肺心病 - 治疗

肺源性心脏病是由于肺部疾病、胸壁畸形或肺血管疾病引起的肺动脉高压，导致心脏右腔肥大和/或扩张。

慢性肺源性心脏病治疗方案的主要方向为：

1. 治疗导致肺动脉高压的潜在疾病。
2. 氧气疗法。
3. 使用外周血管扩张剂。
4. 抗凝治疗。
5. 用利尿剂治疗。
6. 强心苷的使用。
7. 使用糖皮质激素药物。
8. 继发性红细胞增多症的治疗。
9. 手术治疗。

治疗基础疾病

治疗基础疾病有助于显著降低肺动脉高压。慢性肺源性心脏病按病因可分为支气管肺源性、血管源性和胸膈源性。导致支气管肺源性慢性肺源性心脏病发展的主要疾病包括慢性阻塞性支气管炎、支气管哮喘、肺气肿、伴有肺气肿的弥漫性肺硬化症、特发性纤维化肺泡炎、多囊肺病、伴有肺损伤的系统性结缔组织病（硬皮病、系统性红斑狼疮、皮肌炎）。在上述疾病中，慢性阻塞性支气管炎和支气管哮喘因其发病率高而具有最高的临床意义。

充分使用支气管扩张剂和祛痰剂，恢复并维持支气管的通畅和肺部的引流功能，是预防慢性非特异性肺部疾病患者发生肺动脉高压的基础。消除支气管阻塞可防止与肺泡缺氧（欧拉-利尔杰斯特兰德反射）相关的肺循环动脉血管收缩。

慢性肺源性心脏病血管型最常由原发性肺动脉高压、结节性动脉周围炎及其他血管炎、反复肺栓塞以及肺切除术引起。原发性肺动脉高压的病因治疗尚不完善，病因治疗的特点如下。

胸膈型慢性肺源性心脏病的发展是由于脊柱和胸部受损并伴有变形、匹克威克综合征（严重程度的下丘脑肥胖，伴有嗜睡、多血、红细胞增多和高血红蛋白水平）引起的。

如有胸部畸形，应尽早咨询骨科医生，决定手术治疗，以恢复外部呼吸功能并消除肺泡缺氧。

氧气疗法

氧疗在慢性肺心病患者的复杂治疗中占有特殊地位。这是唯一能够延长患者预期寿命的治疗方法。充足的氧疗可以显著减缓甚至阻止肺动脉高压的进展。

需要注意的是，肺心病患者的供氧方案应根据呼吸衰竭的严重程度而有所不同。“部分性”呼吸衰竭是指患者仅出现呼吸困难，或呼吸困难伴有动脉低氧血症，但无高碳酸血症的情况，此时建议采用足够高的供氧速率：以每分钟6-9升的速率输送浓度为40-60%的湿化氧气-空气混合气。“完全性”呼吸衰竭是指患者出现所有症状（呼吸困难、缺氧和高碳酸血症）的情况，此时氧疗应更加谨慎：以每分钟1-2升的速率输送浓度为30%的氧气-空气混合气。这是因为在高碳酸血症的情况下，呼吸中枢对二氧化碳的敏感性会降低，而缺氧会开始刺激呼吸中枢的活动。在这些情况下，过度氧疗会导致缺氧急剧减少，进而导致呼吸中枢抑制，高碳酸血症加重，并可能发展为高碳酸性昏迷。对伴有高碳酸血症的慢性肺源性心脏病患者进行氧疗时，需要密切监测患者。如果出现提示高碳酸血症加重的体征（如嗜睡、出汗、抽搐、呼吸心律失常），应停止吸入氧气混合物。为了提高氧疗的耐受性，可以给予利尿剂——碳酸酐酶阻滞剂二甲胺（diacarb）治疗，以减轻高碳酸血症的严重程度。

慢性肺心病患者最理想的氧疗方案是长期（夜间）低流量氧疗。

夜间低氧血症的治疗

在慢性非特异性肺部疾病患者中，快速眼动睡眠期（REM）发生的夜间低氧血症是肺动脉高压发生发展的重要因素。尽管白天低氧血症不明显或不存在，但血氧饱和度的间歇性下降可导致肺动脉压力持续升高。

为了检测夜间低氧血症，需要在睡眠期间进行无创血氧测定。在存在红细胞、患者出现肺动脉高压征象（但无严重呼吸衰竭）以及白天出现低氧血症的情况下，夜间低氧血症发作的可能性尤其高。

