电休克疗法

使用电休克疗法（同义词-电休克疗法、电击疗法）治疗精神疾病已有近 70 年的历史。尽管如此，这种利用压力生物学影响的方法至今仍具有现实意义，并且是精神药物治疗的一种有价值的替代方法。同时，电休克疗法在临床上长期成功应用，并未能阐明其作用机制以及副作用和并发症的原因。这不仅可以通过在动物身上模拟与精神病患者相当的癫痫发作来解释，还可以通过这样一个事实来解释：即使一次电休克疗法也会导致大脑几乎所有神经递质系统的一次性变化，增强多种电生理、神经内分泌和神经免疫反应，其重要性验证非常困难。

电休克疗法自诞生以来，在临床、方法和理论实验方面都发生了重大变化。自 20 世纪 50 年代以来，全身麻醉和肌肉松弛剂的使用导致患者死亡率下降，并显著降低创伤性损伤的风险。20 世纪 80 年代开始使用的短期脉冲刺激显著降低了认知副作用的严重程度，并首次证明电流类型是副作用的主要决定因素。后续研究表明，电极应用类型和电荷参数决定了治疗的有效性和副作用的严重程度。电休克疗法技术已经发展起来，旨在通过改变电极位置并使用快速交变磁场诱发局灶性癫痫，从而增强前额叶皮质的癫痫发作。

实验研究旨在探究电击疗法的作用机制。Cerletti（1938）将电击诱发癫痫的积极效果与大脑在电击后分泌“肢端激动素”联系起来。后来证实，与TA一样，电休克疗法会导致去甲肾上腺素的合成增加，而血清素系统的变化不太明显，对突触前受体的影响较弱。同时，电休克疗法可能导致血清素受体过敏。关于对胆碱能（胆碱能受体下调）和多巴胺系统影响的现代数据不足以解释电休克疗法的抗抑郁作用。已经证明，电休克疗法与TA一样，会增加脑中γ-氨基丁酸的含量，这为讨论γ-氨基丁酸能系统可能参与电休克疗法的抗抑郁作用提供了依据。电休克疗法可能会增加内源性阿片类系统的活性。

电休克治疗的适应症

根据俄罗斯卫生部的建议，开具电击疗法的主要适应症如下。

• 抑郁症（原发性发作或复发性病程）。如果经过三个疗程的强化治疗（不同化学类别的抗抑郁药）、抗耐药性药物治疗（SSRI 或 MAO 抑制剂 + 碳酸锂；MAO 抑制剂 + 色氨酸；MAO 抑制剂 + 卡马西平；米安色林 + TA、MAO 抑制剂或 SSRI）、两种非药物抗耐药性治疗（完全或部分睡眠剥夺、光疗、血浆置换、常压缺氧、反射疗法、激光疗法、禁食疗法），但仍然没有效果，则需要进行电休克疗法。对于反复自杀未遂或持续拒绝进食和饮水的抑郁状态，当抗抑郁疗法可能导致
• 双相情感障碍 - 在没有正常心境药物作用的情况下中断周期性过程（每年超过四个情感阶段）。
• 偏执型精神分裂症（疾病的原发性发作或加重）。如果口服或非口服精神药物治疗3-4周无效（三种精神安定剂：“传统”精神安定剂，不同化学结构的精神安定剂，非典型精神安定剂），抗耐药措施（完全或部分睡眠剥夺，血浆置换，常压缺氧，反射疗法，激光治疗，饮食减量疗法，精神药物的一次性停用），则使用电休克疗法。
• 紧张型精神分裂症。电休克疗法的适应症与偏执型相同，但昏迷除外。在危及生命的情况下，例如无法进食或饮水，电休克疗法是首选。
• 发热性精神分裂症。电击疗法是首选疗法。该病症的疗效与发热持续时间相关。在发病后3-5天内，即出现躯体植物神经功能障碍之前，电击疗法的处方效果最佳。电击疗法必须与复杂的强化输液疗法相结合，以纠正体内平衡的主要指标。
• 以上建议总结了国内电休克治疗临床应用的经验，并未考虑其他国家电休克治疗应用的某些方面。具体而言，根据美国精神病学协会和英国皇家精神科医师协会的建议，电休克治疗适用于以下情况。
• 重度抑郁发作或严重复发性抑郁障碍，具有以下症状：
  • 自杀未遂；
  • 有严重的自杀想法或意图；
  • 危及生命的状况——拒绝进食或饮水；
  • 昏迷；
  • 严重的精神运动障碍；
  • 抑郁性谵妄、幻觉。

