动脉营养性溃疡

动脉营养性溃疡占下肢病变患者总数的8-12%。慢性下肢动脉闭塞性疾病影响着全球2-3%的人口。这些患者中很大一部分患有特殊的皮肤病，伴有严重的缺血，甚至危及腿部截肢。90%的病例是由腿部血管闭塞性动脉粥样硬化引起的，而只有10%的病例是由闭塞性血栓性脉管炎或其他原因引起的。动脉营养性溃疡主要见于45岁以上的男性。

下肢动脉慢性闭塞性疾病的主要临床表现是“间歇性跛行”和足部动脉搏动消失。动脉营养性溃疡常在轻微损伤（擦伤、抓伤、擦伤等）、腿部手术后或自发性损伤后发生在足部或小腿。

动脉营养性溃疡是缺血性肢体损伤最严重的表现之一。其典型部位是趾端、趾间、足背、足跟区域以及小腿外侧和背面。其显著特征是组织干性坏死和剧烈疼痛。在出现严重缺血征象时，动脉营养性溃疡边界不清，周围为水肿性紫绀组织，且易随着伤口缺损的扩大和加深而进展。随着缺血过程的进一步发展，可见部分小腿坏死并形成坏疽。

动脉营养性溃疡发生在严重循环衰竭的背景下，严重循环衰竭被定义为肢体血管功能不全，是由于其发展到晚期时闭塞性血管损伤造成的。这意味着，如果不能及时恢复血流，缺血的进一步进展将导致需要高位截肢。严重缺血的定义包括以下临床症状：

• 静息时缺血性疼痛持续两周以上，且小腿动脉收缩压<50mmHg；
• 足趾溃疡性缺损或坏疽，小腿动脉收缩压<50毫米汞柱。糖尿病患者，指压收缩压<30毫米汞柱，视为严重缺血。

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动脉营养性溃疡如何治疗？

消除严重缺血的主要手术方法被认为是血管重建手术（主动脉股动脉、股腘动脉、股胫动脉及其他类型的搭桥手术）、经皮腔内球囊血管成形术、动脉支架置入术等。血管重建的可能性、手术干预的量和类型均需通过双功能血管扫描和主动脉造影对腿部血管状况进行全面评估后确定。单独的腰交感神经切除术在病理学上不合理，且不会影响溃疡性缺损的愈合。

足部或胫骨大面积动脉营养性溃疡通常会导致周围组织发生深部、大面积坏死性病变，即使肢体血管重建成功，也无法达到预期效果。疼痛症状持续存在，大面积坏疽性缺血灶会引发严重中毒，最终需要进行胫骨或大腿高位截肢。

药物缓解缺血最有效的方法是采用包含前列腺素类药物（前列地尔）、抗血小板药物（己酮可可碱，剂量1200毫克/天）、抗凝剂（普通肝素钠、依诺肝素钠、那屈肝素钙、达肝素钠）、抗低氧药（爱维治，1000-2000毫克/天）和抗氧化剂（美西多、阿唑昔默等）的复合疗法。需要注意的是，对于严重缺血，未经腿部血管重建的保守治疗无效或疗效仅是暂时的。

大多数缺血性溃疡缺损被归类为“黑色”伤口。在治疗血管性肢体动脉营养性溃疡时，首先需要通过药物或手术纠正失代偿的血流。在局部严重缺血得到缓解之前，建议使用含消毒溶液（主要为碘伏（1% 聚维酮碘溶液、碘吡喃酮等））的湿敷，这有助于坏死组织干燥（此阶段的治疗是合理的），并防止伤口感染。

只有在关键缺血现象稳定消除后，才能开始使用水凝胶治疗动脉营养性溃疡，这被认为是组织补液最有效的方法之一。腿部皮肤溃疡缺血性病变的治疗主要目标是排除无活力组织，并为肉芽伤口的后续愈合创造条件。如果保守治疗无效或存在大量固定性坏死，则可行坏死切除术。

需要仔细监测伤口过程的动态、每日更换敷料、使用全身抗菌疗法和改善血液流变性质的药物。

随着伤口愈合过程的顺利进行，坏死组织会发生排斥反应。伤口会逐渐由“黑色”变成“黄色”，最终变成“红色”。当伤口达到“红色”阶段时，可以进一步使用水凝胶，或过渡到使用含胶原蛋白（“Digispon”、“Collahit”等）、藻酸盐、水胶体和其他敷料的可生物降解敷料进行伤口治疗。

动脉营养性溃疡等缺损能否稳定愈合及其复发取决于潜在疾病的性质、肢体能否及时充分地进行血运重建以及药物治疗的平衡。戒烟、精心护理双足并选择合适的鞋子至关重要。踝臂指数低于0.45-0.5的患者通常不会发生上皮化。踝臂指数高于0.5的患者，溃疡缺损愈合的可能性要高得多。需要注意的是，所有腿部动脉慢性闭塞性疾病均为进行性疾病，无论是接受血运重建的患者还是仅接受保守治疗的患者，在慢性血管功能不全IV期时，通常都需要截肢。随着严重肢体缺血的发生，即使血管重建成功，约有一半的患者仍会在接下来的6-12个月内失去肢体。