腹部创伤

闭合性腹部创伤的发生是由于冲击波冲击、高空坠落、腹部重击、躯干被重物挤压等原因造成的。损伤严重程度取决于冲击波的过压程度或移动物体对腹部的冲击力。

轻伤伴有腹壁的孤立性损伤，表现为皮肤擦伤和瘀伤、有限的疼痛、肿胀和腹部肌肉紧张。

ICD-10代码

S30-S39 腹部、下背部、腰椎和骨盆损伤。

腹部创伤的流行病学

腹部损伤分为闭合性损伤和开放性损伤，占近年来军事冲突中卫生损失的6-7%。在和平时期，道路交通事故（RTA）造成的腹部器官损伤占比最高。需要注意的是，腹部损伤的真实发生率尚不清楚，这可能是因为专科医疗中心（治疗创伤）会公布其所治疗患者的信息，而其他医疗医院（非创伤科）则不提供其数据。

因此，根据美国库珀国家儿科创伤登记处的数据，腹部创伤占儿童所有创伤（共2.5万例）的8%，其中83%为闭合性损伤。车祸相关的腹部损伤占其他类型创伤的59%。

对成人医疗数据库的类似审查表明，钝性腹部创伤是腹部损伤的主要原因，而道路交通事故被认为是主要机制。

空腔器官损伤最常与实质性器官损伤有关，尤其是胰腺。约2/3的空腔器官损伤患者是因道路交通事故而遭受的。

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国际数据

世卫组织的数据表明，道路交通事故是造成此类伤害的最常见原因。

东南亚的普遍数据将创伤定义为1-44岁年龄段人群死亡的主要原因。道路交通事故、钝器伤和高处坠落被认为是腹部创伤的主要病因。根据他们的数据，闭合性创伤占所有腹部创伤受害者的79%。

发病率和死亡率

交通事故中85%的病例为闭合性腹部创伤，死亡率为6%。

地面

根据国际资料，腹部创伤的男女比例为60/40。

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年龄

大多数研究表明，腹部创伤发生在14至30岁的人群中。

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腹部创伤机制的影响

全面了解损伤机制有助于更准确、更快速地做出诊断。因此，如果下胸部受伤，则应怀疑上腹部有钝性损伤，反之亦然。发生事故时，可能存在安全带损伤（“安全带损伤”），其中脾脏和肝脏受损的可能性很高，在诊断危重情况（休克、低血压）的原因时必须考虑到这一点。

对于枪伤，伤口的性质取决于弹丸的口径和速度，以及其在受害者体内的运动轨迹。

在腹部器官和腹膜后空间的严重和极严重损伤中，肝脏、脾脏、肾脏和肠道的完整性最常受到损害。

腹腔间隔室综合征

腹腔间隔室综合征 (ACS) 是指腹腔内器官在腹腔内受到挤压而发生的综合征。导致该综合征的具体临床情况尚有争议且不确定。与腹腔内高压相关的器官功能障碍与 ACS 的发生有关。这种功能障碍是由血流受损导致的继发性缺氧和肾血流受损导致的尿量减少所决定的。该综合征最早于 19 世纪被描述（Mareu 和 Bert）。20 世纪初，随着腹腔内压测量技术的进步，ACS 与腹腔内高压之间的关系首次被描述。

有以下区别：

• 原发性 ACS - 腹腔内病变的发展直接导致高血压的发生，
• 继发性 - 没有可见的损伤，但由于腹部器官外损伤导致液体积聚，
• 慢性——在疾病后期出现肝硬化和腹水，不是腹部损伤的典型症状。

在重症监护病房（在检查酸碱平衡过程中出现代谢性酸中毒）中，尿量减少，可诊断出老年患者存在心脏病变的征兆。由于缺乏对此类疾病的了解，病情发展往往被误认为是其他病理状态（例如低血容量），因此，我们将更详细地讨论此类并发症。

病理生理学与直接暴露于腹腔内高压导致的器官功能障碍有关。问题始于实质器官，表现为血栓形成或肠壁水肿，导致细菌产物和毒素移位、体液进一步积聚并加重高血压。在细胞层面，氧气输送中断，导致缺血和无氧代谢。组胺等血管活性物质会增加内皮细胞的丢失，从而导致红细胞“出汗”并加剧缺血。尽管腹腔比四肢更容易扩张，但在急性情况下，病理过程看起来同样剧烈，并被认为是任何危重受伤患者失代偿的原因。

