腹膜炎 - 治疗

对于弥漫性腹膜炎，一旦确诊，应立即开始手术准备。需要紧急强制准备，应在1.5-2小时内完成。准备包括锁骨下静脉穿刺置管，以及在控制中心静脉压和利尿的前提下进行充分输血治疗。

恢复 BCC 的初始治疗是用胶体进行的（主要是羟乙基淀粉溶液 - plasmasteril、6% 和 10% HAES-steril，以及血浆和白蛋白溶液）；不建议使用晶体，因为为了增加 BCC，所需的晶体体积是胶体的 3 倍。

总体而言，腹膜炎患者术前应接受至少1200 ml液体输注，包括400 ml胶体液、400 ml新鲜冰冻血浆或白蛋白、400 ml复合生理盐水。术后麻醉及重症监护期间应继续输血治疗。

腹膜炎患者手术的技术特点。

1. 首选的方法是下中线剖腹手术，这种方法不仅可以为修复和手术干预提供足够的通道，而且还可以根据需要自由地继续切口。
2. 从腹腔抽吸病理性积液。
3. 通过急性粘连分离恢复腹腔和盆腔器官之间的正常解剖关系。
4. 即使存在明显的“妇科”（子宫、附件）病灶，也必须对腹部器官进行修复，包括阑尾、肠管、肝下和膈下间隙，以识别并排除继发性病变。如果腹腔内没有化脓性破坏性病灶，则应打开大网膜囊并修复胰腺，以排除破坏性胰腺炎。
5. 实施“妇科”阶段或量——切除子宫或附属物。主要原则是强制性彻底切除破坏性病灶。
6. 进行“肠道”阶段：
   • 急性分离小肠袢之间的粘连，仔细检查脓肿腔壁，即确定肠壁及其肠系膜破坏性改变的程度并予以消除（使用薇乔000号无损伤肠针，横向缝合浆膜-浆膜或浆膜-肌肉层，消除肠浆膜和肌肉层的小缺损）。为防止肠梗阻，改善疏散和修复条件，以及在小肠袢之间广泛粘连的情况下，应在手术结束时用探针经鼻插管小肠。
   • 在阑尾出现继发性化脓性浸润性改变时进行阑尾切除术。
7. 使用添加了二氧化氮溶液的生理溶液（5升）彻底消毒腹腔（每400毫升生理溶液加入10毫升10%溶液）。近年来，臭氧化溶液已广泛用于此目的：冲洗腹腔后，将3升冷却至10-12°C的臭氧化等渗溶液（臭氧浓度为6毫克/升）注入腹腔10-15分钟。消毒后，应完全清除（抽吸）所有消毒溶液。如果由于某种原因未使用或不计划进行长期硬膜外麻醉，建议将0.5%的奴佛卡因溶液（200毫升）注入小肠系膜。
8. 在整个炎症消退期间，应进行充分的腹腔引流，以确保从腹腔完全清除病理基质。对于腹膜炎，建议仅使用主动抽吸冲洗引流。腹膜炎患者的平均引流时间为 4 天。停止引流的标准是患者病情好转、肠道功能恢复以及腹腔炎症缓解。正确进行抽吸冲洗引流（放置引流管，仔细监测其功能），即在 4 天内从腹腔所有部分完全清除病理渗出物，可以使我们免于在术后进行程序性剖腹手术。通常使用以下插入引流管的方法：
   • 主引流管始终通过阴道插入（通过子宫切除后开放的阴道穹窿或通过保留子宫的后阴道切开术） - 建议使用两个直径为 11 毫米的引流管；
   • 除了经阴道、经腹部（通过在胃系膜和上腹部的反口）进行引流外，还需在破坏最严重的部位插入 2-3 个直径为 8 毫米的引流管（腹腔引流装置的最佳真空模式为 30-40 cm H2O）。
9. 为了可靠地预防术后腹壁膨出和疝气，建议用尼龙或caproag制成的单独缝线缝合腹前壁，缝合所有层，分为两个层次（腹膜 - 腱膜和皮下组织 - 皮肤）。
10. 为预防手术期间发生细菌性中毒性休克以及术后化脓性感染性并发症（伤口感染、感染性血栓性静脉炎、脓毒症），所有患者均在切皮时一次性给予针对主要病原体的抗生素，并在术后持续进行抗菌治疗。我们使用以下抗生素：

