儿童植物血管性肌张力障碍的症状

植物性血管性肌张力障碍的主观和客观症状的严重程度差异很大：从单一症状，通常在高血压型植物性血管性肌张力障碍中观察到（在没有症状的情况下血压升高），到出现大量症状表明心血管系统功能障碍的全面症状。

在植物性血管性肌张力障碍的临床表现中，可以区分出低血压和高血压变体，其主要表现是血压变化，以及以心脏区域疼痛为主的心脏病变体。

植物性血管性肌张力障碍的严重程度由多种参数决定：心动过速的严重程度、植物性血管性危象的频率、疼痛综合征和对身体活动的耐受性。

当收缩压在 110-80 毫米汞柱范围内波动，舒张压在 45-60 毫米汞柱范围内波动，并有慢性血管功能不全的临床症状时，就会出现低血压型植物性血管性肌张力障碍。

患者最主要的诊断症状是手脚冰冷、易出现直立性障碍（改变体位、剧烈转动头部和身体时头晕）、不适应交通。植物性肌无力综合征的症状包括：精神和体力活动迅速衰竭，记忆力和注意力下降，虚弱，易疲劳。患有低血压型植物性血管性肌张力障碍的儿童的特点是情绪不稳定、高度焦虑、冲突和疑病症倾向。

检查时，可发现虚弱体质、皮肤苍白、大理石纹、组织苍白、四肢皮温降低、手掌和脚部潮湿以及心动过速。列出的症状是心输出量降低（所谓的低运动型血流动力学）的特征，超过60%的低血压型植物性血管性肌张力障碍患者会出现这种症状。此外，在大多数情况下，血流动力学障碍的发病基础是全身性静脉低血压，这可以通过体积描记法或间接地通过直立试验期间的动脉压和心率动态来确定。收缩压和脉搏动脉压下降以及心率显著增加（有时出现期外收缩）是特征性表现。通常，在这些情况下，皮肤和肌肉小动脉的张力显著增加（血液循环的代偿性“集中”）。如果直立负荷期间的代偿性血管反应和心率增加不足（对于无交感性肌张力障碍患者），则在直立试验期间，尤其是在被动直立试验中，患者会感到突然虚弱和头晕。如果未及时停止试验，患者会发生昏厥，昏厥通常伴随面部皮肤急剧苍白，并出现小汗珠。一种较为罕见的动脉低血压致病变异型与外周总血流阻力降低有关，而心输出量通常正常甚至增加。这种变异型的循环障碍很少见，患者的主诉通常反映神经官能症样症状，或主要与局部循环障碍相关（最常见的形式是偏头痛或其他类型的血管性头痛）。在直立试验期间，这些患者主要会出现心率增加，而血压没有显著的进一步下降，并且在试验开始时，甚至可能略微升高。

患有低血压型植物性血管性肌张力障碍的儿童经常会出现食欲下降、与食物摄入无关的恶心、周期性腹痛和痉挛性便秘、颞部和额颞区局部偏头痛样头痛。

如果在年龄较大的儿童、青少年和年轻人中发现血压暂时升高，并且排除了其他症状性的动脉高血压，并且没有足够的理由诊断为动脉高血压，则可以确诊为高血压型植物性血管性肌张力障碍。

症状的存在和性质，以及除血压升高之外的其他疾病表现，主要用于鉴别诊断和动脉高血压的病因分析。大多数患有高血压型植物血管性肌张力障碍的青少年长期不会出现症状。只有血压升高时才会出现头痛、心脏疼痛、头晕、心悸、眼前发黑、发热、头颈部潮热。头痛主要发生在精神情绪或身体负荷过重时，呈疼痛，有时呈搏动性，主要集中在枕部，较少见的是覆盖整个头部。患有高血压型植物血管性肌张力障碍的儿童经常会抱怨心脏疼痛，这种疼痛在体力活动后更常见。患者会出现情绪不稳定、疲劳加剧、易怒、睡眠障碍、疑病症和天气依赖性。