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频率

在美国，根据文献资料，重症监护病房的发病率为5％至15％，专科病房的发病率约为1％。国际数据尚未公布。

发病率和死亡率

ACS的严重程度与其对器官和系统的影响有关，因此死亡率较高。

死亡率为25-75%。腹内压达到25毫米汞柱及以上会导致内脏器官功能紊乱。

民意调查

疼痛（可能在 ACS 发展之前出现）与腹部创伤和创伤后胰腺炎直接相关。

昏厥或虚弱可能是低血容量的征兆。患者可能不会感到疼痛。无尿或少尿可能是腹内压力增加的最初征兆。

客观临床症状（无生产性接触）：

• 腹围增加，
• 呼吸不适，
• 少尿，
• 坍塌，
• 黑便，
• 恶心和呕吐，
• 胰腺炎、腹膜炎的临床表现。

ACS 的体格检查通常提示腹部体积增大。如果这些变化较为急性，则会出现腹部膨胀和疼痛。然而，对于超重患者来说，这种体征很难发现。患者还可能出现肺部喘息、发绀和苍白。

ACS 的病因是腹内压过高，类似于肢体损伤中的筋膜间隔室综合征。当腹部受到影响时，ACS 可分为两种类型，其病因各不相同，有时甚至由多种因素共同引起：

• 原发性（急性）。
• 穿透性伤害。
• 腹腔内出血。
• 胰腺炎。
• 因机械压迫而导致腹部器官受压（根据损伤机制）。
• 骨盆骨折。
• 腹主动脉破裂。
• 溃疡缺损穿孔。
• 当液体积聚到足以引起腹内高压的量时，即使没有腹部创伤的受害者也可能出现继发性症状。
• 低钠血症的过度输液治疗。
• 败血症。
• 长期动力性肠梗阻。

对腹部器官的所有损伤和病变进行鉴别诊断：急性冠状动脉综合征、ARDS、肾衰竭、酮症酸中毒（包括酒精性酮症酸中毒）、过敏性休克、阑尾炎、胆囊炎、便秘、贪食症、库欣综合征、膈肌损伤、电击伤、胃肠炎、憩室病、肠坏疽、下腔静脉综合征、尿潴留、腹膜炎、血小板减少性紫癜等。

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实验室诊断

• 常规血液检查，包括血细胞计数计算，
• 凝血酶原时间、APTT、PTI、
• 淀粉酶和脂肪酶，
• 心肌损伤标志物检测，
• 尿液分析，
• 血浆乳酸含量，
• 动脉血气

仪器诊断

• 射线照相术无法提供信息，
• CT检查（确定前后和横向尺寸的比例，肠壁增厚，两侧腹股沟环扩张），
• 超声波检查（由于肠胀气而难以进行）
• 通过 Foley 导管用特殊系统测量膀胱内的压力。

治疗

• 治疗潜在疾病。各种外科手术技术用于预防，有助于降低发生ACS综合征的可能性。进行平衡输注治疗，不使用晶体液。需要注意的是，几乎100%未确诊的ACS病例都会导致死亡，因为会发展为急性肾衰竭、急性肝衰竭、ARDS和肠坏死。
• 诊断时，首先需要解除腹部压迫绷带和衣物。医生会开具药物治疗以降低腹腔内压 (IAP)。呋塞米和其他利尿剂的效果不如手术干预。
• 经皮穿刺引流术（穿刺）。多项数据证明其在ACS治疗中的有效性。可进行减压性剖腹手术。
• 腹腔镜减压术。

腹腔脓毒症。感染并发症

腹部手术创伤常伴有感染性并发症，未对感染灶进行消毒而仅使用抗菌治疗是无效的。

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肠内衰竭

肠功能不全（消化不良综合征、吸收不良、肠轻瘫等）是腹部器官（肠道、肝脏、胆囊、胰腺，以及存在腹膜后血肿）受损患者常伴随的一种疾病。该综合征的发病率高达40%。随着肠道病变的发展，肠内营养变得不可能（持续性肠轻瘫会导致吸收过程中断）。在粘膜血管化受损的背景下，已发现微生物移位现象。其在感染并发症发展中的意义仍在研究中。肠吸收疗法通常在无禁忌症的情况下进行。