在这些情况下，电休克疗法因其高效且起效迅速而被用作紧急的一线治疗手段。如果抗抑郁药物治疗6个月后仍无效，可考虑换用两种不同作用机制的抗抑郁药物，加用碳酸锂、伊诺酪氨酸、单胺氧化酶抑制剂、改善认知功能的药物，并联合心理治疗，也可使用电休克疗法。对于老年患者，抗抑郁治疗的疗程可能超过6个月。

严重躁狂症：

• 患有威胁患者生命的身体状况；
• 症状对情绪稳定剂和抗精神病药物联合治疗有抵抗作用。

急性精神分裂症。电休克疗法是四线治疗方案。当氯氮平在治疗剂量下无效时，可使用该疗法。

紧张症。如果使用治疗剂量的苯二氮卓类衍生物（劳拉西泮）治疗无效：静脉注射（IV）2毫克，每2小时一次，持续4-8小时。

准备电休克治疗

在进行电击疗法之前，必须收集患者详细的健康状况信息，明确所有躯体疾病。如果出现急性病变或慢性疾病加重，则必须进行相应的治疗。需要进行实验室血液和尿液检查、心电图 (ECG)、胸部和脊柱 X 线检查，并咨询治疗师、眼科医生和神经科医生，必要时还需咨询其他专科医生。患者必须书面同意接受电击疗法。

电休克治疗需空腹进行。除胰岛素外，所有持续用药均应在电休克治疗前2小时服用。需评估患者持续用药与电休克治疗药物（麻醉药、肌肉松弛剂）的相容性。患者需摘除假牙、首饰、助听器、隐形眼镜，并排空膀胱。需测量血压、脉搏、体温、体重，糖尿病患者还需测量血糖水平。

电休克疗法的原理

内源性抑郁症患者接受双侧电极电休克治疗后，局部葡萄糖代谢指标发生改变。临床症状改善与局部脑葡萄糖代谢水平之间存在可靠的关系。葡萄糖代谢变化最显著的区域为额叶、前额叶和顶叶皮质。双侧上额叶、背外侧和内侧前额叶皮质以及左侧颞叶内侧皮质的代谢下降最为显著，同时枕叶局部葡萄糖代谢指标也显著升高。局部葡萄糖代谢下降是电休克治疗副作用和并发症的发生原因，因此，应重视电休克治疗后左侧颞叶局部脑葡萄糖代谢的下降以及治疗次数与左侧颞中回葡萄糖代谢下降百分比之间的可靠关系，因为这可能导致记忆障碍和认知功能障碍。

电休克疗法刺激海马体发生与突触可塑性相关的微观结构变化。突触重组的介质是脑神经营养因子，长期使用电休克疗法或抗抑郁药物治疗会导致海马体和齿状回中脑神经营养因子的含量增加。

电休克疗法可以促进神经发生，其程度与治疗次数相关。治疗结束后，新细胞至少会持续存在3个月。长期使用电休克疗法会增加海马通路中的突触连接，但会降低长期增强效应，导致记忆受损。有人推测，突触增强效应的降低是导致电休克疗法认知副作用的原因。

电生理学和神经影像学研究结果表明，电休克治疗的区域效应与临床疗效之间存在相关性。这些研究再次证实了前额皮质的重要性。发作间期脑电图记录到的该皮质区域δ波活动强度与临床疗效的改善存在可靠相关性。此外，前额皮质区葡萄糖代谢降低的指标与临床结果和疗效指标密切相关。

电击疗法的另一个研究领域是明确其适应症和禁忌症。各种原因的抑郁症状对电击疗法最为敏感。电击疗法对精神分裂症，尤其是抑郁-偏执型精神分裂症有效。对于紧张性精神分裂症，其疗效往往短暂且不稳定。列宁格勒精神病学派的代表已获得数据，证明电击疗法对更年期忧郁症、与脑器质性和血管性疾病相关的抑郁症以及疑病症、强迫症和人格解体现象占重要地位的抑郁症患者具有高效性。莫斯科国立贝赫捷列夫医学院精神病生物治疗系的研究表明，对于伴有碎片化思维和精神分裂症的终末期精神分裂症患者，只有长期使用电击疗法并结合精神药物治疗才能获得成功。在这种情况下，患者的消极情绪会降低，对神经安定药物的耐受性也会增强。

许多国家都制定了精神障碍治疗标准，规范电休克疗法的适应症。电休克疗法被认为是危及生命情况下的紧急护理选择（首选疗法）、克服治疗抵抗的手段（第二和第三选择疗法），以及双相情感障碍患者的维持治疗选择（难治性、严重的躁狂或抑郁发作、存在精神病性特征或自杀念头）。

