毒蛇咬伤的治疗：解毒剂

毒蛇咬伤的一般治疗方法

被蛇咬伤后，应立即将受害者移至安全距离或被转移到该距离。受害者应避免紧张、冷静下来、注意保暖并迅速送往最近的医疗机构。被咬伤的肢体应固定在心脏水平以下的功能位，并取下所有戒指、手表和紧身衣物。为防止固定过程中毒液扩散，应对肢体进行压迫（例如，使用加压圆形绷带）；这种方法可用于治疗珊瑚蛇咬伤，但不建议在美国使用，因为在美国大多数咬伤是被蝮蛇咬伤。在这种情况下，肢体压迫会导致动脉缺血和坏死。急救人员应保持上呼吸道通畅和呼吸，给予 O2 _，在完整肢体上建立静脉通路，同时安排尽快将受害者送往最近的医疗机构。任何其他院前干预措施（例如，止血带、切口或非切口毒液口腔抽吸、冷冻疗法、电击）的益处尚未得到证实，并且可能造成伤害并延误必要的治疗。然而，如果不存在肢体缺血的风险，已使用的止血带可以在患者转运至医院期间继续使用，直至排除中毒可能性或开始确定性治疗。

在急诊科，应重点关注呼吸道通畅度、呼吸状态和心血管状态。抵达医院时应测量肢体周长，之后每15至20分钟测量一次，直至肿胀停止；用永久性记号笔标记局部肿胀边缘有助于评估毒液中毒局部表现的进展。所有非轻度响尾蛇咬伤均需进行全血细胞计数（包括血小板）、凝血功能（例如凝血酶原时间、部分凝血活酶时间、纤维蛋白原）、纤维蛋白降解产物、尿液分析以及血清电解质、血尿素氮和肌酐检测。对于中度至重度毒液中毒，患者应进行血型鉴定和交叉配血、心电图、胸片和肌酸激酶（CPK）检查，通常在最初12小时内每4小时进行一次，之后每天或根据需要进行检查。如果被带有神经毒性毒液的珊瑚蛇咬伤，则需要监测血氧饱和度，确定功能性肺检查的初始参数和动态（例如，峰值流量、肺活量）。

所有响尾蛇咬伤的受害者均需在咬伤后至少8小时内接受密切医学观察。无明显中毒症状的患者，在进行适当的伤口护理后，可在8小时内出院。珊瑚蛇咬伤的受害者应至少观察12小时，并特别注意可能出现的呼吸麻痹。中毒最初评估为中度，但可能在数小时内发展为重度。如果没有持续观察和适当治疗，患者可能会死亡。

治疗可能包括呼吸支持、苯二氮卓类药物治疗躁动、阿片类镇痛药治疗疼痛、补液以及血管加压药治疗休克。大多数凝血病对足量的中和抗蛇毒血清有反应。可能需要输血（例如，洗涤红细胞、新鲜冰冻血浆、冷沉淀物、血小板），但应在患者接受足量抗蛇毒血清治疗后再进行。如果出现咬合困难、喉痉挛或唾液分泌过多，则需要进行气管切开术。