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腹部损伤的分类

BV Petrovsky（1972）分类

按损害性质分：

• 打开，
• 关闭。

按损害其他器官的性质及损害因素分：

• 孤立性和组合性（与其他器官损害相结合），
• 综合——当身体暴露于两种或两种以上的有害因素时。

按伤人武器类型：

• 刺伤和割伤，
• 枪声。

按伤口通道性质分：

• 通过，
• 切线，
• 瞎的。

此外，腹部伤口可以是穿透性或非穿透性，有或无内脏损伤，有或无腹腔内出血。

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腹部创伤并发症

上述治疗和诊断措施不仅旨在诊断潜在疾病，明确损伤性质，还旨在及时发现腹部创伤的并发症。具体并发症包括：

• 大量失血和出血性休克，
• DIC 综合征和 MODS，
• 创伤后胰腺炎，
• 腹腔间隔室综合征（腹腔高压综合征），
• 腹腔脓毒症、感染性休克、
• 肠功能不全。

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大量失血和出血性休克

大量失血是指24小时内丢失1个基底细胞癌（BCC）或3小时内丢失0.5个基底细胞癌（BCC）的量。在创伤中，大量失血导致30%-40%的患者死亡。在本节的描述中，我们将重点讨论有助于早期诊断的因素以及纠正此类患者贫血和低血容量的方法，并参考2007年欧洲重大创伤后出血管理指南。在对未发现出血源的患者进行复苏治疗时，必须快速诊断出血源，以消除出血、恢复灌注并实现血流动力学稳定。

• 缩短从受伤到手术的时间可改善预后（A 级）。
• 患有出血性休克且有明确出血源的伤员应立即接受手术干预以彻底止血（B 级）。
• 患有出血性休克且出血源未发现的患者需要接受进一步的紧急诊断检查（B 级）。
• 腹腔内游离液体大量积聚（根据超声数据）且血流动力学不稳定的患者需接受紧急手术（C 级）。
• 对于血流动力学稳定、具有混合损伤模式和/或腹部出血的患者，需要进行 CT 扫描（C 级）。
• 不建议使用血细胞比容值作为失血程度的唯一实验室标志物（B 级）。
• 建议在大量失血和/或出血性休克的情况下使用动态血浆乳酸测定作为诊断测试（B 级）。
• 确定缺乏对大量失血后果进行额外诊断的理由（级别 C）。
• 收缩压水平应维持在 80-100 毫米汞柱之间（对于没有脑损伤的受害者），直到在损伤急性期手术止血（E 级）。
• 建议对持续出血的患者使用晶体液进行输液治疗。胶体液的给药应个体化进行(E级)。
• 建议对患者进行加温以达到正常体温（C 级）。
• 所需血红蛋白含量为70-90克/升（C级）。
• 对于大量失血并发凝血功能障碍（APTT 升高或 PTI 低于正常值的 1.5 倍）的患者，建议使用新鲜冰冻血浆。初始血浆剂量为 10-15 ml/kg，后续可根据实际情况进行调整（C 级）。
• 维持血小板水平高于50x10 ⁹ /l（C级）。
• 如果严重失血伴有血清纤维蛋白原水平降至1 g/L以下，建议使用纤维蛋白原浓缩物或冷沉淀。纤维蛋白原浓缩物的初始剂量为3-4 g或50 mg/kg冷沉淀，相当于70 kg成人15-20单位。重复给药需根据实验室数据确定（C级）。
• 仅在最终手术止血之前才可使用抗纤溶药物（级别 E）。
• 建议使用重组活化因子 VII 对钝性创伤进行有效止血治疗（级别 C）。
• 抗凝血酶 III 不用于创伤患者的重症监护（级别 C）。

凝血病和DIC综合征

本手册其他章节更详细地描述了DIC综合征的描述和发展。没有证据表明失血量或收缩压水平决定了凝血病的后续发展。充足的重症监护、以维持所需容量状态为重点的治疗以及均衡的输液治疗可降低DIC综合征的发生风险。凝血病患者的预后比具有相同病理但无凝血病的患者更差。