• 青霉素与β-内酰胺酶抑制剂的组合，例如替卡西林/克拉维酸（特美汀）3.1克；

或者

• 第三代头孢菌素，例如头孢噻肟（claforan）2g或头孢他啶（fortum）2g与硝基咪唑（klion、metrogyl）0.5g联合使用；

或者

• 美罗培南（meronem）1g剂量或泰能1g剂量。腹膜炎患者术后处理的特点。

1. 术后使用适当的止痛药。对于所有没有绝对禁忌症的患者，通常使用长期硬膜外麻醉。众所周知，硬膜外阻滞不仅是一种麻醉方法，也是一种治疗方法。硬膜外阻滞可以使患者在术后完全保持自主呼吸。由于伤口和腹腔无疼痛，患者可以主动翻身、早起、深呼吸、主动咳痰。而对于体质虚弱的患者，尤其是每隔3-4小时使用一次麻醉性镇痛药，可能会引起呼吸抑制，并引发坠积性肺炎或吸入性肺炎等并发症：
   • 尽量减少药物影响；
   • 减少外周血管痉挛；
   • 改善肾脏的血液流动，刺激利尿；
   • 显着改善胃肠道的运动疏散功能；
   • 具有抗心律失常作用；
   • 改善心理情绪状态；
   • 长期硬膜外麻醉选择性地影响血液循环，在大型手术后使用数天，可以预防骨盆和下肢血管血栓形成以及术后血栓栓塞并发症；
   • 在经济上有利，这在现代条件下很重要。

如果有禁忌症，则应在术后前三天使用麻醉性镇痛药缓解疼痛，并根据不同的时间间隔（4-6-8-12小时）给药。为了增强镇痛效果并减少对麻醉药的需求，应将麻醉性镇痛药与抗组胺药和镇静剂合用。需要注意的是，麻醉性镇痛药和非麻醉性镇痛药不宜合用。众所周知，由于作用机制相反，在使用安乃近及其衍生物的情况下，麻醉性镇痛药的镇痛效果会急剧降低。

2. 抗菌治疗在疾病预后中起着主导作用。如果已知病原体，则进行针对性治疗。然而，绝大多数情况下，广谱抗生素仅凭经验使用，作用于主要病原体（厌氧菌、革兰氏阴性肠道细菌和革兰氏阳性微生物）。治疗采用最大单次和每日剂量，疗程为7-8天。

在临床实践中，以下药物或其组合可成功用于治疗腹膜炎：

• 单一疗法采用β-内酰胺类抗生素与β-内酰胺酶抑制剂 - TIK/KK（timetin），单剂量3.1，每日剂量 - 12.4克;
• 第三代头孢菌素与硝基咪唑类药物联合使用，例如头孢噻肟（claforan）+甲硝唑或头孢他啶（Fortum）+甲硝唑（头孢噻肟单剂量2g，每日6g，疗程48g；头孢他啶单剂量2g，每日6g，疗程48g；甲硝唑单剂量0.5g，每日1.5g，疗程4.5g）；
• 林可胺类和氨基糖苷类的组合，例如林可霉素+庆大霉素（netromycin）或克林霉素+庆大霉素（netromycin）（林可霉素单剂量0.9g，每日 - 2.7g，疗程 - 18.9g；克林霉素单剂量0.9g，每日 - 2.7g，疗程 - 18.9g；庆大霉素每日剂量0.24g，疗程 - 1.68g；netromycin每日剂量0.4g，疗程 - 2g静脉内）；
• 美罗南单药治疗，例如：美罗南单剂量1g，每日3g，疗程21g；泰能单剂量1g，每日3g，疗程21g。

