耳源性颅内并发症和耳源性败血症的治疗

治疗颅内耳源性并发症的主要发病原则是消除耳内脓肿灶。

治疗耳源性颅内并发症的目标是改善患者的全身状况并消除现有的神经系统症状。为了实现这些目标，无论患者病情严重程度如何，都需要进行感染灶的引流和充分的强化抗菌治疗。

住院指征

住院指征包括急性或慢性耳部疾病史、急性或慢性化脓性中耳炎发作、癫痫发作、精神障碍、头痛、恶心、呕吐、发热、脑膜症状。疑似颅内并发症的患者需要在专科医疗机构紧急住院，如果确诊，则需要接受紧急手术治疗。

非药物治疗

近年来，治疗耳源性颅内并发症主要采用以下几类非药物治疗方法：

1. 体外血液辐照，刺激特异性和非特异性免疫；
2. 术后进行高压氧疗，以在氧分压升高的条件下激活组织代谢。高压氧疗疗程后，颅内高压有所降低。高压氧疗的效果还体现在体温下降更快，手术伤口修复过程更积极，这与坏死组织溶解更快以及再生过程的激活相关；
3. 血浆置换；：
4. 血液吸收；
5. 输血；
6. 输入新鲜冷冻血浆。

耳源性颅内并发症及耳源性脓毒症的药物治疗

术后治疗耳源性颅内并发症患者的一个重要方面是综合强化药物治疗。耳源性颅内并发症的药物治疗首先包括使用抗生素。抗菌治疗应从大剂量抗生素开始，并采用所有主要的给药途径（静脉注射——以达到血液中抗生素的最大浓度；肌肉注射——以确保辅助抗菌效果）。最有效的方法是将抗生素局部注射到脑脊液通路或脑动脉系统中。

脑化脓性炎症性病变患者通常需要紧急救治，在开始抗菌治疗之前，无法确定感染的具体病原体。因此，经验性抗菌治疗的选择应基于对最可能病原体的了解以及该地区抗生素耐药性的数据。

在对患有耳源性颅内并发症的患者进行抗菌治疗时，必须考虑该药物对疑似病原体的活性（特别是对β-内酰胺酶的耐药性）及其穿透血脑屏障的能力。

应尽快进行细菌培养和抗生素敏感性测试。然而，在获得细菌学检查结果之前，应开具经验性治疗方案，包括同时使用两到三种抗生素。高效的治疗方案包括两种抗生素，其中一种可以是半合成青霉素或第二代头孢菌素，第二种可以是氨基糖苷类抗生素。抗生素以最大治疗浓度给药。在获得脑脊液细菌学检查结果并确定病原体后，可以开具针对性治疗方案。当使用青霉素作为主要抗生素时，其钠盐的剂量为3000万至5000万单位/天，均匀分布在6-8个剂量中。值得注意的是，青霉素至今在许多感染中仍未失去其治疗价值。还必须考虑到它是最便宜的抗生素之一。根据效果，该疗法持续3-5天，然后过渡到维持剂量1200-1800万单位/天。

在耐β-内酰胺酶的半合成广谱青霉素中，最著名的组合是阿莫西林+克拉维酸和氨苄西林+舒巴坦，它们也具有抗厌氧菌活性。

如果在病原体中发现或怀疑存在厌氧菌，则应静脉注射甲硝唑，并联合抗葡萄球菌青霉素（苯唑西林）。该组合被广泛应用，并已反复证明其在紧急救治重症脑脓毒性并发症患者方面具有高效性。细菌学研究证实，对于严重颅内并发症患者，使用III-IV代头孢菌素也能取得相当令人满意的临床效果。

目前，头孢曲松、头孢噻肟、头孢他啶等药物被广泛使用。它们属于第三代头孢菌素。其中，头孢他啶每8-12小时注射1-2克，是治疗假单胞菌感染的首选药物。第四代头孢菌素头孢吡肟具有广谱作用，可用于治疗中性粒细胞减少和免疫力低下的患者。头孢菌素很少与其他抗生素合用，但可以与氨基糖苷类和甲硝唑合用。

糖肽类抗生素几乎是唯一一类对耐其他抗生素的葡萄球菌和肠球菌仍保持高活性的抗生素。万古霉素也适用于青霉素或头孢菌素类抗生素无效或不耐受的情况。需要注意的是，万古霉素应归类为备用抗生素，仅在其他抗生素无效的情况下使用。

除了各种微生物外，近年来，各种真菌（最常见的是曲霉病、念珠菌病、青霉素病等）也是导致耳部严重化脓性炎症病变和某些颅内耳源性并发症的原因。在抗真菌药物中，最合适的是使用三唑类药物（酮康唑、氟康唑、伊曲康唑）。在某些情况下，可以使用两性霉素B。

颈动脉内注射抗生素是通过穿刺颈总动脉或将标准血管导管插入颈总动脉进行的。最方便、最安全的方式是通过颞浅动脉将导管插入颈动脉。注入颈动脉的抗生素剂量为0.5-1.0克，每日两次。在颈总动脉插管过程中，使用给药装置持续给予抗生素，每日剂量可达2克。每日输液量为1-1.5升/天。输液以林格氏-洛克氏液或0.9%氯化钠溶液为基础，并添加肝素、蛋白质分解抑制剂和解痉药。

每日1-2次腰椎穿刺注射抗生素。首选药物为头孢菌素类、氨基糖苷类，剂量为50-100毫克。腰椎穿刺抽取10-15毫升脑脊液也是脑脊液净化的重要环节。通过脑脊液吸附可加速脑脊液净化。对于大多数革兰氏阴性菌引起的脑膜炎，脑脊液培养无菌后需继续治疗10-14天。对于葡萄球菌性脑膜炎，疗程通常为14-21天。