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创伤后胰腺炎

在急性胰腺炎的构成中，创伤后胰腺炎占5-10%。其病程特点是坏死发生率高（超过30%）（其他原因引起的急性胰腺炎不超过15%），且感染发生率高（高达80%）。临床表现、并发症治疗等问题已在本手册相关章节中描述。胰腺炎的发生会使腹部损伤后疾病预后恶化。在15-20%的病例中，胰腺炎被认为是死亡的直接原因。

腹部创伤患者的诊断建议

• 所有遭受交通事故、工伤或运动损伤的患者都应排除腹部损伤。即使是轻微的创伤也可能伴有腹部器官的严重损伤。
• 闭合性腹部损伤的诊断较为困难。症状有时不会立即出现，当多个器官或系统受损时，一些体征可能会被其他体征掩盖。
• 临床表现常常因其他解剖部位的伴随损伤而失真。意识障碍和脊髓损伤使检查变得极其困难。
• 如果初次检查未发现腹部损伤，则需要在一定时间后重复检查。
• 空腔器官破裂通常伴有腹膜刺激症状和肠鸣音消失。这些体征在初次检查时可能缺失。因此，对于小肠和膀胱损伤，早期症状有时并不明显，需要频繁的随访检查。
• 当实质性器官（肝脏、脾脏、肾脏）受损时，通常会出现出血。创伤后发生原因不明的休克时，通常认为腹部器官受损。这主要是由于实质性器官的解剖特征，即其血管分布丰富。
• 如果发生腹部创伤，过度充盈的膀胱和怀孕的子宫特别容易受到损伤。

腹部创伤的诊断

在某些情况下，“腹部创伤”的诊断毋庸置疑（例如腹部凸起处有伤口、血肿、腹部器官膨出）。为了排除内脏损伤，需要进行客观（物理）、器械和实验室检查。

伤员的检查和/或初步评估应与紧急重症监护措施同时进行。在确定所有危及生命的疾病之前，无需详细评估病情。陪同人员或目击者的病史资料，以及胃插管和膀胱导尿的结果都非常有用。

体格检查并非腹部创伤的最低诊断标准。建议进行诊断性腹腔灌洗、CT扫描和/或超声检查。目前已建立起诊断算法，可以最有效地利用每种方法。选择哪种方法取决于以下因素：

• 医院类型（是否专门治疗创伤），
• 技术设备，
• 医生在特定病例中进行治疗的经验。

重要的是要记住，任何诊断策略都必须灵活、动态。

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病史和体格检查

初步检查的主要目的是立即识别危及生命的状况。血流动力学不稳定的患者除外。对这类患者进行检查的主要目的是确定其生命功能受损程度，并据此确定重症监护的量。

收集病史时，必须考虑过敏、以前的手术、慢性病理、最后一餐的时间以及受伤的情况。

下列事项：

• 伤口的解剖位置和弹丸类型、撞击时间（有关轨迹、身体位置的附加数据），
• 打击距离（坠落高度等）。如果是枪伤，需要记住近距离射击会传递更大的动能，
• 院前陪护人员对失血量的评估，
• 初始意识水平（根据格拉斯哥昏迷量表）。在从院前转运到医院的过程中，需要确定援助范围以及患者对所实施治疗的反应。

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额外的持续监测

• 血压和心率水平的动态变化。
• 体温、直肠温度。
• 脉搏血氧饱和度（S _p O ₂）。
• 评估意识水平。

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附加诊断

• 进行胸部和腹部 X 光检查，如果可能的话，站立。
• 腹腔和盆腔的超声波检查。
• 动静脉血气分析（pO2、SaO2、PvO2、SvO2、pO2/FiO2）、酸碱平衡指标。
• 血浆乳酸含量、碱缺失作为组织低灌注的标准。
• 凝血图（APTT、PTI）。
• 血糖水平。
• 肌酐和残留氮的含量。
• 确定血型。
• 血清中的钙和镁。

