癫痫和癫痫发作 - 症状

癫痫发作是一种突发性、刻板性的发作，其特征是运动活动、感觉功能、行为或意识的改变，并伴有脑部神经元的异常放电。癫痫是一种以反复自发性癫痫发作为特征的疾病。因此，癫痫发作是单次发作，而癫痫是一种疾病。单次发作无法确诊癫痫，如果一系列发作是由酒精戒断或脑肿瘤等诱发因素引起的，也无法确诊癫痫。癫痫的诊断要求发作是自发性的且反复发作。

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癫痫发作的症状

癫痫发作的症状取决于多种因素，其中最重要的是大脑中发生病理性放电的区域的定位。控制运动和感觉的皮质区域呈带状，位于额叶和顶叶的边界。控制运动的部分位于前侧（在额叶皮质的投影中），而确保躯干感知传入的部分则位于尾侧（在顶叶的投影中）。如果我们从该区域的上部横向向下移动，则依次依次分布着代表躯干、手臂近端、手、手指、面部和嘴唇的区域。代表舌头的区域位于该运动感觉带的更外侧，且低于其他区域。癫痫发作期间的癫痫兴奋可以沿着该区域扩散，在几秒钟或几分钟内依次激活每个肌肉群（杰克逊进行曲）。布罗卡运动言语区通常位于左额叶运动带前方，韦尼克言语理解区位于顶颞区。视觉感知由枕叶后极提供。这些区域的局灶性癫痫活动会导致相应功能的障碍或感知方面出现扭曲。

深颞叶是大脑中对癫痫发作尤为重要的区域。颞叶包含杏仁核和海马体，它们是大脑中最易致癫痫的结构，与成人癫痫的发病机制密切相关。因此，参与情绪调节和记忆过程的杏仁核和海马体是癫痫外科治疗的重要靶点。

如果病理性放电发生在额叶皮质，患者会出现运动性癫痫；如果发生在感觉皮质，患者会出现病理性感觉性癫痫；如果发生在视觉皮质，患者会出现闪光和基本视觉感觉。颞叶深层结构发生的癫痫发作表现为活动、记忆过程、意识和自动症的停止。如果癫痫活动蔓延至大脑所有区域，则会出现典型的全身强直阵挛性癫痫，伴随意识丧失、躯干强直紧张和四肢抽搐。

癫痫发作是由脑内电化学异常引起的。由于神经元要么激活邻近细胞，要么抑制邻近细胞，因此大多数癫痫综合征都是由这两种作用之间的不平衡引起的。尽管脑内几乎所有神经递质和神经调质都可能参与癫痫的发病机制，但谷氨酸和GABA发挥着尤为重要的作用，因为前者是脑内主要的兴奋性介质，而后者是主要的抑制性介质。一些抗癫痫药物的作用机制与阻断谷氨酸能兴奋性传递有关。虽然抑制谷氨酸能传递可以消除癫痫发作，但也可能导致一些不良副作用，从而限制了这些药物的使用。GABA是最有效的抑制性介质，也可以成为抗癫痫药物的靶点，许多具有类似作用的药物已被批准用于治疗癫痫。

长期以来，关于癫痫发作究竟是由整个中枢神经系统功能障碍还是仅由有限神经元群引起，一直存在激烈的争论。然而，表明该疾病具有系统性特征的数据更具说服力。癫痫的发病机制涉及大脑的解剖、生理和神经化学资源，这些资源确保了过度的超同步神经元放电从癫痫病灶处扩散，并在细胞内记录中检测到阵发性去极化移位 (PDS)。

大脑中的抑制性影响对某些因素具有选择性敏感性。抑制环是由相互连接的中间神经元形成的多突触结构，利用GABA或其他抑制性神经递质。这些通路对病理效应（例如缺氧、低血糖或机械创伤）比兴奋性单突触通路更敏感。如果兴奋性突触功能正常而抑制性突触功能受损，就会发生癫痫发作。如果损伤足够严重，兴奋性系统和抑制性系统都受到影响，癫痫发作就会停止，随后导致昏迷或死亡。

