营养性溃疡的治疗

为了获得稳定积极的治疗效果，更正确的做法是不仅要治疗溃疡缺损，更要治疗导致其形成的潜在疾病。成功实施这一方案将为患者的康复创造有利条件。营养性溃疡的综合治疗必须针对其病因和发病机制进行。根据溃疡的病因、各种发病综合征和并发症的发展，综合疗法可采用多种治疗方法。

在制定营养性溃疡的治疗方案时，必须考虑到在大多数情况下，潜在疾病的病史较长。溃疡本身的发展是潜在病理失代偿和疾病被“忽视”的可靠迹象。根据潜在疾病和伴随疾病的严重程度、临床病程的特点以及溃疡缺损区域的病理形态学变化，医生可能面临不同的治疗任务。治疗的目标是使溃疡缺损稳定愈合；使其暂时闭合，但复发风险较高；缩小溃疡面积；缓解溃疡区域的急性炎症；清除伤口坏死组织；阻止溃疡病变进展和新溃疡的形成。在某些情况下，溃疡缺损的消除几乎无望，而且不仅溃疡可能残留，而且溃疡还可能扩散并引发各种并发症。这种情况发生在疾病具有不良结果（恶性溃疡、某些结缔组织疾病中的溃疡性缺损、白血病、放射性损伤等）或潜在疾病进程不良的情况下（当无法进行血管重建时动脉和混合病变、广泛的“老年性”溃疡等）。

所有皮肤溃疡均伴有感染。感染因素在溃疡发病机制中的作用尚不完全清楚，但已发现微生物群落可促进溃疡形成，并在某些情况下引发侵袭性感染和其他并发症（例如丹毒、蜂窝织炎、淋巴管炎等）。溃疡中分离出的菌群最常见于金黄色葡萄球菌、肠道细菌和铜绿假单胞菌。在肢体缺血、褥疮和糖尿病性溃疡病中，常检测到厌氧菌群。如果溃疡临床表现为伤口感染，并伴有局部（大量脓性或浆液性脓性分泌物、坏死、灶周炎症）和全身炎症改变，以及溃疡周围感染性并发症（例如蜂窝织炎、丹毒、蜂窝织炎），则需对营养性溃疡进行抗菌治疗。在这些情况下，抗菌治疗的有效性已得到临床证实。经验性抗菌治疗通常使用第三代至第四代头孢菌素和氟喹诺酮类药物。如果存在易患厌氧菌感染的因素，营养性溃疡的治疗包括抗厌氧菌药物（甲硝唑、林可酰胺类、保护性青霉素等）。如果出现假单胞菌感染的临床症状，则首选药物包括头孢他啶、舒拉宗、阿米卡星、卡巴培南类（美罗培南和泰南）、环丙沙星。根据细菌学数据以及菌群对抗菌药物的敏感性结果调整治疗方案。在局部和全身感染性炎症症状持续缓解，且溃疡进展至伤口愈合II期后，可以停止抗菌治疗。在大多数情况下，对无并发症的营养性溃疡患者进行抗菌治疗是不合理的，因为它不会缩短溃疡的愈合时间，但会导致微生物组成的变化和对大多数抗菌药物产生耐药菌株的选择。

营养性溃疡治疗的主要任务之一是改善微循环，这可以通过药物疗法实现。为此，可使用影响各种凝血因子的血液流变活性药物，防止血小板和白细胞粘附及其对组织的损伤。临床研究已证实，使用前列腺素E2（前列地尔）和己酮可可碱（每日1200毫克）的合成类似物治疗微循环障碍有效。目前，这种营养性溃疡治疗方法已被公认为动脉溃疡、结缔组织系统性疾病引起的溃疡以及无法通过常规静脉疗法和压迫疗法治疗的静脉溃疡的标准治疗方法。

物理冲击疗法在营养性溃疡的治疗中被广泛应用。目前，各种现代物理治疗方法对各种原因的营养性溃疡的愈合过程均有有益作用。物理治疗可以改善组织微循环，促进修复过程，并具有抗炎、消肿等多种功效。然而，大多数物理治疗方法缺乏基于随机临床试验的证据基础，因此其应用仍依赖于经验。