干预和补充研究（在受害者血流动力学稳定时进行）

• 腹腔穿刺术（诊断性腹腔灌洗），
• 剖腹手术

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详细检查

在某些情况下，会结合复苏措施进行更详细的检查和完整的实验室测试，旨在确定所有损伤并规划进一步的诊断和治疗措施。

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体格检查

• 体格检查是诊断腹部创伤的主要手段。在合理的检查安排和一定的技能下，体格检查大约需要5分钟。为了优化时间成本，并从伤者临床状况的重要性角度出发，建议按顺序进行体格检查。
• 呼吸道。检查呼吸道通畅度、保护性反射的保留情况、口腔内无异物、分泌物、呼吸道损伤情况。
• 呼吸。有无自主呼吸。确定呼吸频率，主观评估吸气深度和力度。
• 循环系统。循环系统检查首先要评估患者的皮肤、精神状态、体温和四肢静脉的充盈程度。出血性休克患者的精神状态可能从焦虑发展到昏迷。血压、心率和呼吸频率等传统指标非常重要，但对于判断出血性休克的程度而言，其敏感性较低（需要氧输送、酸碱平衡和血浆乳酸等数据）。
• 神经系统状态（神经功能缺损）。应客观评估神经功能缺损程度（在给予镇静剂或止痛剂前尽早评估）。
• 皮肤（可见的黏膜）。检查从后脑勺到脚趾尖的所有部位非常重要，因为伤口可能是继发性的，也可能是三发性的，并决定着病情的进一步发展和创伤的预后。

经典的体格检查发现

初步检查后，体格检查是详细检查（包括实验室检查和仪器检查）的重要组成部分。详细检查可能会推迟到手术干预期间进行，手术干预的目的是最终消除危及生命的损害。

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实验室研究

入院时立即测量血红蛋白和血细胞比容来评估患者的情况和失血量信息量不大，但如果出血持续，则获得的数据对于动态监测非常重要。

在没有感染迹象的情况下，白细胞增多（超过 20x10 ⁹ /l）表明大量失血或脾脏破裂（早期迹象）。

血清淀粉酶活性升高（特异性测试 - 胰淀粉酶）是胰腺损伤或肠破裂的征兆，血清氨基转移酶活性升高是肝脏损伤的特征。

仪器研究

• 常规X光检查。输液治疗期间，需同时进行腹腔和胸部常规X光检查。应注意以下体征：腹腔和腹膜后间隙（尤其是十二指肠附近）有游离气体，膈顶位置升高，腰肌阴影消失，胃气泡移位，肠管位置改变，异物。如果发生下肋骨骨折，则可能存在肝脏、脾脏和肾脏损伤。
• CT检查。使用不透射线物质（静脉注射或口服）扩展了该方法的功能，可以同时显示腹腔实质和空腔器官。关于CT相对于腹腔灌洗的优势，目前尚无定论：CT可以检测受损器官（可能的出血源），而腹腔灌洗可以检测腹腔内的血液。
• 泌尿道X射线造影检查。尿道出血、前列腺位置异常或直肠指检时前列腺活动度增加、血尿均为泌尿道或生殖器损伤的体征。尿道造影可用于诊断尿道损伤。膀胱造影可通过导尿管注入不透X线的物质来检测腹膜内和腹膜外膀胱破裂。肾脏损伤和腹膜后血肿可通过腹部CT检查进行诊断，所有出现血尿且血流动力学稳定的患者均需进行腹部CT检查。对于腹部穿透伤，建议进行排泄性尿路造影，以评估肾脏和输尿管的状况。如果怀疑合并创伤性脑损伤 (TBI)，则应推迟排泄性尿路造影检查，直至进行头部CT检查。
• 血管造影术。对血流动力学稳定的受害者进行检查，以诊断其他损伤（例如，胸主动脉和腹主动脉损伤）。

其他研究

诊断性腹腔冲洗及抽吸液的实验室检查：抽吸液中带血提示腹腔内出血，并可能造成动脉低血压。冲洗液中红细胞含量为1毫升，相当于10万个红细胞，相当于每升冲洗液中有20毫升血液，提示腹腔内出血。

