血清电解质来诊断。然而，如果严重的高血糖导致渗透压升高，钠浓度可能会出现人为的低水平。水会从细胞移入细胞外液 (ECF)。血浆葡萄糖每高于正常值 100 mg/dL (5.55 mmol/L)，血清钠浓度就会下降 1.6 mEq/L。这种情况被称为残留性低钠血症，因为总血容量 (TBO) 和钠浓度没有变化。高脂血症或高蛋白血症患者可能会出现血浆渗透压正常的假性低钠血症，因为脂质和蛋白质占据了用于分析的血浆体积。使用离子选择性电极测量血浆电解质的新方法已经克服了这个问题。

低钠血症的病因诊断应全面。有时病史可提示特定病因（例如，呕吐或腹泻导致大量液体丢失、肾脏疾病、过量液体摄入、使用刺激抗利尿激素（ADH）释放或增强其作用的药物）。

患者的容量状态，尤其是明显的容量变化，也提示某些病因。低血容量患者通常有明显的液体丢失来源（随后用低渗溶液补充）或易于识别的疾病（例如，心力衰竭、肝病或肾病）。对于容量正常的患者，需要进行更多的实验室检查以确定病因。

病情的严重程度决定了治疗的紧迫性。中枢神经系统疾病的突然出现提示低钠血症的急性发作。

实验室检查应包括测定血液和尿液的渗透压和电解质。对于血容量正常的患者，还应评估甲状腺和肾上腺功能。血容量正常的患者，低渗透压会导致排出大量稀释尿液（例如，渗透压<100 mOsm/kg，比重<1.003）。血清钠和渗透压降低，以及尿液渗透压异常升高（120-150 mmol/L）而血清渗透压低，提示容量扩张或容量不足，或抗利尿激素分泌不当综合征（SIADH）。容量不足和容量扩张需要临床鉴别。如果无法确诊这些情况，则应怀疑为SIADH。SIADH 患者通常血容量正常或轻度高血容量。血尿素氮和肌酐水平通常在正常范围内，血清尿酸水平通常降低。尿钠水平通常大于30 mmol/L，钠排泄分数大于1%。

对于容量不足但肾功能正常的患者，钠重吸收会导致尿钠水平低于20 mmol/L。低血容量患者尿钠水平高于20 mmol/L提示盐皮质激素缺乏或失盐性肾病。高钾血症提示肾上腺功能不全。

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治療 低钠血症

低钠血症的成功治疗取决于对电解质紊乱的血流动力学变体的初步评估。

如果发现低血容量性低钠血症，治疗应以恢复液体缺失为目标。应按计算的速率给予0.9%氯化钠溶液，直至低血容量症状消失。如果低血容量的原因是长期过量使用利尿剂，则除补充液体外，还应给予30至40 mmol/L的钾。

对于BCC正常的低钠血症，治疗方案取决于钠失衡的原因。对于导致钠流失的肾脏疾病，应增加钠的摄入量。使用大剂量利尿剂时，钠和钾的水平都会得到纠正。如果因使用大量低渗性液体而出现低钠血症，则需要限制饮水量并纠正钠含量。

对于伴有高水合物的低钠血症，应将水摄入量减少至每日500毫升，并服用袢利尿剂（而非噻嗪类利尿剂）来刺激其排泄；对于心力衰竭患者，应使用血管紧张素转换酶抑制剂 (ACE)，并可能需要进行腹膜透析和血液透析。对于伴有严重临床症状的低钠血症，应循序渐进且谨慎地进行治疗，因为快速补钠可能引发危险的神经系统疾病。治疗的第一阶段包括使用高渗（3-5%）氯化钠溶液将血清钠含量升高至125-130毫摩尔/升；在第二阶段，使用等渗溶液缓慢地纠正钠水平。

即使轻度低钠血症，快速纠正也存在神经系统并发症的风险。钠水平的纠正速度不应超过0.5 mEq/(lh)。最初24小时内，钠水平的增幅不应超过10 mEq/l。应同时治疗低钠血症的病因。

轻度低钠血症

对于轻度无症状性低钠血症（即血浆钠 > 120 mEq/L），应预防病情进展。对于利尿剂引起的低钠血症，清除利尿剂可能已足够；部分患者需要补充钠或钾。同样，如果轻度低钠血症是由水排泄功能受损的患者肠外液体摄入不足引起的，停用低渗性溶液可能已足够。