治疗目标

通过电刺激引发大脑全身阵发性活动并引发强直阵挛性癫痫，从而减轻精神分裂症、抑郁症和双相情感障碍患者的精神病理症状并克服对精神药物治疗的抵抗力。

实施方法

该程序需要经过专门培训的人员：一名精神科医生、一名麻醉师和一名护士。电休克疗法需要一间专门的房间，内设电休克仪、一张沙发、氧气吸入器、一台电动吸引器、一台血糖仪-秒表、一台血压计、一台心电图仪、一台血氧仪、一台二氧化碳分析仪，以及一套用于在出现并发症时提供紧急护理的仪器和药物（喉镜、一套插管、口腔扩张器、压舌板、压舌板、毒毛旋花苷钾、洛贝林、阿托品、咖啡因、尼可刹米、硫酸镁、0.9%氯化钠溶液、40%葡萄糖溶液、硫喷妥钠、碘化琥珀胆碱）。所有电休克疗法程序均记录在专门的日志中。目前，建议在麻醉和肌肉松弛剂下进行电休克疗法。然而，有些技术不需要全身麻醉。手术前，将患者放置在沙发上。为防止咬伤舌头，患者应用牙齿夹住橡胶滚轮。使用1％硫喷妥钠溶液作为麻醉剂，剂量为8-10毫克/千克。麻醉睡眠开始后，静脉注射肌肉松弛剂溶液（碘化琥珀胆碱）。1％碘化琥珀胆碱溶液的初始剂量为1毫升。治疗期间，可以增加肌肉松弛剂的剂量。给药直至远端肢体肌肉出现纤维性抽搐。肌肉松弛发生在25-30秒内。此后，放置电极。选择用于癫痫发作的惊厥剂量是个体化的。对于大多数患者，最小惊厥剂量在100-150 V之间变化。

电休克性癫痫的临床表现以强直和阵挛性癫痫发作相继发生为特征。癫痫发作的幅度不一，持续时间为20-30秒。癫痫发作期间，呼吸会被切断。如果屏住呼吸超过20-30秒，则需要按压胸骨下部；如果此方法无效，则应进行人工呼吸。癫痫发作后，患者可能会出现短暂的精神运动性躁动，之后进入睡眠状态。睡眠后，患者恢复意识，并且不会记得癫痫发作。如果电流不足，则会出现猝死性癫痫发作或失神。猝死性癫痫发作时，阵挛性癫痫发作是失神性癫痫发作。猝死性癫痫发作无效，失神完全无效，并且常常伴有并发症。治疗结束后，患者应在工作人员的监护下接受24小时的监护，以预防或缓解并发症。电休克疗法应每周进行2-3次。对于严重的精神病症状，建议每周进行3次电休克疗法。电休克疗法的疗程次数因人而异，取决于患者的病情，通常每个疗程进行5-12次。

目前，电休克疗法有两种不同的改良疗法，其区别在于电极的放置位置。双侧电休克疗法中，电极对称放置在颞区，位置在眼外角与耳道连线中点上方4厘米处。单侧电休克疗法中，电极放置在头部一侧的颞顶区，第一个电极的放置位置与双颞电休克疗法相同，第二个电极的放置位置在顶区，距离第一个电极18厘米。这种电极放置位置称为德利亚位。单侧电休克疗法还有另一种放置电极的方法，即一个电极放置在额叶和颞叶的交界处，另一个电极放置在额叶极点上方（第一个电极前方12厘米）。这个位置称为额位。目前，由于容易出现并发症，这种改良疗法很少使用。两种方法各有优缺点。电击疗法的方法选择取决于许多因素，这些因素决定了治疗的有效性和治疗过程中副作用的发展。

优先选择双侧电休克治疗的建议

起效快、效率高，建议在严重紧急情况（有自杀意图或企图自杀、拒绝进食、对自身疾病缺乏批判态度）、单极电击疗法无效、右半球占优势或无法确定优势半球时使用该方法。

优先选择单侧电休克治疗的建议

• 患者目前精神状态并不紧急，不会威胁患者生命。
• 该患者患有器质性脑损伤，特别是帕金森病。
• 病史包含有关先前实施的单侧电休克疗法的有效性的信息。 

为了进行电击疗法，需要使用特殊设备——电休克器，它可以提供低频、正弦或脉冲电流的剂量应用。所有设备都必须满足现代要求：60-70 V 的宽电流剂量水平（最高 500 V 及更高），脑电图记录单元，心电图记录单元，癫痫发作期间肌肉运动活动监测器，计算机在线分析单元，允许医生立即确定所进行的电刺激的治疗质量。癫痫发作的有效性标准是脑电图上出现高频波峰（“多尖峰活动”），随后是较慢的波群，通常每秒三个周期。随后是完全抑制电活动的阶段。在我国，电休克器“Elikon-01”符合这些参数。在美国，使用“Thymatron System IV”，“MECTRA SPECTRUM”，在英国使用“Neeta SR 2”。