与腹腔灌洗相比，超声波是一种更有助于诊断腹腔内出血的方法。

如果在直肠指检过程中发现肛门流出血液或手套上残留血液，则需要进行直肠镜检查以诊断直肠损伤。

所有疑似腹部创伤的患者均须插入鼻胃管和导尿管（如果合并颅底骨折，则经口插入导尿管）。导尿管液体中若带血，则提示上消化道或泌尿道受损。

根据腹部钝性创伤的诊断和治疗方案（EAST实践管理指南工作组，2001），

A 级

• 所有受害者均需接受诊断性剖腹手术并进行腹腔灌洗。
• 对于血流动力学稳定但体格检查结果不明确的患者，建议进行CT检查评估，尤其是在合并损伤和中枢神经系统创伤的情况下。在这种情况下，CT检查结果阴性的患者应进行随访。
• 对于接受保守治疗的孤立性内脏器官创伤患者，CT 是首选的诊断工具。
• 对于血流动力学稳定的患者，诊断性腹腔灌洗和 CT 是额外的诊断方法。

在二级

• 超声检查是排除腹腔积血的初步诊断手段。如果超声检查结果为阴性或不确定，则需进行诊断性腹腔灌洗和CT检查。
• 当使用诊断性腹腔灌洗时，临床决策应基于血液（10 mL）的存在或抽吸物的显微镜检查。
• 对于血流动力学稳定且腹腔灌洗诊断结果呈阳性的患者，下一步应进行 CT 检查，特别是当存在骨盆骨折或疑似泌尿生殖器官、横膈膜或胰腺损伤时。
• 对于血流动力学不稳定的患者，建议进行诊断性剖腹手术；对于血流动力学稳定的患者，则使用超声检查。对于血流动力学稳定且超声检查结果呈阳性的患者，则应进行CT检查，这有助于选择进一步的治疗方案。
• 血流动力学稳定的患者的检查（诊断性腹腔灌洗、CT、重复超声）取决于初始超声结果。

C 三级

• 对患有脑病、体检数据可疑、合并创伤或血尿的受害者进行客观诊断研究（超声波、诊断性腹腔灌洗、CT）。
• 遭受“腰带”损伤的受害者需要进行诊断性观察和全面的体格检查。如果通过超声或CT检查发现腹腔积液，则需要确定进一步的治疗方案——诊断性腹腔灌洗或开腹手术。
• 所有疑似肾脏受损的受害者都会接受 CT 扫描检查。
• 如果超声检查结果为阴性，则应对腹部损伤风险较高的患者（例如，复杂的肢体创伤、严重的胸部创伤和阴性神经系统体征）进行 CT 扫描。
• 进行内脏血管造影是为了诊断其他损伤（胸主动脉和/或腹主动脉的创伤）。

住院指征

所有腹部损伤，包括表皮损伤，都需要就医。治疗不当会导致残疾加重。

与其他专家会诊的指征

为了成功实施治疗和诊断策略，需要重症监护、胸腹外科以及诊断部门（超声、CT、血管外科、内窥镜室）团队的共同努力。

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腹部创伤的治疗

腹部穿透伤（子弹、刀伤、霰弹枪弹丸等）是开腹手术和腹腔修复的指征。如果出现休克或腹胀，应立即进行诊断性开腹手术。其他情况下，建议先进行上述检查。

期待性保守治疗仅适用于腹前壁较小伤口，且不太可能损伤腹膜的情况。如果出现任何腹膜刺激症状（触诊疼痛、腹前壁肌肉紧张）且肠鸣音消失，则需要手术治疗。最安全的处理策略是在局部麻醉下进行伤口修复；如果发现穿透性伤口，则在全身麻醉下进行诊断性剖腹手术。然而，在大多数情况下，如果没有腹膜刺激症状，即使是腹前壁刺伤，观察即可。

钝性腹部创伤的治疗策略取决于临床表现和诊断检查结果。如果症状轻微，且怀疑腹部器官受到严重损伤，则应将患者送入医院进行监测，并反复进行腹部X光检查。应由同一医生进行频繁的随访检查。

闭合性腹部创伤诊断性剖腹手术的适应症：

• 前腹壁肌肉持续紧张或触诊时疼痛，
• 每次腹部检查诊断出任何无法解释的症状，
• 休克和失血的迹象，
• 腹部X光片和实验室数据上的病理变化。

对于伴有大量出血的骨盆骨折，输液治疗通常无效。在这种情况下，可使用气动抗休克服。如果疑似腹部创伤的患者穿着抗休克服入院，则必须从位于腹部的气囊中释放空气，以便进行腹腔灌洗或超声检查。