3. 输液治疗。

输液量因人而异，取决于中心静脉压和尿量。我们自身的研究数据表明，在肾功能正常的情况下，每日补液量应为每公斤体重35-40毫升。体温每升高1度，每日补液量应增加每公斤体重5毫升。因此，如果排尿量正常，且至少每小时50毫升，则每日补液总量平均为2.5-3升。

对于术后多器官功能障碍的纠正，输注量和输注介质的质量都很重要。

建议补充胶体（400-1000 ml/天），主要包括氧乙基淀粉-血浆甾醇溶液、6% 和 10% HAES-甾醇溶液，以及蛋白质制剂（新鲜冷冻血浆和白蛋白溶液），每公斤体重补充 1-1.5 g 天然蛋白质（病情严重时，蛋白质剂量可增至 150-200 g/dl）；剩余部分用晶体液补充。严重贫血（血红蛋白 80-70 g/l 及以下）患者可使用新鲜红细胞（储存时间不超过 2 天）。

在病情严重的情况下，可将输液量增加至4-6升（高血容量模式），并控制排尿（强制利尿）。强制利尿参照VK Gostishcheva等人（1992年）的方法：我们给予1000毫升晶体液、500毫升3%碳酸氢钠溶液和400毫升血红蛋白，然后给予40-60-80毫克速尿，最后给予1000-1500毫升蛋白质制剂（白蛋白、血浆、氨基酸溶液），并每小时监测一次利尿情况。

主要输注介质的数据列于本专论的表 9 中。

4. 刺激肠道。

如果效果不够，则需要使用其他动力增强剂（proserin、kalimin、ubretide）。

在肠轻瘫的治疗中，纠正低钾血症也起着重要作用。我们特别提醒您在处方钾制剂时应遵守以下规则：

• 钾制剂只能在控制血清中钾含量的情况下使用；
• 钾制剂不能未经稀释就使用，因为有发生心室颤动和心脏骤停的风险（稀释原则：在500毫升主溶液中加入不超过1.5-2克的钾，并在使用前立即加入）；
• 肾功能不全的患者应极其谨慎地使用钾制剂，因为该药物不会通过受损的肾脏排泄；
• 考虑其他含钾制剂（例如新鲜冷冻血浆、血液净化等）中的钾含量。

通常，我们在第一小时内注入0.8-1克钾，然后逐渐以0.4克/小时的剂量注入。根据我们的数据，腹膜炎患者的平均每日钾制剂剂量为6-8克。

5. 使用蛋白酶抑制剂，显著改变血液的蛋白水解活性，消除血液凝固障碍，并增强抗生素的作用。Gordox的每日剂量为30万至50万单位，Contrikal的每日剂量为80万至150万单位，Trasylol的每日剂量为12.5万至20万单位。
6. 所有患者均应接受肝素治疗，除非存在禁忌症。肝素的平均日剂量为1万单位（2.5万单位，皮下注射，4次以上），当患者病情、凝血图和聚集图参数改善时，逐渐减量并停药。更有效的方案是长期使用低分子肝素类似物——速避肝素，0.4毫升，每日一次；或克赛，20毫克（0.2毫升），每日一次。
7. 糖皮质激素治疗。目前，关于是否需要使用激素治疗的意见分歧很大。临床经验表明，每日给予泼尼松龙90-120毫克，逐渐减量，并在5-7天后停药，可显著改善术后恢复。
8. 为了恢复凝结、微循环正常化并加速修复过程，所有患者均需使用解凝剂（抗凝剂）。输液疗法中包括抗凝剂（Rheopolyglucin），也使用曲安替尔（曲安替尔）。曲安替尔以平均100-200毫克/天的剂量加入输液介质中，如有必要（无法使用直接抗凝剂），可将剂量增加至500毫克/天，并逐渐增加给药剂量。
9. 我们使用肝脏（Essentiale、Karsil、解痉药）和心脏（强心苷；改善心肌营养的药物）疾病疗法。使用Nootropil或Cerebrolysin来改善脑功能。
10. 对症治疗包括服用维生素、改善细胞和组织代谢过程以及调节氧化还原过程的药物。
11. 根据适应症采用体外排毒方法。

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