妇科 DIC

在妇科实践中，弥漫性血管内凝血综合征最常遇到的是各种原因引起的出血性休克、细菌性中毒性休克、刑事流产的并发症；冷冻妊娠、输入不相容血液等。

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原因 DIC

DIC 综合征发展的触发机制是由于任何原因的缺氧和代谢性酸中毒、创伤、各种毒素进入血液等引起的血液或组织凝血活酶的激活。活性凝血活酶的形成是止血的第一个也是最长的阶段，其中许多凝血因子参与其中，包括血浆（XII、XI、IX、VIII、X、IV、V）和血小板（3、I）。在活性凝血活酶和钙离子（因子 IV）的参与下，凝血酶原转化为凝血酶（II 期）。在钙离子存在下和血小板因子（4）的参与下，凝血酶将纤维蛋白原转化为纤维蛋白单体，反过来，纤维蛋白单体在血浆因子 XIII 和血小板因子（2）的影响下转化为不溶性纤维蛋白聚合物线（III 期）。

除了止血过程中促凝环节的改变外，血小板环节也会被激活，导致血小板粘附和聚集，并释放出一些生物活性物质：激肽、前列腺素、紫草胺、儿茶酚胺等。这些物质会改变血管通透性，引发血管痉挛，打开动静脉分流，减慢微循环系统的血流速度，促进血淤、淤血综合征的形成、血液沉积和血栓形成。这些过程会导致组织和器官的血液供应中断，包括肝脏、肾脏、肺脏以及部分脑组织等重要器官。

凝血系统激活后，为了恢复受损的区域组织灌注，保护性机制被激活：纤溶系统和网状内皮系统细胞。因此，在由于促凝物质消耗增加和纤溶增加而导致弥漫性血管内凝血的背景下，出血增多，形成血栓出血综合征。

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症狀 DIC

急性DIC综合征的症状是由不同严重程度的血栓性和出血性疾病引起的，表现为：

1. 皮肤、粘膜、注射部位、损伤、手术伤口和子宫出血；
2. 皮肤和粘膜某些区域坏死；
3. 中枢神经系统表现为欣快感、定向障碍和意识模糊；
4. 急性肾、肝、肺衰竭。

临床表现的严重程度取决于DIC综合征的分期。然而，DIC综合征的临床诊断较为困难，一方面，因为并非所有症状都为该病所特有；另一方面，导致DIC综合征的主要疾病和病症的症状也极其多样。因此，在急性DIC综合征的诊断中，止血系统的实验室检查结果至关重要。

急性DIC的特点是凝血时间延长（超过10分钟），血小板数量和纤维蛋白原水平减少，血浆复钙时间、凝血酶原和凝血酶时间增加，PDP和RKMP浓度升高。

为了确定DIC综合征的阶段，提供了以下快速诊断测试：血液凝固时间，自发性血凝块溶解，凝血酶测试，通过乙醇测试和免疫沉淀测定FDP，血小板计数，凝血酶时间，红细胞碎片测试。

第一阶段的特征是血液凝固时间和凝血酶时间增加，以及乙醇测试呈阳性。

DIC综合征Ⅱ期，血小板数中度减少（120～¹⁰⁹ /l），凝血酶时间延长至60s以上，可检测到PDP及受损红细胞。

III期：凝血时间、凝血酶原时间及凝血酶时间均延长，血小板计数降至100·10 ⁹ /l，已形成的血凝块迅速溶解。IV期：无血凝块形成，凝血酶原时间>60秒，血小板计数<60·10 ⁹ /l。

慢性DIC的特征是血小板数量正常或减少，纤维蛋白原数量正常甚至增多，凝血酶原时间正常或略微缩短，凝血时间缩短，网织红细胞数量增多。纤维蛋白降解产物（FDP）和可溶性纤维蛋白/纤维蛋白原单体复合物（SFMC）的出现对DIC综合征的诊断尤为重要。

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階段

DIC综合征的发生是分阶段的。MS Machabeln将DIC分为四个阶段：

1. 阶段 - 高凝状态，伴随大量活性凝血活酶的出现;
2. 阶段 - 消耗性凝血病，由于微血栓中含有促凝物质，导致促凝物质减少，同时激活纤维蛋白溶解。
3. 阶段 - 血液中所有促凝物质急剧下降，直至在明显的纤维蛋白溶解背景下出现无纤维蛋白原血症。此阶段的特征是特别严重的出血。如果患者没有死亡，则DIC血液综合征将进入下一阶段；
4. 恢复期 - 血液凝固系统状态逐渐恢复正常。然而，有时在此阶段，血栓形成以及器官和组织局部灌注障碍会导致急性肾衰竭、急性呼吸衰竭（ARF）和/或脑血管意外。

需要强调的是，在临床实践中，DIC综合征患者很少表现出这种典型的症状。根据病因、致病作用的持续时间以及女性既往健康状况，其中一个阶段可能会延长，而不会过渡到另一个阶段。在某些情况下，在轻度纤溶的背景下，高凝状态占主导地位；而在另一些情况下，纤溶是病理过程中的主要环节。