脑内的神经元抑制并非单一过程，而是一个层级结构。GABA 受体产生的抑制性突触后电位 (IPSP) 是其最重要的组成部分。如前所述，该受体对损伤以及 GABA 受体拮抗剂（例如青霉素、印防己毒素或荷包牡丹碱）具有选择性敏感性。一些神经元也具有 GABA 受体，其激动剂是解痉药巴氯芬。尽管已开发出多种 GABA 受体拮抗剂，但目前尚未在临床实践中使用。GABA 受体似乎对产生脉冲波尤为重要，这是棘波失神性癫痫的脑电图特征之一。第三级抑制由钙依赖性钾通道形成，该通道介导爆发后超极化。细胞内钙离子的增加会激活钾通道，从而释放细胞内的钾离子，导致持续 200 至 500 毫秒的超极化。第四级抑制是由以ATP为能量来源的代谢泵的激活所致。这些泵将三个细胞内的钠离子交换为两个细胞外的钾离子，从而增加细胞内的负电荷。尽管这些泵由强烈的神经元放电激活，并有助于恢复平衡状态下特有的离子平衡，但它们可能导致细胞长时间超极化，并持续数分钟。这一层级的存在至关重要，因为其中一个抑制过程的中断并不会消除其他可以接管保护大脑免受过度兴奋的机制。

失神症（小发作）是抑制作用减弱导致癫痫发作这一规律的一个例外，因为它可能是由抑制增强或过度同步化引起的。因此，失神症的特征是缺乏行为活动，而不是其他类型癫痫发作中观察到的不自主、过度或自动化的动作。

在失神期间，脑电图会记录下重复的棘波和波模式。维持这种模式需要三种力量：产生棘波的兴奋性刺激；产生波的抑制性刺激；以及维持节律的起搏器。有人认为，棘波源于谷氨酸介导的兴奋性突触后电位 (EPSP)，波源于GABA介导的IPSP，节律源于某些丘脑核团中钙通道活动的变化。这些想法为寻找新的失神治疗方法奠定了基础。

大多数癫痫发作为何会自发终止尚无简单解释，因为神经元的放电能力在癫痫发作结束后仍然存在。预先决定癫痫发作终止的特殊发作后状态的形成可能由多种因素造成，包括神经元超极化（可能与代谢泵功能和脑灌注减少有关，后者导致神经回路活性降低）。癫痫发作放电导致神经递质和神经调质的过量释放也可能导致癫痫发作后状态的形成。例如，癫痫发作期间释放的内源性阿片肽被认为会抑制发作后的脑功能，因为阿片受体拮抗剂纳洛酮对电击癫痫发作后昏迷状态的大鼠具有唤醒作用。此外，癫痫发作期间释放的腺苷可激活腺苷A1受体，从而部分阻断随后的兴奋性突触传递。一氧化氮是一种影响脑血管和神经元状态的第二信使，它也能对发作后状态的发展起到一定的作用。

导致癫痫发作后状态发展的生理机制对于终止癫痫发作至关重要，但同时也可能是癫痫发作后障碍的诱因。在某些患者中，癫痫发作后障碍对生活活动的干扰程度甚至超过了癫痫发作本身。因此，开发旨在缩短癫痫发作后状态持续时间的治疗方法至关重要。

由于癫痫的特征是反复发作，因此要完整解释这种疾病的机制，必须考虑到导致这些癫痫发作的大脑慢性变化。反复发作的癫痫可由多种脑损伤引起，包括围产期缺氧、创伤性脑损伤、脑出血和缺血性中风。癫痫发作通常不会立即发生，而是在脑损伤后数周、数月或数年发生。一些研究已经检查了脑损伤后导致脑结构出现慢性过度兴奋的变化。研究这一过程的一个有用模型是海马体，它经过海人酸（一种相对选择性的神经毒素）的化学处理或过度电刺激，导致某些神经元的选择性丢失。细胞死亡导致其他神经元的轴突萌发，这些轴突与失传入神经细胞接触。运动单位也会发生类似的过程，并导致肌束震颤。从这个角度来看，一些癫痫发作可以被认为是由神经元重组引起的一种“脑束震颤”。这种重组的目的当然不是为了产生癫痫发作，而是为了恢复神经回路的完整性。为此付出的代价是神经元兴奋性的增加。

众所周知，癫痫发作并非仅发生在大脑的某个区域，而是发生在由相互作用的神经元组成的、类似于异常网络的环路中。然而，切除大脑的特定区域可以阻止某些类型的癫痫发作。这种手术的治疗机制可以比作切断电话线，即使通话双方相距甚远，也能中断通话。

某些大脑区域似乎在癫痫发作的发生中尤为重要。非特异性丘脑核，特别是丘脑的网状核，是产生棘波失神的关键，而位于内侧颞叶的海马和杏仁核对于产生复杂的部分性癫痫发作至关重要。已知前梨状皮质是导致大鼠、猫和灵长类动物颞叶癫痫发作的原因。在大鼠中，黑质的网状部促进癫痫活动的扩散和普遍化。在人类中，大脑皮层是产生癫痫发作的最重要结构。局灶性癫痫发作通常是由于内侧颞叶的新皮质或古老皮质和老皮质（原皮质和古皮质）受损或功能障碍所致。虽然癫痫发作的主要表现与大脑皮层有关，但皮层下系统也参与了癫痫发作的发病机制，尽管与癫痫发作发展相关的结构和通路尚不明确。