药物治疗

腹部创伤患者的治疗主要包括：

• 镇痛药（吗啡、芬太尼）。为了充分镇痛（如果没有禁忌症），建议使用硬膜外镇痛。
• 抗焦虑药（苯二氮卓类、氟哌啶醇）
• 抗菌药物，
• 输液、输血治疗。

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对腹部穿透伤患者的抗菌治疗建议（EAST 实践管理指南工作组）

A 级

根据现有证据（I 类和 II 类数据），建议对穿透性损伤患者术前使用广谱抗菌药物（针对需氧菌和厌氧菌）进行预防性治疗作为标准。

如果没有对内脏造成损害，则停止进一步给药。

在二级

根据现有证据（I类和II类数据），建议对各种内脏器官损伤进行24小时预防性抗菌药物治疗。

C 三级

目前尚缺乏足够的临床研究来制定降低失血性休克患者感染风险的指南。血管痉挛会改变抗生素的正常分布，从而降低其在组织中的渗透性。为了解决这个问题，建议将抗生素剂量增加2-3倍，直至出血停止。在血流动力学稳定后，应根据伤口污染程度，使用具有高活性的抗兼性厌氧菌的抗菌药物。为此，通常会使用氨基糖苷类药物，但这些药物在严重创伤患者中的疗效不佳，并可能导致药代动力学改变。

肌肉松弛剂用于镇静治疗期间需要放松以确保充分通气的情况（药物中建议使用非去极化肌肉松弛剂）。

免疫预防。除血清外，对于腹部穿透伤，建议使用多价免疫球蛋白，以改善长期治疗效果。

其他药物组用于对症治疗。需要注意的是，许多传统药物的疗效尚未得到研究证实。

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麻醉支持

麻醉严格按照麻醉学的所有规则进行，确保安全性和有效性。需要注意的是，由于可能引起肠扩张，术中最好避免使用一氧化二氮。

建议在所需水平（取决于损伤水平）安装硬膜外导管，以便术后进行充分镇痛。

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腹部创伤的外科治疗

紧急诊断性剖腹手术

除了为计划手术做准备时所需的措施外，诊断性剖腹手术前还需执行以下操作：

• 安装鼻胃管和永久导尿管，
• 肠外注射抗生素（如果怀疑胃或肠损伤、严重休克、大面积损伤），
• 引流胸腔（对于有气胸或血胸症状的穿透性伤口和闭合性胸部创伤），
• 确保可靠的血管通路，包括以侵入性方式监测血流动力学。

手术入路为中线开腹手术，切口较长，以便快速检查整个腹腔。

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方法论

• 快速检查腹腔以发现出血源。
• 暂时止血：心包填塞——如果损伤实质器官，应用钳子——如果损伤主动脉，用手指按压——如果损伤大静脉。
• 出血暂时停止后，BCC 才会开始补充。否则，手术将无法继续，并可能导致进一步失血。
• 受损的肠管应用纸巾包裹并引至腹壁，以防止肠内容物进一步感染腹腔。对于较大或不断增大的腹膜后血肿，必须切开血肿，确定血源并止血。
• 最终止血：应用血管缝合线、结扎血管、缝合伤口、肝切除、肾脏、脾脏切除或摘除。在极端情况下，需封堵出血源并再次进行剖腹手术。
• 缝合伤口或切除胃和肠。
• 如果腹腔被肠内容物污染，则用大量等渗氯化钠溶液冲洗腹腔。
• 腹腔检查，包括打开网膜囊和检查胰腺。如发现出血或水肿，则进行胰腺游离术并进行全面检查。检查十二指肠后壁时，应按照Kocher法进行游离术。
• 重新检查所有受损脏器、缝合线等，清理腹腔，安装引流管（必要时），逐层缝合腹壁伤口。
• 如果腹腔已被肠内容物污染，则不缝合皮肤和皮下组织。

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腹部创伤的预后

根据全球数据，预后水平被认为是TRISS量表的评分。在这种情况下，穿透性损伤和闭合性损伤的预后是分开考虑的。

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