根据分类，可区分以下几种：

• 第一阶段-高凝状态；
• 第二阶段-低凝状态，但无全身纤维蛋白溶解激活；
• 第三阶段-低凝状态，伴有纤维蛋白溶解的广泛激活；
• 第四阶段——血液完全凝固。

高凝期：全身凝血功能检查结果显示凝血时间缩短，纤溶及抗凝活性降低。Ⅱ期：凝血功能提示凝血因子消耗：血小板数量、凝血酶原指数及Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅷ因子活性降低。游离肝素水平升高及纤维蛋白降解产物（FDP）出现提示局部纤溶激活。Ⅲ期：血小板数量减少，促凝物质浓度及活性降低，同时纤溶活性普遍增强，游离肝素水平升高。完全不凝期：血液极度低凝，纤溶及抗凝活性极高。

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診斷 DIC

弥漫性血管内凝血综合征（DIC）的诊断和治疗主要由凝血专科医生负责。然而，妇科医生是第一个接触这种复杂病症的人，因此在凝血专科医生介入治疗和复苏之前，他们必须具备必要的知识，以便开展正确的、符合病理学的治疗。

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治療 DIC

DIC 综合征的治疗应严格个体化，目的是：

1. 消除导致该问题的根本原因；
2. 血流动力学正常化；
3. 血液凝固正常化。

消除弥漫性血管内凝血 (DIC) 病因的方法取决于妇科病理的性质。对于妊娠冻结（宫内死胎滞留综合征）的女性，必须进行子宫清空术。在脓毒症患者中，需要对感染部位进行消毒。对于由异位妊娠中断、卵巢破裂等原因引起的出血性休克引起的急性DIC，需要手术止血。

消除血流动力学紊乱的方法也应因人而异。急性弥漫性血管内凝血 (DIC) 综合征通常伴有出血性休克，因此恢复中枢和外周血流动力学的措施有很多共同之处。在这种情况下，输注-输血疗法优先使用“温”全血或新鲜柠檬酸血，其成分包括血浆。由于明胶醇、白蛋白、流变性葡糖苷和晶体剂（例如林格氏液、乳酸钠、乳酸菌素），控制血液稀释方案的浓度不超过基线血容量 (BCC) 的 15-25%。然而，应注意，在病情后期和大量出血的情况下使用流变性葡糖苷需要格外谨慎，因为过量使用可能会增加出血。此时，最好输注白蛋白和血浆。

治疗急性弥漫性血管内凝血 (DIC) 综合征最困难的任务是恢复血液的正常凝血功能，这需要终止血管内凝血，降低纤溶活性并恢复血液的凝血潜能。这项任务应由血液科医生在凝血图的指导下完成。

肝素以每分钟30-50滴的速度溶于100-150毫升等渗氯化钠溶液或5%葡萄糖溶液中静脉注射。肝素剂量取决于DIC综合征的阶段：I期最多可注射5000单位（70单位/千克体重），II期和III期最多可注射2500-3000单位（30-50单位/千克体重），IV期则不能使用肝素。如果肝素过量，可使用硫酸鱼精蛋白：100单位肝素可用0.1毫升1%硫酸鱼精蛋白溶液中和。不建议在大面积伤口上使用肝素。

可以使用动物源性抑制剂（例如康特里卡、曲西洛和戈多克斯）抑制纤溶活性。康特里卡单剂量为20,000单位（每日剂量60,000单位），曲西洛单剂量为25,000单位（每日剂量100,000单位），戈多克斯单剂量为100,000单位（每日剂量500,000单位）。不建议静脉注射合成的蛋白水解酶抑制剂（ε-氨基己酸、潘巴），因为它们会导致微循环系统中的血栓稳定，从而导致肾脏和脑部严重的循环障碍。这些药物只能局部使用。纤溶抑制剂的使用必须严格遵循适应症，因为纤溶活性的急剧下降会导致血管内纤维蛋白沉积增加。在DIC综合征的III期和IV期使用这些药物可获得最佳效果。

恢复急性弥漫性血管内凝血综合征（DIC）患者血液凝固功能最常用的方法是替代疗法。为此，通常使用“温”供血者血液、新鲜柠檬酸化血液、干燥天然血浆和抗血友病血浆。输血初始剂量最多500毫升。评估输血效果后，再次输血。干燥、天然血浆和/或抗血友病血浆的总量为250-500毫升。建议考虑所有给药药物中的纤维蛋白原含量：在“温”供血者血液中，抗血友病血浆中纤维蛋白原含量为4克/升，干燥血浆中纤维蛋白原含量为1克/升，冷沉淀物中纤维蛋白原含量为10-21克/升。

DIC综合征急性症状的消除不应成为结束强化治疗的信号。在康复期间，应继续进行旨在消除肾功能衰竭和肝功能衰竭可能表现、纠正呼吸系统疾病、恢复蛋白质和电解质平衡以及预防感染并发症的治疗。