在大多数患者中，心输出量（所谓的高运动型血流动力学）是在全身外周血流阻力没有生理性充分下降的情况下，通过仪器测定得出的，尽管皮肤小动脉和骨骼肌的张力通常与正常值偏差不大。在这种情况下，主要是收缩压和脉搏动脉压升高，而这些患者通常能很好地耐受的卧位直立试验中的血流动力学反应与高交感神经张力型相符。在极少数情况下，高血压型植物性血管性肌张力障碍的特点是舒张压主要升高，这是由于心输出量正常或降低的小动脉全身性高血压造成的。在后一种情况下，可能会出现疲劳、寒冷、有时呼吸急促、长时间站立（在运输中、排队中、在安全岗位等）后头晕等症状。此类患者，在直立试验中，收缩压的升高通常较小且短暂，站立2-3分钟后，可能下降，而舒张压升高，脉搏血压下降，心率同时增加（交感神经无力型）。

如果血压没有明显波动，有心悸或心脏中断、心脏区域疼痛、呼吸急促（没有心肌损伤）的症状，则可确诊为心脏痛型植物性血管性肌张力障碍。

客观地检测心脏功能异常 - 心动过速，明显的窦性心律失常（12 岁以上的患者），或室上性期外收缩或阵发性心动过速，使用心电图确认其存在。

检查心输出量并进行心动周期相位分析，有助于识别所谓的高低运动型血流动力学，这对于病因诊断至关重要。植物性血管性肌张力障碍的心痛型主要表现通常是胸痛。心痛型的严重程度可分为三个等级。

• I 度 - 心脏部位疼痛，通常为针刺样疼痛，罕见，主要发生在心理情绪压力后。疼痛可自行缓解或经心理治疗后缓解。
• II度——疼痛通常持续20-40分钟，每周出现数次，并放射至左肩、肩胛骨和左半颈部。经心理治疗，有时服用镇静剂后疼痛可缓解。
• 第三期 - 持续1小时或更长时间的钝痛，每日出现，甚至白天反复发作。药物治疗后症状消失。

心血管系统疾病，如果在不存在心血管系统器质性改变的情况下，出现各种主观和客观功能性临床表现，根据最新的自主神经疾病分类 [Vein AM, 1988]，应归类为继发性大脑（超段）自主神经疾病。

在分析神经循环肌张力障碍（治疗实践中最常用的术语，表示更广泛概念——植物性肌张力障碍综合征的一种特定心血管变体）患者的临床症状时，98% 的患者出现心脏区域疼痛。

冠状动脉造影被认为是心脏病研究领域的最新科学成果，美国每年有50万名患者接受该检查，其中10-20%的患者冠状动脉正常且无变化。针对冠状动脉未发生改变的心脏疼痛患者进行的专门研究发现，37-43%的患者存在恐慌症的征兆。这些数据强调了与植物性（更准确地说是精神植物性）功能受损相关的心血管疾病的发病率。通过分析神经源性心血管疾病的现象学表现，我们可以识别出其各种变体：在精神植物性功能障碍的框架下，包括感觉性、动力性、节律性。

心脏病综合征

众所周知，“疼痛”的概念是人们心中所有现存的人体感觉中最普遍的概念之一（而心脏在古代被认为是“感觉的中枢器官”）。“心脏”的概念是象征着维持人类生命的主要器官的主要概念之一。这两个概念在患者的主诉中结合在一起，形成了植物性功能障碍的主要表现之一——“心痛”。通常，通过仔细的现象学分析可以发现，各种感觉（例如，感觉异常、压迫感、压迫感等）通常被患者称为“疼痛”，而左胸、胸骨，有时甚至右胸的区域通常被患者称为“心脏”。

有几种术语可以定义这些现象：“心痛”（cardialgia）、“心脏痛”和“胸痛”。后者在英文出版物中最常见。

不同的概念通常体现相应研究者的某些致病观点。

心痛的成因可能多种多样。在植物性心理综合征的框架下，疼痛可能是“纯粹”精神障碍（例如抑郁症）投射到该区域的反映，也可能是植物性心脏功能失调的反映。疼痛也可能来自肌肉（由于呼吸加快、换气过度）。此外，除了植物性心理和肌肉机制外，某些情况也会导致心痛。例如，食道和其他胃肠道器官的病变、脊椎神经根性综合征、肋间神经损伤都可能是心痛的根源，也可能是植物性心理机制导致的疼痛症状发展的背景。

从植物学分析的角度来看，心脏区域的疼痛（我们认为这个术语是最合适的，虽然为了简洁起见，我们将相同的含义应用于“心脏痛”的概念）应分为两类：植物性肌张力障碍综合征结构中的心脏痛，临床表现为精神植物性障碍，以及伴有极少植物性障碍的心脏痛综合征。