如果检测到夜间低氧血症，即使白天动脉血_PaO2超过 60 mm Hg，也应在睡眠期间进行低流量氧疗（通过鼻导管供氧）。此外，建议在夜间开具缓释茶碱制剂，其作用时间为 12 小时（theodur、theolong、theobilong、theotard，0.3 克）。最后，可以开具缩短 REM 睡眠阶段持续时间的药物来预防夜间低氧血症发作。为此目的最常用的药物是普罗替林，这是一种三环类抗抑郁药，没有镇静作用，夜间剂量为 5-10 毫克。使用普罗替林时可能会出现严重排尿困难和便秘等副作用。

外周血管扩张剂

外周血管扩张剂在慢性肺源性心脏病中的应用，是基于肺循环动脉血管收缩在肺动脉压力升高中起重要作用这一事实，尤其是在肺动脉高压的早期阶段。需要注意的是，外周血管扩张剂可能会引发一些不良反应，例如由于肺部通气不良区域灌注增加而导致的低氧血症加重、全身性低血压和心动过速。

原则上，所有继发性肺动脉高压患者均可使用外周血管扩张剂，前提是耐受性良好。然而，如果可以进行右心导管检查，建议静脉注射短效血管扩张剂（例如前列环素或腺苷）来评估肺动脉血管痉挛的严重程度。肺血管阻力下降20%或以上被认为表明血管痉挛在肺动脉高压的形成中发挥了重要作用，且血管扩张剂可能具有较高的治疗效果。

慢性肺心病患者最常用的药物是钙拮抗剂和缓释硝酸盐，近年来也开始使用血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂。

钙拮抗剂

在钙拮抗剂中，硝苯地平和地尔硫卓用于治疗肺心病患者。它们具有血管扩张（针对大循环和小循环的小动脉）和支气管扩张的双重作用，通过降低后负荷来减少右心室心肌的氧需求，这在缺氧情况下对于预防心肌营养不良和硬化性病变的发展至关重要。

钙拮抗剂的疗程为14天，硝苯地平每日剂量为30-240毫克，地尔硫卓每日剂量为120-720毫克。优先考虑缓释药物，例如硝苯地平缓释片和地尔硫卓缓释片^2。伴有心动过速时，建议使用地尔硫卓。疗程不宜超过14天，因为药效会降低。钙拮抗剂使用时间越长，氧气对肺循环血管的扩张作用也会降低，甚至完全消失（P. Agostoni，1989）。

缓释硝酸盐

硝酸盐在慢性肺源性心脏病中的作用机制，除了扩张肺动脉外，还包括：由于微静脉扩张导致流向心脏右腔的血流量减少，从而降低右心室的后负荷；由于肺动脉缺氧性血管收缩减少，从而降低右心室的后负荷（这种影响可能是不良的）；由于左心室舒张末期压力下降，导致左心房压力下降和毛细血管后肺动脉高压减轻。

慢性肺心病患者硝酸盐的常用剂量：硝山梨醇20毫克，每日4次；舒利迭6.4毫克，每日4次。为防止硝酸盐产生耐受性，应在白天停药7-8小时，硝酸盐疗程为2-3周，中间停药一周。

莫西多明（corvaton）可用作血管扩张剂。它在肝脏中代谢为含有游离NO基团的化合物SIN-IA。该化合物自发释放一氧化氮（NO），NO刺激鸟苷酸环化酶，导致平滑肌细胞中形成环磷酸鸟苷，从而引起血管扩张。与硝酸盐不同，莫西多明治疗期间不会产生耐受性。莫西多明口服剂量为4毫克，每日3次，需控制血压。

由于硝酸盐对血管的作用是由于其作为一氧化氮 (NO) 的供体而实现的，近年来，人们建议在肺心病患者的治疗中加入吸入一氧化氮；通常在氧疗过程中，会将少量一氧化氮添加到氧气-空气混合气中。与通常口服硝酸盐相比，吸入一氧化氮的优势在于，在这种情况下，肺循环血管会选择性扩张，并且不会破坏通气和灌注之间的关系，因为血管扩张作用仅在 NO 进入的地方发生，即仅肺部通气部分的动脉扩张。