如果存在低血容量，且肾上腺功能未受损，则给予0.9%生理盐水通常可纠正低钠血症和低血容量。如果血浆钠水平低于120 mEq/L，由于血管内容量恢复，可能无法完全纠正；可能需要将无溶质水的摄入量限制在500-1000 ml/d。

对于因肾钠潴留（例如心力衰竭、肝硬化、肾病综合征）导致低钠血症的高血容量患者，限制液体摄入并结合治疗潜在病因通常有效。对于心力衰竭患者，可通过联合使用血管紧张素转换酶 (ACE) 抑制剂和袢利尿剂来纠正顽固性低钠血症。如果低钠血症对液体限制无反应，则可使用大剂量袢利尿剂，有时可与静脉注射 0.9% 生理盐水联合使用。必须补充尿液中流失的钾和其他电解质。如果低钠血症严重且对利尿剂无反应，则可能需要间歇性或持续性血液滤过以控制细胞外液量，同时静脉注射 0.9% 生理盐水来纠正低钠血症。

在血容量正常的情况下，治疗旨在纠正潜在病因（例如甲状腺功能减退、肾上腺功能不全、利尿剂）。如果存在抗利尿激素分泌性尿失禁综合征（SIADH），则需要严格限制液体摄入（例如，250-500 毫升/天）。此外，可将袢利尿剂与静脉注射 0.9% 生理盐水联合使用，就像高血容量性低钠血症一样。长期纠正取决于潜在病因的治疗效果。如果潜在病因无法治愈（例如，转移性肺癌），且无法对特定患者进行严格的液体限制，则可使用去甲金霉素（每 12 小时 300-600 毫克）；然而，去甲金霉素可能导致急性肾衰竭，停药后通常可逆。研究表明，选择性加压素受体拮抗剂可有效诱导利尿，且尿液中电解质流失不显著，未来可能用于治疗顽固性低钠血症。

严重低钠血症

对于无症状患者的严重低钠血症（血浆钠 < 109 mEq/L，有效渗透压 > 238 mOsm/kg），可通过严格限制液体摄入来纠正。对于存在神经系统症状（例如，意识模糊、嗜睡、癫痫发作、昏迷）的患者，治疗方案更具争议。低钠血症的纠正速度和程度仍存在争议。许多专家建议血浆钠水平升高不超过 1 mEq/(L·h)，但对于癫痫患者，建议在最初 2-3 小时内将钠水平升高至 2 mEq/(L·h)。一般而言，在最初 24 小时内，钠水平升高不应超过 10 mEq/L。更高强度的纠正会增加中枢神经系统纤维脱髓鞘的可能性。

可使用高渗溶液（3%），但必须频繁测量电解质水平（每4小时一次）。对于癫痫发作或昏迷患者，可在4-6小时内给予<100 ml/h的输液，输液量应足以使血清钠水平升高4-6 mEq/L。该输液量可按以下公式计算：

（期望钠变化量）/ OBO，其中 OBO = 0.6 体重（公斤）（男性）或 0.5 体重（公斤）（女性）。

例如，要将一个体重 70 公斤的男性的钠水平从 106 增加到 112，所需的钠摄入量计算如下：

(112 毫克当量/升 106 毫克当量/升) (0.6 升/公斤 70 公斤) = 252 毫克当量。

由于高渗盐水含513 mEq Na/L，因此大约需要0.5 L高渗盐水才能将钠浓度从106 mEq/L升至112 mEq/L。可能需要进行调整，并应在开始治疗后的最初2-3小时内监测血浆钠水平。癫痫发作、昏迷或精神状态改变的患者需要额外治疗，可能包括机械通气和苯二氮卓类药物（例如，根据需要每5-10分钟静脉注射1-2 mg劳拉西泮）。

渗透性脱髓鞘综合征

如果低钠血症纠正过快，可能会出现渗透性脱髓鞘综合征（以前称为脑桥中央髓鞘溶解症）。脱髓鞘可能累及脑桥和其他脑区。这种疾病在酗酒、营养不良或其他慢性疾病患者中更常见。患者可能在数天至数周内出现边缘麻痹、构音障碍和吞咽困难。该症状可能向背部蔓延，影响感觉通路，导致假昏迷（一种“游走性”综合征，患者由于全身运动麻痹只能转动眼球）。这种损伤通常是永久性的。如果钠补充过快（例如，> 14 mEq/L/8 小时）并出现神经系统症状，应停止使用高渗溶液，以防止血浆钠水平进一步升高。在这种情况下，使用低渗溶液诱发的低钠血症可能会减轻可能造成的永久性神经系统损伤。