植物性肌张力障碍的明显表现结构中的心脏病

我们讨论的是最常见的心痛类型，其特点是疼痛本身在一段时间内是临床表现的主导，同时也存在于各种情感和植物性障碍（精神植物性综合征）的结构中，这些障碍在发病机制上与心痛相关。医生除了能够“发现”心痛现象外，还能“发现”伴随其出现的精神植物性综合征，并对这些症状进行结构分析，这使得医生能够在临床阶段深入了解这些疾病的致病本质，从而对其进行充分的评估和治疗。

通过分析心脏区域疼痛现象，我们可以根据分析的标准确定具有较大现象范围的患者的各种疼痛变体。

疼痛部位最常位于心尖在皮肤上的投射区，例如左乳头和心前区；有时患者会用一根手指指向疼痛部位。疼痛也可能位于胸骨后方。一些患者会出现疼痛“游走”现象，而另一些患者的疼痛部位则较为稳定。

疼痛感觉的性质也可能在很宽的范围内波动，表现为隐隐作痛、刺痛、刺痛、压迫痛、烧灼痛、挤压痛、搏动痛等。患者还会表现出刺痛、钝痛、绞痛、切割痛，或弥漫性、模糊的感觉，根据他们的实际评估，这些感觉与疼痛本身的评估相差甚远。例如，许多患者会感到不适和不愉快的“心跳”。感觉范围的波动程度可以不同程度地表现出来；在许多情况下，疼痛非常典型。

心脏病专家将神经循环肌张力障碍患者的心肌痛分为五种类型：单纯性心肌痛（疼痛、压痛、刺痛），占95%；血管神经性心肌痛（挤压痛、压迫痛），其病因推测与冠状动脉张力紊乱有关（25%）；植物神经危象性心肌痛（阵发性、压迫性、疼痛、持续性疼痛）（32%）；交感性心肌痛（19%）；假性心绞痛（20%）。

这种对疼痛性质的分类主要面向内科医生，其依据是与已知心脏（器质性）疾病的现象学同一性原则。从神经学角度来看，“交感性心肌痛”这一定义似乎颇具争议，因为根据现代观点，“交感性心肌痛”与周围自主神经系统实际参与的关联并不显著。过度换气障碍的强度具有临床意义，这通常是疼痛发生的直接决定因素。疼痛的病程通常呈波浪状。对于自主神经功能障碍综合征中的疼痛，硝酸甘油作用下的疼痛减轻以及停止体力活动（例如行走时停止）后疼痛消失的情况并不常见。心绞痛也存在类似现象。肌张力障碍引起的心肌痛通常可以通过服用维拉多和镇静剂来有效缓解。

心脏部位的疼痛通常持续时间较长，但也经常出现短暂的疼痛。最令医生“担忧”的是持续3-5分钟的阵发性疼痛，尤其是位于胸骨后的疼痛：这需要排除心绞痛。40-50岁以上人群首次出现的持续性疼痛也需要进行心脏科评估：需要排除心肌梗死。

在心脏病患者中，疼痛放射至左臂、左肩、左季肋部、肩胛骨下、腋窝区是很常见的情况。在这种情况下，疼痛还会扩散至腰部以及右胸。疼痛放射至牙齿和下颌的情况并不常见。后一种放射在心绞痛引起的疼痛中更为常见。毫无疑问，心脏病的持续时间在其病因诊断中起着重要作用。如果女性疼痛持续多年（通常从青春期开始），则心脏区域疼痛并非由器质性病变引起的可能性更大。

一个重要且根本的问题是评估心脏区域现象发生的植物性背景，或者更确切地说是心理植物性背景。如上所述，对现有心肌痛综合征“环境”的分析，能够在临床层面建立切合实际的诊断假设，这从心理学和义务论的角度来看都至关重要。仅依靠某种临床研究方法进行诊断导向并非解决这一问题的正确方法。

患者的精神（情绪、情感）障碍表现形式各异。最常见的是焦虑-疑病症和恐惧症。需要强调的是，心脏部位疼痛患者的焦虑、恐慌症状，以及其人格特质的形成（这些通常是神经性障碍）是诊断患者症状的心因性成因的标准之一。