脑脓肿抗生素治疗的特点

用于治疗细菌性脓肿的抗生素的选择取决于许多因素，其中最重要的是病原体的类型。因此，在开具抗菌药物之前，必须对脓肿内容物进行培养。其他因素包括抗生素渗透到脓腔的能力、其杀菌或抑菌特性以及作用谱。在分离病原体之前，应针对最可能的感染病原体开具抗生素。如果感染源是慢性化脓性中耳炎，则应假设感染为需氧菌和厌氧菌混合感染，治疗方案应包括广谱抗生素。在这种情况下，可以开具甲硝唑（可覆盖厌氧微生物），该药物可完美渗透到脓腔中，以及青霉素，用于作用于革兰氏阳性菌（尽管目前分离出的一半病原体对其有耐药性）。为此，建议使用耐β-内酰胺酶的半合成青霉素或万古霉素。对于体质虚弱且曾接受过治疗的患者，应使用针对革兰氏阴性菌的抗菌药物。

在局限性脑炎阶段长期使用抗生素可成功治疗该疾病。对于小脓肿（平均直径2.1厘米）患者，尤其是在感染源已知的情况下，已取得良好的治疗效果。对于多发性脓肿，如果脓肿直径小于2.5厘米，且至少有一个脓肿已获得病原体培养物，则抗生素可作为唯一的治疗手段。

为冲洗脓腔，使用0.9％氯化钠溶液，加入不具有致癫痫活性的广谱抗生素，比例为每500毫升溶液0.5克；蛋白水解酶：蛋白质分解抑制剂。

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

多发性脓肿的治疗

对于直径大于2.5 cm或引起明显占位效应的多个脓肿，需要紧急手术干预。如果所有脓肿直径均小于2.5 cm且未引起占位效应，则应抽取最大脓肿的内容物进行微生物学检查。在获得培养物之前，应暂停使用抗生素。在等待培养结果期间，应使用广谱抗生素，然后根据病原体鉴定结果使用抗菌药物，疗程至少6-8周，对于体质虚弱的患者，疗程应超过1年。

因此，目前市面上有种类繁多的抗菌药物，单独或联合使用可以覆盖耳鼻喉器官严重感染性病变中所有可能的病原体。医生在制定治疗方案时，必须考虑病情的严重程度、疑似病原体的特征以及治疗过程中药物耐药性存在和发展的可能性。

病因抗菌治疗必须与积极的病因治疗和对症治疗相结合。

耳源性手术并发症患者需进行脱水和解毒治疗。静脉注射以下药物：甘露醇30-60克溶于300毫升0.9%氯化钠溶液中，每日一次；呋塞米2-4毫升/天；硫酸镁10毫升；葡萄糖20毫升，氯化钠15-30毫升；乌洛托品3-5毫升；羟甲基喹啉二氧化物300毫克；海莫德兹250-400毫升；抗坏血酸5-10毫升；糖皮质激素（泼尼松龙、氢化可的松）。此外，皮下和肌肉注射抗组胺药和B族维生素，静脉注射己酮可可碱200-300毫克。

作为对症治疗，根据适应症开具强心苷、兴奋剂和镇痛剂。在精神运动性躁动的情况下，静脉注射地西泮2-4毫升。

对于乙状窦血栓形成和耳源性脓毒症，需使用抗凝剂，主要为肝素钠（每日1万至4万至8万单位）。抗凝治疗需根据凝血时间或凝血酶原水平进行。抗凝治疗可促进微循环中微生物的清除，并确保抗生素渗透至血管床最远端区域。也可使用蛋白水解酶（肌肉注射）。

由于这些患者的免疫系统承受着巨大的压力并且在接近危急的条件下发挥作用，因此应特别注意免疫治疗，包括被动和主动治疗（抗葡萄球菌血浆、抗葡萄球菌免疫球蛋白、有机、无机和植物来源的免疫矫正剂等）。

在重症监护耳源性颅内并发症患者时，必须考虑稳态的生化指标并进行纠正。

手术治疗

手术治疗是治疗耳源性颅内并发症的主要方法。手术干预的目的是消除中耳或内耳的原发性化脓性炎症病灶。可通过广泛暴露硬脑膜，并在必要时穿刺脑或小脑，切开或引流脓肿来实现。耳源性颅内并发症的手术将在单独的章节中描述。

进一步管理

对于患有耳源性颅内并发症的患者的进一步治疗包括耳鼻喉科医生和神经科医生的动态观察。

由于该病急性期及手术治疗后癫痫综合征的发生率较高，所有硬膜下积脓患者均需在手术后一年内服用抗惊厥药物。

预报

决定手术结果的最重要因素之一是术前神经系统状态。清醒患者的死亡率为0-21%，出现脱位征兆的患者死亡率高达60%，昏迷患者死亡率高达89%。

每位医生在治疗急性或慢性化脓性中耳炎患者的过程中都必须记住颅内并发症的可能性，如果怀疑有颅内并发症，应立即将患者转诊至耳鼻喉科医院。

耳源性颅内并发症的良好结果取决于及时诊断、对患耳进行手术干预、紧急消除颅内病变、使用对该菌群敏感的抗生素复合物以及适当剂量的其他药物以及术后对患者的适当管理。

鼻窦源性脓毒症，绝大多数预后良好。死亡率为2-4%。随着抵抗力明显下降和机体反应性改变，可出现暴发性脓毒症。此类患者预后不佳。

[ 5 ], [ 6 ]