解毒剂

中度、重度中毒，除积极对症治疗外，正确选择解毒剂也起着重要作用。

在响尾蛇中毒治疗中，马用解毒剂已被绵羊多价免疫FAb解毒剂（纯化的FAb IgG片段取自用响尾蛇毒免疫的绵羊）所取代。马用解毒剂的疗效具有时间和剂量依赖性；在咬伤后4小时内效果最佳，12小时后疗效下降，但在24小时后使用仍可预防凝血病。根据最近的数据，多价免疫FAb解毒剂对蝮蛇毒的作用既不具有时间依赖性也不具有剂量依赖性，即使在咬伤后24小时仍然有效。它也比马用解毒剂更安全。但是，它仍可能引起早期反应（皮肤反应或过敏性休克）和晚期超敏反应（血清病）。 16% 的患者在服用 FAb 解毒剂后 1-3 周内会出现血清病。剂量：将 4-6 瓶复溶的蝮蛇科毒液多价免疫 FAb 解毒剂溶于 250 ml 0.9% 氯化钠溶液中，在最初 10 分钟内以 20-50 ml/小时的速度缓慢滴注。若未出现不良反应，则在下一个小时内滴注剩余剂量；如有必要，可重复相同剂量以治疗凝血病或纠正生理参数。儿童剂量不减少（即剂量不根据体重或身高调整）。通过测量咬伤部位近端 3 个点的患肢周长，并每 15-30 分钟测量一次水肿扩张边界，可以决定是否需要额外服用剂量。一旦水肿停止增加，就分别在 6、12 和 18 小时后将 2 瓶溶于 250 毫升 0.9% 氯化钠溶液中注射，以防止肢体水肿复发和中毒的其他影响。

水蛇咬伤可减少剂量。铜头蛇和侏儒响尾蛇咬伤通常无需注射抗蛇毒素，儿童、老年人和患有某些疾病（如糖尿病、冠心病）的患者除外。

对于珊瑚蛇咬伤，如果怀疑中毒，则给予5瓶马用解毒剂；如果出现中毒症状，则额外给予10-15瓶。成人和儿童的剂量相同。

在需要使用马解毒剂的情况下，通过皮肤试验确定对马血清的敏感性是值得怀疑的。皮肤试验对于速发型超敏反应的发生没有预测价值，皮肤试验阴性也不能完全排除这种反应的可能性。但是，如果皮肤试验呈阳性且中毒危及肢体或生命，则应在为治疗过敏性休克而准备的重症监护病房中，在使用抗蛇毒血清之前，先给予H1和H2受体拮抗剂。早期对解毒剂的假性过敏反应很常见，通常是由于给药过快造成的。应暂时停止输注，并根据反应的严重程度给予肾上腺素、H2和H3受体拮抗剂以及静脉输液。通常以较低的浓度稀释后的速度和较慢的速度恢复抗蛇毒血清的输注。血清病可能在治疗后7-21天发生，表现为发热、皮疹、不适、荨麻疹、关节痛和淋巴结肿大。血清病的治疗方法为使用H1受体阻滞剂和缩短疗程的口服糖皮质激素。

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附加措施

患者需根据免疫史进行破伤风预防治疗。蛇咬伤部位感染罕见，仅在出现临床表现时使用抗生素。必要时，可考虑使用第一代头孢菌素（如口服头孢氨苄、静脉注射头孢唑啉）或广谱青霉素（如口服阿莫西林+[克拉维酸]、静脉注射氨苄西林+[舒巴坦]）。后续抗生素选择应根据伤口培养结果进行。

咬伤应像所有其他伤口一样处理，清洁伤口并用无菌敷料覆盖咬伤部位。如果肢体被咬伤，则将其固定在功能位，用夹板固定并抬高。每天检查伤口、消毒并更换敷料。在第3-10天（可能需要几个阶段）进行水疱、血泡或表皮坏死的手术清创。可以开具无菌漩涡浴和其他物理治疗程序来清创伤口。筋膜切开术治疗筋膜间隔室综合征很少需要，但如果筋膜间隙压力在一小时内超过30毫米汞柱，引起血管疾病，并且不会随着肢体位置的改变而降低，静脉注射1-2克/千克甘露醇或服用解毒剂时会使用。在咬伤后2天内，应监测运动活动、肌肉力量、感觉和肢体直径。为了避免挛缩，固定过程中通常会进行一段时间的轻度运动，从被动运动转变为主动运动。

在美国，即使蛇类并非当地特有，区域性中毒控制中心和动物园也是人类被蛇咬伤案例的极佳信息来源。这些机构保存着一份接受过蛇咬伤治疗培训的医生名单，以及一份由美国动物园和水族馆协会和美国中毒控制中心协会发布并定期更新的目录，其中列出了所有已知和可用的毒蛇以及更外来物种的抗蛇毒血清瓶的存放地点和数量。

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