血管紧张素转换酶抑制剂

患有慢性阻塞性支气管炎并伴有动脉低氧血症和高碳酸血症的患者，其肾素-血管紧张素-醛固酮系统被激活。近年来，血管紧张素转换酶抑制剂（ACE）在治疗慢性阻塞性肺疾病和肺动脉高压方面已逐渐兴起。（有报道称，慢性非特异性肺疾病患者在单次或连续使用卡托普利和依那普利治疗时，肺动脉收缩压、舒张压和平均压均下降，但外呼吸功能未受影响。卡托普利（Capoten）的用法为：12.5-25毫克，每日3次；依那普利的用法为：2.5-5毫克，每日1-2次。

外周血管扩张剂的差异化选择

外周血管扩张剂的选择取决于对肺动脉高压阶段的评估。钙拮抗剂（硝苯地平）主要用于肺心病发展的早期阶段，此时存在单独的肺循环高血压，没有明显的肥大，尤其是没有右心室衰竭（根据VP Silvestrov的功能分级为III级）。硝酸盐建议用于存在右心肥大体征和右心室衰竭的情况，即肺心病发展的相当晚期阶段，此时肺动脉高压发展的主要意义不是功能性痉挛，而是肺循环动脉的器质性变化（III-IV级功能分级）。在肺心病发展的早期阶段使用硝酸盐可能导致不良后果：由于缺乏钙拮抗剂特有的支气管扩张作用，它们对向肺部通气不良区域供血的血管具有相当强大的扩张作用，导致通气和灌注之间的不平衡，动脉低氧血症增加，并加速肺动脉高压和右心室营养不良的发展。

抗凝治疗

慢性肺源性心脏病患者使用抗凝剂的合理性在于，在支气管肺系统炎症过程加剧的过程中，自然会形成肺动脉小分支血栓，而血栓是慢性非特异性肺病患者肺动脉高压进展的主要机制之一。

使用抗凝剂的适应症：右心室衰竭症状迅速加重；肺心病患者支气管阻塞加重，支气管肺部感染加剧。

最合理的方案似乎是使用肝素，因为它具有多方面的作用：有效缓解和预防肺血管内血液凝固；降低血液粘度；减少血小板和红细胞聚集；抗组胺药和抗血清素；抗醛固酮；抗炎。此外，该药物还能减缓肺循环动脉壁结构性变化的发展，例如内膜增生和中膜肥大，这些变化是慢性肺心病的特征。

抗凝治疗方法：

1. 肝素的处方剂量为每日 20,000 IU，注射于腹部皮下，指定剂量使用 14 天，然后以每日 10,000 IU 的剂量注射肝素 10 天。
2. 10天内，每日2-3次腹部皮下注射肝素，每日剂量10,000 IU；与开始肝素治疗同时开始使用间接抗凝剂，停用肝素后继续使用一个月。
3. 生物反馈原理的应用，即根据药物个体效应的严重程度来选择肝素剂量。肝素的抗凝效果可以通过凝血时间（最准确的是活化部分凝血活酶时间）等指标的动态变化来评估。这些指标在首次注射肝素前测定，并在治疗期间进行监测。当活化部分凝血活酶时间持续时间为肝素治疗开始前数值的1.5-2倍时，则认为肝素的最佳剂量。

对于慢性肺源性心脏病患者，如果右心室循环衰竭进展迅速，也可进行血液吸收治疗。其作用机制主要在于通过从血液中清除纤维蛋白原，抑制肺循环小血管中的血栓形成过程。

利尿剂治疗

慢性肺源性心脏病患者的小腿肌肉酸痛和轻微肿胀通常出现在“真正”右心室衰竭之前，是由高醛固酮血症引起的液体潴留引起的，而高醛固酮血症是由高碳酸血症对肾上腺皮质肾小球区的刺激作用引起的。在疾病的这个阶段，单独使用利尿剂——醛固酮拮抗剂（每日或隔日早晨服用50-100毫克维罗西汀）效果显著。

随着右心室衰竭的发展和进展，治疗中加入了更强效的利尿剂（hypothiazide、brinaldix、uregit、呋塞米）。与其他原因引起的循环衰竭的治疗一样，慢性肺源性心脏病患者的利尿治疗可分为积极治疗和维持治疗。在积极治疗期间，医生的任务是选择一种利尿剂或几种利尿剂的组合剂量，以达到最佳的水肿减少率，即足够快地消除水肿综合征，同时将因过度剧烈的利尿治疗而导致水电解质和酸碱平衡紊乱的风险降至最低。在慢性肺源性心脏病中，应足够谨慎地进行利尿治疗，因为在血液气体成分已经紊乱的背景下，治疗中发生代谢并发症的风险会增加；此外，过于积极的利尿治疗可导致痰液增厚、黏膜纤毛运输功能减退、支气管阻塞加重。进行积极利尿治疗时，应力争将每日尿量增加至不超过2升（在限制液体和盐摄入量的情况下），并力争每日减轻体重500-750克。