诊断心脏区域疼痛现象的阳性标准与诊断腹部区域疼痛现象的标准基本相似，因此也适用于心脏痛的情况。

疑病症有时会加剧，甚至发展为严重的焦虑和恐慌。在这种情况下，上述症状会急剧加重，并表现为对死亡的恐惧——这是植物危机的一个组成部分。

在这些情况下，情绪压力的一个重要特征被认为是与疼痛和植物性症状密切相关。通常，患者不会在自己的主诉中单挑出这三种症状中的一种：疼痛、情感和植物性症状。通常，他们会构建一系列自己的主诉，其中不同类型的感觉位于相同的语言和语义层面。因此，在心脏病的临床分析中，能够感受到这三种主观症状的“特定分量”，它们在现象学上有所不同，但由共同的植物性心理致病机制所统一。诚然，即使在与医生进行第一次交谈后，患者对自身症状对健康危害程度的感知也可能发生显著变化，医生可以“针对”患者疼痛的症状。此外，患者会从众多症状中独立地选择出心脏疼痛的现象，这与心脏作为“中枢”器官的重要性这一观点相符。

还需要分析患者对其疾病的认知（疾病的内在图景）。在某些情况下，确定疾病内在图景的“精细化”程度、其奇幻性和神话色彩的程度，以及患者对自身痛苦的认知与其在行为中体现的程度之间的关系，有助于确定患者某些感觉的成因，以及传入神经结构中内源性机制的表达程度，并概述心理矫正治疗的问题和要点。

植物性功能障碍在所分析的痛苦结构中是必然存在的。它们也应该成为专门分析的对象。值得注意的是，心脏疼痛患者的植物性功能障碍的核心被认为是过度换气综合征的表现。几乎所有致力于植物性功能障碍相关的心脏疼痛的出版物都强调了呼吸道症状的存在：缺氧、吸气不顺畅、喉咙有异物感、肺部空气受阻等。

呼吸困难是焦虑症的一个微妙指标，长期以来一直被医生误认为与心脏变化有关，提示一定程度的心力衰竭。大多数患者（不幸的是，也包括一些医生）仍然深信不疑；这自然会急剧加重焦虑恐惧症的表现，从而维持高水平的心理植物性紧张——这是心脏疼痛持续存在的必要条件。鉴于这种解释，呼吸困难和呼吸困难一直被认为是与心脏问题相关的，这始于1871年J. d'Acosta的历史著作，至今仍是如此。

除了呼吸系统疾病外，心痛患者还会出现与过度换气密切相关的其他症状：远端肢体、面部（鼻尖、口周、舌头）的感觉异常（麻木、刺痛、蠕动感）、意识改变（脂肪堆积、昏厥）、手臂和腿部肌肉收缩以及胃肠道功能障碍。以上所有症状以及其他自主神经紊乱可能是永久性的，也可能是阵发性的。阵发性是最常见的。

轻度植物神经功能障碍患者的心痛综合征

在这种情况下，心痛具有一些特殊性。它们通常以“斑块”的形式出现在心脏区域，并且持续且单调。对疼痛现象的详细分析通常会表明，“疼痛”一词与患者所经历的感觉之间存在相当大的关联性。更确切地说，我们讨论的是疑病症性固着于心脏区域的框架内的联觉表现。识别患者对疾病的认知（疾病的内部图像）通常可以揭示出对疾病的成熟概念，而这种概念很难或根本无法通过心理治疗进行矫正。尽管大多数情况下疼痛并不明显，但患者却会被这些感觉所淹没和困扰，以至于他的行为和生活方式发生了巨大变化，并丧失了工作能力。

在文献中，此类现象被称为心脏恐惧症和心绞痛综合征。在我们的实践中，此类症状最常见于年轻男性。通常，通过特殊分析，我们可以确定症状形成的主要心理内源性机制。植物性精神障碍在临床症状中很少见，除非恐惧症急剧恶化，具有恐慌的特征，并以恐慌发作的形式表现出来。

因此，植物性肌张力障碍引起的心脏区域疼痛可具有相当广泛的临床表现。在这种情况下，不仅要分析疼痛现象，还要分析观察到的情感和植物性环境及其伴随因素。

我们经常谈论的是同一患者同时出现的两种类型的心脏病，但确定主要类型具有一定的临床意义。