营养性溃疡的治疗目前采用的方法和手段很多，包括高压氧、紫外线照射、激光血液照射、水蛭疗法、血浆置换、淋巴吸收等解毒方法、使用免疫调节剂等方法，但这些方法尚未经过高质量的临床研究，从循证医学的角度看，它们不能作为标准的治疗方法。

营养性溃疡的局部治疗是治疗领域中最重要的领域之一。任何来源的伤口，其愈合的生物学规律都是一致的，这些规律是由基因决定的。因此，任何病因的伤口治疗原则都相同，局部治疗策略则取决于伤口愈合的阶段及其特定患者的特点。显然，没有通用的敷料。只有在溃疡治疗的各个阶段，根据伤口的个体特点，采取差异化的方法和有针对性的治疗措施，才能实现最终目标——帮助患者摆脱有时持续超过一个月甚至一年的溃疡缺损。医生治疗营养性溃疡的技巧在于深入了解伤口在愈合各个阶段的发生过程，并能够迅速应对伤口愈合过程中的变化，并相应地调整治疗策略。

用于治疗溃疡的敷料的最佳选择仍然是最重要的问题之一，在很大程度上决定了疾病的积极结果。当溃疡性皮肤病变发展时，敷料必须发挥许多重要的功能，否则溃疡缺损的愈合将很困难或不可能：

• 保护伤口免受微生物群的污染；
• 抑制受影响区域的微生物增殖；
• 保持溃疡底部湿润，防止其变干燥；
• 具有适度的吸收作用，去除多余的伤口分泌物，否则会导致皮肤浸渍和伤口微生物群的激活，同时不会使伤口干燥；
• 确保伤口内进行最佳的气体交换；
• 可以无痛地移除，且不会损伤组织。

在伤口愈合过程的第一阶段，营养性溃疡的局部治疗旨在解决以下问题：

• 抑制伤口感染；
• 激活排斥无活力组织的过程；
• 排出伤口内容物并吸收微生物和组织腐烂产物。

彻底清除溃疡中的坏死组织，减少分泌物的数量和性质，消除局部周围炎症，将伤口微生物群落污染降低到临界水平以下（低于105 CFU/ml），肉芽的出现表明伤口过渡到第二阶段，在此阶段需要：

• 为肉芽组织的生长和上皮细胞的迁移提供最佳条件；
• 刺激修复过程；
• 保护皮肤缺损免受继发感染。

正常的修复过程受到愈合过程中物理和化学条件的显著影响。许多研究人员的研究表明，湿润环境对于伤口自洁、上皮细胞增殖和迁移具有特殊重要性。研究已证实，当细胞外基质中含有足够的水分时，会形成更疏松的纤维组织，从而形成粗糙度更低但更持久的疤痕。

溃疡（慢性伤口）最简单且便捷的分类方法之一是按颜色分类。伤口分为“黑色”、“黄色”（其变体——在假单胞菌感染的情况下为“灰色”或“绿色”）、“红色”和“白色”（“粉红色”）。通过颜色方案描述的伤口外观可以相当可靠地确定伤口处理的阶段，从而评估其动态并制定局部伤口治疗方案。因此，“黑色”和“黄色”伤口对应于伤口处理的I期，然而，在第I期中通常观察到干性坏死和组织缺血，而在II期中则为湿性坏死。“红色”伤口的出现表明伤口处理已过渡到II期。“白色”伤口表示伤口缺损处已上皮化，这对应于III期。

不含活性化学或细胞毒性添加剂、能够在伤口内形成湿润环境的互动敷料已被证明能够有效治疗任何来源的营养性溃疡。大多数互动敷料的有效性相当高，并且目前使用的大多数敷料都有坚实的循证依据。

在渗出期，主要任务是清除渗出液并清除溃疡中的化脓性坏死肿块。如果可能，每天应多次清洗溃疡表面。为此，用沾有肥皂溶液的海绵在流水下冲洗溃疡，然后用消毒液冲洗并擦干。为防止溃疡周围皮肤脱水，应涂抹保湿霜（婴儿霜、含维生素F的须后水等）。如果皮肤浸渍，应涂抹含水杨酸盐（diprosalik、belosalik、氧化锌等）的软膏、乳液或润肤霜。

