儿童关节结核：病因、症状、诊断和治疗

儿童和青少年骨骼结核病的特征是骨骼和关节的广泛破坏，若未得到充分治疗，会导致早期残疾并持续进展。大多数7岁以下儿童的病史资料显示，该病的首发症状在出生后3年内出现，但只有一半的病例在此年龄段得到诊断。

骨和关节病变的发病机制通常与原发感染期间分枝杆菌经淋巴血源性播散至各个器官有关。卡介苗接种后骨骼并发症的发病机制与之类似，由于卡介苗菌株的分枝杆菌从注射部位自然播散，导致骨骼中形成孤立的结核病灶（卡介苗骨髓炎），或在不同器官和系统中出现多个特异性病变（卡介苗败血症）。

儿童关节结核的症状和诊断

儿童骨关节结核的诊断从两个方向并行进行：

• 确定结核病感染的活动性和流行程度；
• 确定局部病变及其并发症的患病率。

在专门的抗结核机构对骨关节结核病患儿结核感染的活动性和患病率进行评估：确定MBT感染的事实、胸内结核的临床形式、对结核菌素的敏感性程度，并识别其他器官的病变。

骨和关节局部病变的诊断是根据临床和放射学检查方法进行的。

• 临床评估受影响骨骼区域的外观、脓肿、瘘管的存在、变形和挛缩的程度、器官功能受限的程度以及病理神经系统症状。
• 放射评估的基本方法是对受累骨骼进行标准X线摄影，采用两种投影方式。为了明确诊断，会使用特殊方法，例如X射线断层扫描、CT、MRI。每种方法均根据病变部位和诊断任务的适应症使用。

如果存在脓肿、瘘管、先前手术或活检留下的材料，则需要进行细菌学、细胞学和/或组织学检查。

结核性骨炎的临床表现以肢体或关节中度短暂性疼痛、中度水肿、跛行（下肢骨骼受损时）为主，后期伴有患肢活动受限、反应性关节炎。儿童一般无全身症状，中毒症状可在多个骨灶或胸内活动性结核病灶中发现。X 射线检查可发现广泛的破坏性空腔，通常位于长管状骨的干骺端，通过生长软骨的缺损相互连通，并常伴有骨膜反应。小管状骨的骨炎通常累及骨干，放射学表现为骨干肿胀和大量破坏（结核性骨脊）。结核性骨炎的X线改变常导致误诊为慢性骨髓炎或肿瘤，并导致手术干预不当，最终形成瘘管。正确的诊断需要结合临床表现、X线影像、实验室检查和结核菌素试验，或根据手术材料的组织学检查结果做出。

儿童关节结核的鉴别诊断

各种骨关节病变的鉴别诊断均有其特征性。

结核性骨炎的鉴别诊断包括局灶性慢性血源性骨髓炎、骨肿瘤（骨样骨瘤、软骨母细胞瘤、巨细胞瘤）、单骨性骨纤维发育不良、纤维皮质缺损。

• 局灶性慢性血源性骨髓炎常见于学龄儿童；发病时伴有体温反应、实验室检查结果改变（白细胞增多、血沉增快）。幼儿中，慢性骨髓炎极为罕见。
• 一些骨肿瘤的临床表现与结核性骨炎相似，这归因于疼痛综合征和反应性滑膜炎。肿瘤在学龄儿童中更常见，其特征是持续性疼痛。软骨母细胞瘤的特征是肿瘤位于骨骺，破坏灶轮廓不清，内含致密物质。骨样骨瘤在X线片和CT扫描中表现为在骨硬化和骨质增生背景下，直径可达1-2厘米的局部稀疏灶。巨细胞瘤的特征是青春期发病，肿瘤位于干骺端，具有多环状结构，并伴有骨肿胀。
• 骨骼发育不良（单骨性纤维发育不良、纤维皮质缺损）通常伴有轻微的主观不适，并且经常在 X 射线检查期间偶然发现。
• 类风湿性关节炎、绒毛状滑膜炎与原发性结核性滑膜炎的鉴别诊断，基于滑液的细菌学、生化和细胞学检查，以及滑膜活检的组织学检查。如髋关节受损，还需与Perthes病进行鉴别诊断。

儿童脊柱结核的鉴别诊断包括非特异性炎症病变、椎骨先天畸形、退行性病变和肿瘤病变。根据结核菌素试验、血清学和免疫学诊断，脊柱结核的特征性过敏反应水平较低。

• 慢性血源性脊柱骨髓炎通常在青少年时期诊断，病史为急性起病，伴有剧烈疼痛综合征和体温反应。实验室检查显示中度白细胞增多、血沉增快和异常蛋白血症。X线检查显示II-III椎体接触性破坏程度较轻，且受累椎体骨质硬化，与结核病相比有所降低。
• 在脊柱非特异性炎症过程中，MRI 主要显示椎间盘的变化（髓核变形和消失、椎间盘水肿或退化），接触椎体的信号增加。
• 在发育缺陷中，结核性脊柱炎通常与先天性脊柱后凸I型相鉴别，后者是由椎体发育异常引起的。此类畸形的特征是缺乏病史、临床和实验室检查中炎症的体征，放射学检查可发现椎骨形态受损，但其轮廓、结构清晰，且无软组织反应。
• 在儿童脊柱退行性疾病中，结核性脊柱炎最常与青少年骨软骨病相鉴别，后者通常在青少年时期发现。退行性脊柱炎的特点是缺乏病史、临床和实验室检查中发现的炎症体征。X光片通常会在相当长的脊柱长度上显示椎体终板松动、终板结构改变、软骨结节和许莫氏结节。
• 在肿瘤及肿瘤样疾病中，结核性脊柱炎最常与朗格汉斯细胞组织细胞增生症、血管瘤、骨样骨瘤、巨细胞瘤等脊柱病变相鉴别。怀疑肿瘤病变通常需要细胞学或组织学确诊。