电休克疗法的有效性

电休克疗法对抑郁症的疗效已得到众多研究的证实。研究表明，80%-90%的无耐药性患者和50%-60%的难治性患者病情有所好转。接受电休克疗法的患者通常比接受其他抗抑郁药物治疗的患者症状更严重，且病情较为慢性或难治。然而，大多数研究证明，电休克疗法的临床疗效更佳。电休克疗法后病情缓解率高达70%-90%，其疗效远超其他任何抗抑郁药物疗法。

对于有妄想症状的患者，电休克疗法的疗效优于无妄想症状的患者，且起效更快，尤其与抗精神病药物合用时。老年患者对电休克疗法的反应优于年轻患者。

电休克疗法在躁狂状态下也有效。其疗效比抑郁症更显著。在急性躁狂症中，电休克疗法的疗效与锂疗法相当，与神经安定剂相当。电休克疗法可成功用于混合状态患者。

由于癫痫发作阈值有快速升高的趋势，患有躁郁症的患者需要的电休克治疗次数较少。

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影响治疗效率的因素

影响电休克治疗效果的因素可分为三类：

• 与电极位置和电流参数相关的因素；
• 与精神障碍性质相关的因素；
• 与患者的人格结构和伴随病理相关的因素。

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与电极定位和电流参数相关的因素

电休克疗法中惊厥和惊厥后表现的主要决定因素是电极的定位和电流的参数。根据刺激强度和电极的位置，抗抑郁反应的频率从 20% 到 70% 不等。已经证明，双侧放置电极比右侧单侧放置电极的治疗效果更明显。然而，在这种情况下认知障碍的数量也明显更多。有证据表明，双侧额叶电极的治疗效果与双侧额颞叶电极相当，但副作用较低。根据其他数据，双侧额叶刺激治疗抑郁症比单侧更有效，副作用发生率相同。有一种假设是，更好地控制电流传播路径可以减少认知副作用，并在将效果集中在额叶皮层时提高治疗效果。

电刺激的参数——脉冲波的宽度、刺激的频率和持续时间——非常重要。积极效果的严重程度取决于剂量：治疗效果随着脉冲功率的增加而增强，但认知副作用的严重程度也会增加。

与精神障碍性质相关的因素

电休克疗法对内源性抑郁症的疗效研究最多。经电休克疗法治疗后，80-90％的非耐药性患者和50-60％的难治性患者病情好转。电休克疗法后达到缓解标准的患者数量不仅明显高于安慰剂组（分别为71％和39％），而且高于TA组（52％）。电休克疗法可缩短患者的住院治疗时间。在电休克疗法过程中，重度抑郁症患者，尤其是抑郁综合征结构中存在妄想体验的患者，病情改善得更快。85-92％的妄想性抑郁症患者在电休克疗法后可观察到明显改善。使用TA或抗精神病药物单一疗法时，相同指标为30-50％，联合疗法为45-80％。

对于精神分裂症患者，神经安定剂是首选治疗药物。然而，一些对照研究表明，对于伴有明显紧张性精神分裂症或情感性精神分裂症症状的急性精神分裂症患者，电休克疗法联合神经安定剂治疗的效果优于单用神经安定剂治疗。有证据表明，电休克疗法对其他疾病类型也有效，例如心理器质性综合征、帕金森病、帕金森病、迟发性运动障碍和外源性躁狂症。然而，这究竟是电休克疗法的非特异性作用、自发性病程，还是其治疗作用，尚不清楚。

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与患者人格结构和伴随病理相关的因素

接受电休克治疗的患者中，共病和成瘾障碍可能预示其临床疗效。超过25%的患者共病人格障碍，且与治疗反应不佳显著相关。

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电休克治疗的禁忌症

俄罗斯和国外关于电休克疗法禁忌症的建议有所不同。根据俄罗斯联邦卫生部1989年发布的《方法学建议：电休克疗法在精神病学实践中的应用》的建议，所有电休克疗法禁忌症应分为绝对禁忌症、相对禁忌症和暂时禁忌症。暂时禁忌症包括发热性感染和化脓性炎症（肺炎、胆囊炎、肾盂肾炎、膀胱炎、咽部化脓性炎症等）。在这些情况下，应暂时推迟电休克疗法，并中断已开始的治疗。绝对禁忌症包括：无法控制的心力衰竭、心脏手术史、植入人工起搏器、深静脉血栓形成、近3个月内发生过心肌梗死、严重无法控制的心律失常、失代偿性心脏缺陷、心脏或主动脉瘤、血压持续升高且无法控制的III期高血压、开放性肺结核、渗出性胸膜炎、支气管哮喘加重、脑肿瘤、硬膜下血肿、青光眼、内出血。相对禁忌症包括：I期和II期高血压、轻度冠状动脉供血不足、严重心律失常及传导障碍、支气管扩张、缓解期支气管哮喘、缓解期慢性肝肾疾病、恶性肿瘤、胃溃疡及十二指肠溃疡。