对于营养性溃疡（一种干燥、紧密固定的痂皮，“黑色”伤口），建议先使用水凝胶敷料进行治疗。这些敷料能够快速彻底清除坏死组织，使致密的痂皮重新水化并将其从伤口床上剥离。之后，可以轻松地机械性去除坏死组织。使用封闭式或半封闭式敷料可增强治疗效果，并促进坏死组织更快地封存。由于存在引发伤口感染的风险，组织缺血患者禁用水凝胶敷料。

在“黄色”伤口阶段，营养性溃疡的局部治疗选择更为广泛。在此阶段，主要使用含蛋白水解酶的引流吸附剂、“Tender-vet 24”、水凝胶、水溶性软膏、藻酸盐等。此阶段伤口敷料的选择取决于伤口渗出程度、坏死组织和纤维蛋白沉积物的数量以及感染活动性。通过充分的局部和全身抗菌治疗，化脓性炎症过程可较快消退，干湿性坏死灶清除，致密的纤维蛋白膜激活，并出现肉芽组织。

在增生期，敷料敷贴次数应减少至每周1-3次，以防止损伤脆弱的肉芽组织和新生上皮。在此阶段，禁用强效消毒剂（例如过氧化氢）清洁溃疡表面；建议使用等渗氯化钠溶液冲洗伤口。

当伤口达到“红色”阶段时，需要确定是否需要对溃疡缺损进行整形闭合。如果拒绝进行皮肤整形手术，则应使用能够维持正常修复过程所需的湿润环境的敷料继续治疗，同时还要保护肉芽组织免受损伤，并同时防止伤口感染。为此，可以使用水凝胶和水胶体、藻酸盐、基于胶原蛋白的可生物降解伤口敷料等制剂。这些制剂创造的湿润环境促进上皮细胞的畅通迁移，最终导致溃疡缺损上皮化。

营养性溃疡的外科治疗原则

在任何类型的下肢溃疡干预中，都应优先考虑采用腰麻、硬膜外麻醉或传导麻醉的区域麻醉方法。在中枢血流动力学得到充分控制的情况下，这些麻醉方法能够为任何持续时间和复杂程度的干预措施创造最佳实施机会，并且与全身麻醉相比，并发症更少。

含有大面积深部坏死灶的溃疡必须首先接受手术治疗，即通过机械方法去除无活性的基质。营养性溃疡中化脓性坏死灶的手术治疗指征如下：

• 尽管对营养性溃疡进行了充分的抗菌和局部治疗，但伤口中仍然存在大面积深层组织坏死；
• 出现需要紧急手术干预的急性化脓性并发症（坏死性蜂窝织炎、筋膜炎、腱鞘炎、化脓性关节炎等）；
• 需要去除局部坏死组织，通常局部治疗无效（坏死性肌腱炎、筋膜炎、接触性骨髓炎等）；
• 存在大面积溃疡缺损，需要充分的止痛和卫生处理。

营养性溃疡手术治疗的禁忌症是组织缺血，常见于患有动脉性或混合性溃疡缺损、下肢动脉慢性闭塞性疾病、糖尿病、充血性心力衰竭等疾病的患者。此类患者的干预措施会导致局部缺血性病变加重，并最终导致溃疡缺损扩大。只有在缺血持续缓解，并经临床或器械检查确认（经皮氧分压 > 25-30 毫米汞柱）后，才有可能进行坏死切除术。如果溃疡缺损刚开始形成，且进展至湿性坏死，则不应进行坏死切除术。在局部严重微循环障碍的情况下进行此类干预，不仅不利于溃疡缺损处坏死组织的最快清除，还常常会导致破坏性过程的启动，延长伤口愈合的第一阶段。在这种情况下，建议进行保守的抗炎和血管治疗，只有在限制坏死并停止局部缺血性疾病后，才能切除无活力的组织。