利尿剂维持治疗的目标是预防水肿复发。在此期间，需定期监测体重，并根据积极治疗的效果选择利尿剂的剂量，以维持体重。

如果出现动脉高碳酸血症和酸中毒，建议使用利尿剂——碳酸酐酶抑制剂（Diacarb），因为它们可以降低血液中的二氧化碳含量_，从而减轻酸中毒。但这些药物也会降低血液中的碳酸氢盐含量，因此在治疗期间需要监测酸碱平衡，主要是碱储备（BE）值。在无法系统性地控制ABR的情况下，Diacarb的使用需谨慎，建议每日早晨服用250毫克，连续服用4天。疗程间隔至少7天（恢复碱储备所需的时间）。

强心苷

强心苷在治疗慢性肺心病所致循环衰竭方面存在争议。反对使用强心苷的论点通常如下：

1. 洋地黄中毒现象很常见；
2. 强心苷的正性肌力作用增加心肌对氧气的需求，在低氧血症的情况下，加剧心肌缺氧，加速心肌营养不良性改变的发展;
3. 强心苷可能会对肺血流产生不利影响，增加肺血管阻力和肺循环压力。

大多数作者认为，只有当合并以下指征时，才适合给慢性肺心病患者开强心苷：

1. 严重的右心室衰竭；
2. 同时存在左心室衰竭；
3. 中枢血液动力学减退型。

需要注意的是，动脉低氧血症会导致持续性心动过速，而持续性心动过速对强心苷的作用具有抵抗作用。因此，心率减慢不能作为慢性肺源性心脏病糖苷类药物治疗有效性的可靠标准。

由于洋地黄中毒风险较高，且糖苷治疗慢性肺源性心脏病的疗效标准尚不明确，应力争使单次剂量达到平均全剂量的70-75％。

慢性肺心病患者治疗中的一个典型错误是由于过度诊断右心室衰竭而不当开具强心苷。事实上，严重的呼吸衰竭表现与右心室衰竭相似。因此，呼吸衰竭患者会出现肢端发绀（尽管与心力衰竭的“冷性”肢端发绀相比，这种症状是“温性”的），肝脏下缘可能从肋弓下方明显突出（这是由于肺气肿导致肝脏向下移位所致）。即使呼吸衰竭患者出现下肢青紫和轻微水肿，也并不能明确提示右心室衰竭，而可能是高醛固酮血症的结果，而高醛固酮血症是由于高碳酸血症对肾上腺皮质肾小球区的刺激作用而引起的。因此，在患有肺心病的情况下，只有在出现严重的右心室衰竭的情况下才应开强心苷，当出现明显的右心室衰竭症状时，例如严重水肿、颈部静脉肿胀以及肝脏增大（根据库洛夫的说法，通过叩诊确定）。

使用糖皮质激素

慢性肺源性心脏病患者使用糖皮质激素的合理性在于，高碳酸血症和酸中毒会导致肾上腺皮质功能障碍：醛固酮生成增多的同时，糖皮质激素生成减少。因此，对于常规剂量利尿剂无效的顽固性循环衰竭，建议使用小剂量糖皮质激素（每日5-10毫克）。

红细胞增多症的治疗

继发性红细胞增多症发生在患有慢性肺部疾病的患者中，作为对低氧血症的代偿反应，在肺部气体交换受损的背景下，可以在一定程度上维持氧气运输。血液中红细胞含量的增加会导致血液粘度增加和微循环恶化，从而导致肺动脉高压和右心室功能障碍的发生。

治疗红细胞增多症最有效的方法仍然是放血疗法。放血疗法的适应症是将血细胞比容提高到65%或以上。必须努力使血细胞比容达到50%，因为这会大幅降低血液粘度，而其氧气输送功能几乎不会受到影响。

如果血细胞比容的增幅未达到65%，建议进行氧疗，这可以消除大多数患者的红细胞增多症。如果没有效果，则进行放血治疗。

手术治疗

有个别报道显示，失代偿性肺心病患者应用心肺移植、肝心肺复合体移植获得成功。

近年来，离体肺移植已应用于慢性肺心病终末期治疗。术后除肺功能改善外，肺血流动力学参数恢复至接近正常值，右心室衰竭进展得到逆转，术后两年生存率超过60%。

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