根据英国皇家精神病学会的建议，电休克治疗没有绝对的禁忌症。然而，在高风险情况下，有必要权衡治疗对患者健康的风险收益比。在某些情况下，电休克治疗可能具有很高的并发症风险。在这些情况下，当医生决定进行电休克治疗时，必须仔细检查患者并由适当的专家咨询。必须将高风险情况告知麻醉师。他必须调整肌肉松弛剂、麻醉药物和术前用药的剂量。患者及其家属也应被告知进行电休克治疗会增加风险。电休克治疗期间可能增加风险的情况包括：心脏手术史、安装人工起搏器、深静脉血栓形成、过去3个月内心肌梗死、主动脉瘤、服用抗高血压和抗心律失常药物、脑血管疾病（脑动脉瘤、电休克治疗后出现缺血性神经功能障碍）、癫痫、脑结核、痴呆、学习障碍、中风后遗症（无诉讼时效）、开颅手术。电休克治疗期间可能增加风险的情况还包括：

• 胃食管反流（在电击治疗期间，胃液可能会被倒进气管，并可能引发吸入性肺炎）；
• 糖尿病（为降低手术风险，有必要监测血糖水平，特别是在电休克治疗当天；如果患者正在接受胰岛素治疗，则应在电休克治疗前注射胰岛素）；
• 骨骼和肌肉疾病（为降低并发症的风险|建议增加肌肉松弛剂的剂量）;
• 青光眼（需要进行眼压监测）。

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电休克治疗的并发症

电休克疗法的副作用和并发症是选择该疗法的决定性因素之一。对电休克疗法严重且不可逆的副作用的担忧，已成为疗程数量急剧减少的原因之一。同时，电休克疗法的副作用很少出现（20-23% 的病例），通常症状轻微且持续时间较短。

仅有2%的患者会出现严重并发症。电休克疗法的发病率和死亡率低于抗抑郁药物治疗，尤其是在患有多种躯体疾病的老年患者中。接受电休克疗法治疗重度抑郁症患者的死亡率低于其他治疗方法，这可以通过自杀人数较少来解释。与其他需要麻醉的操作一样，在存在躯体疾病的情况下，风险会增加。

现代电休克疗法（单侧放置电极、使用肌肉松弛剂和氧气、个体化调整癫痫发作阈值）已显著降低副作用的发生率。在使用肌肉松弛剂之前，脱臼和骨折是常见的并发症，而如今几乎已不复存在。

电休克治疗最常见的并发症如下。

• 短期前行性遗忘症和逆行性遗忘症是电休克疗法最常见的副作用。这些副作用通常持续时间短，持续数小时至数天，几乎总是可逆的，并且与电休克疗法疗程前后发生的事件有关。在某些情况下，对于发生在电休克疗法治疗时间较远的事件，可能会出现长期局部记忆障碍。采用适当的治疗方法（吸氧、单侧刺激、疗程间隔两天）可以减少记忆障碍。
• 自发性癫痫发作罕见，通常发生在已有器质性疾病的患者身上。接受电击治疗后，自发性癫痫发作的发生率为0.2%，低于人群平均水平。更常见的是脑电图（EEG）的变化（整体活动、δ波和θ波的变化），这些变化会在电击治疗结束后3个月内消失。无论是实验动物还是患者，均未发现表明脑部出现不可逆损伤的组织学改变。
• 呼吸和心血管疾病：长时间呼吸暂停、吸入性肺炎（唾液或胃内容物进入呼吸道）。
• 暂时性心律失常、动脉低血压或高血压。
• 肌肉骨骼系统损伤：扭伤、脊椎骨折、脱臼。
• 0.5%的患者会出现伴有定向障碍和易激惹的器质性精神病，这些症状通常持续时间短且可逆。单侧放置电极并吸氧可降低此类症状的发生风险。

目前，使用IT、睡眠剥夺、经颅磁刺激、迷走神经刺激、光疗、经颅电疗刺激和阿托品昏迷疗法。

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