随机研究比较了坏死性溃疡切除术（清创术）和保守性自溶性伤口清洁术的疗效，但尚未明确揭示其中一种或另一种方法的优劣。大多数国外研究人员倾向于采用各种敷料对此类伤口进行保守治疗，无论其疗效如何。同时，一些专家认为，根据适应症并在适当时机对坏死性溃疡进行手术治疗，可以显著加快伤口缺损清洁过程，快速缓解全身和局部炎症反应症状，减轻疼痛症状，并且比长期（有时甚至不成功）使用营养性溃疡的局部治疗更具成本效益。

下肢溃疡的手术治疗通常涉及切除所有坏死组织，无论其体积、面积和类型如何。在关节囊、血管神经束和浆膜腔区域，应尽量减少坏死组织切除量，以免损伤组织。通过电凝血管或用结扎线缝合进行仔细止血，结扎线必须在2-3天后拆除。伤口表面用消毒液处理。使用其他伤口处理方法，例如脉冲消毒液流、真空吸尘、超声空化以及用CO2激光束处理溃疡表面，可最有效地清洁溃疡缺损。手术通过将浸泡在 1% 碘吡喃酮或聚维酮碘溶液中的纱布垫敷在伤口上来完成，最好将纱布垫放在网状无损伤伤口敷料（Jelonet、Branolind、Inadine、Parapran 等）上，由于所示敷料材料的特性，手术后更换第一层敷料几乎不会感到疼痛。

当伤口过程进入第二阶段时，出现采用外科手术治疗方法的有利条件，旨在尽快闭合溃疡缺损。外科手术方法的选择取决于许多因素，包括患者的总体状况、潜在疾病的临床病程类型和性质以及溃疡缺损。这些因素在很大程度上决定了治疗策略。面积超过 50 cm2 的营养性溃疡自发愈合的可能性较弱，大多需要进行整形闭合。即使是位于足部支撑面或关节功能活跃区域的小溃疡，也应优先考虑外科手术治疗方法。对于腿部或足部的动脉溃疡，如果不进行初步的血管重建，治疗几乎毫无希望。在某些情况下，皮肤溃疡的治疗仅采用保守方法（患有血液病、系统性血管炎、严重心身疾病等患者的溃疡）。

营养性溃疡的手术治疗分为三种类型的手术干预。

• 针对溃疡形成的致病机制治疗营养性溃疡，包括降低静脉高压和消除病理性静脉静脉反流的手术（静脉切除术、穿通静脉筋膜下结扎术等）；血管重建手术（动脉内膜切除术、各种类型的搭桥手术、血管成形术、支架置入术等）；神经缝合术和其他针对中枢和周围神经系统的干预措施；骨坏死切除术；肿瘤切除术等。
• 直接针对溃疡本身的营养性溃疡治疗（皮肤移植）：
  • 自体皮肤成形术，切除或不切除溃疡和疤痕组织；
  • 切除溃疡并使用局部组织整形手术闭合缺损，采用急性皮肤加压法或定量组织拉伸法；各种类型的印度皮肤整形手术；岛状、滑动和可相互移位的皮瓣；
  • 溃疡整形手术使用来自身体远处的组织作为临时（意大利皮肤整形手术、菲拉托夫干细胞整形手术）或永久性营养柄（在微血管吻合术上移植组织复合体）；
  • 皮肤整形外科的综合方法。
• 联合手术结合病理导向
  • 同时或不同时间进行的干预和皮肤整形手术
  • 个人一致性。

在国外有关慢性伤口治疗的媒体中，由于各种原因，保守治疗占主导地位，这显然与敷料生产公司的重大影响有关。合理的假设是，需要保守治疗和手术治疗方法的合理结合，手术的地点和性质应根据患者的情况、潜在疾病的临床病程和溃疡过程个别确定。营养性溃疡的局部治疗和其他保守治疗方法应被视为一个重要阶段，旨在为针对病因的手术干预准备伤口和周围组织，如果可能，通过任何已知的皮肤移植方法关闭缺损。当预期治疗时间显着缩短、患者生活质量改善、美容和功能效果时，应使用皮肤移植。对于不适合或无法进行伤口整形手术的情况（例如，缺损面积较小，可在短时间内自行愈合、伤口愈合尚处于早期阶段、患者拒绝手术、严重的躯体病变等），伤口仅可通过保守方法治疗。在这种情况下，保守治疗，包括针对营养性溃疡的合理局部治疗，起着主要作用。