基础研究正在改变关于癫痫（尤其是局灶性癫痫）发展机制的传统观念。然而，许多问题仍未得到解答，包括：哪些系统参与了全身性癫痫的发展机制？癫痫发作如何开始和结束？哪些过程导致脑损伤后癫痫病灶的形成？遗传性癫痫易感性在癫痫发展中起什么作用？如何解释某些类型的癫痫与大脑发育的某些阶段之间的关联？为什么异常的电兴奋性会在不同类型的癫痫发作中表现出来？

癫痫发作的分类

由于癫痫发作的分类主要基于专家委员会制定的术语协议，而不是基于任何基本原则，因此随着对癫痫的了解增加，分类方案无疑会发生变化。

癫痫发作分为两大类：部分性（局灶性）和全身性。部分性癫痫发作发生在大脑的有限区域，导致局灶性症状，例如肢体或面部抽搐、感觉障碍，甚至记忆力下降（例如颞叶癫痫）。全身性癫痫发作是由于整个大脑受累而发生的。尽管一些专家认为，这些癫痫发作发生在大脑深层结构中，广泛投射到皮质表面，并且由于大脑各个部位的功能障碍而几乎同时发生，但全身性癫痫发作的真正机制仍然未知。

部分性癫痫发作分为单纯性部分性发作（不伴意识或记忆丧失）和复杂性部分性发作（伴意识或记忆丧失）。单纯性部分性癫痫发作可表现为抽搐、病理性感觉、视觉、声音、气味和感知扭曲。如果癫痫活动延伸至植物神经结构，则会出现冲动或恶心感。在任何类型的单纯性部分性癫痫发作中，患者都保持意识清醒，并记得发生在自己身上的一切。如果患者出现意识混乱或无法记起发作期间发生的事情，则该发作被定义为复杂性部分性癫痫。

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国际癫痫发作分类（简化版）

部分性癫痫发作（在大脑的有限区域产生）

• 简单（没有意识或记忆受损）：
  • 感官
  • 发动机
  • 感觉运动
  • 精神（病态观念或改变的看法）
  • 植物性（温暖、恶心、急促等感觉）
• 复杂（意识或记忆受损）
  • 有先兆（预兆）或无先兆
  • 有或无自动行为
• 二次泛化

全身性癫痫发作（由大脑大面积区域引起）

• 失神（小发作）
• 强直阵挛性（大阵挛性）
• 肌无力（跌倒性癫痫）
• 肌阵挛

无法分类的癫痫发作

复杂部分性癫痫发作曾被归类为精神运动性、颞叶性或边缘性癫痫。复杂部分性癫痫发作可能始于先兆，这是癫痫发作的前兆，通常包括“似曾相识”的感觉、恶心、温热、爬行或感知扭曲。然而，大约一半的复杂部分性癫痫患者不记得先兆。在复杂部分性癫痫发作期间，患者经常会做出一些机械性的动作——四处摸索、舔嘴唇、脱衣服、漫无目的地游荡、重复无意义的短语。这些无意义的动作被称为自动症——75%的复杂部分性癫痫患者都会出现这些症状。

全身性癫痫发作分为几类。失神发作（以前称为癫痫小发作）通常始于儿童期。它们是短暂的意识丧失发作，伴有凝视、眼睑抽搐或点头。失神发作可能难以与复杂部分性癫痫（后者也伴有凝视）区分，但失神发作通常持续时间比复杂部分性癫痫短，并且意识恢复更快。脑电图（见下文）有助于鉴别诊断这些癫痫发作类型。

全身性强直阵挛性癫痫发作（以前称为癫痫大发作）始于意识突然丧失，躯干和四肢强直紧张，随后出现节律性阵挛性抽搐。患者会尖叫，这是由于呼吸肌收缩导致声带闭合所致。癫痫发作（发作性癫痫）通常持续1至3分钟，之后进入发作后状态，其特征为嗜睡、困倦和意识模糊，可持续数小时。发作后状态可发生在任何癫痫发作之后。

癫痫活动可能始于特定区域，并扩散至整个大脑，引发全身性强直阵挛性癫痫。区分真正的（原发性全身性）大发作和继发性全身性部分性癫痫非常重要，因为这两种类型的癫痫可能需要不同的抗癫痫药物。此外，继发性全身性强直阵挛性癫痫可通过手术治疗，而原发性全身性强直阵挛性癫痫则无法通过手术治疗，因为没有明显的癫痫源（癫痫灶）可以切除。

失张力性癫痫通常发生在脑损伤后。失张力性癫痫发作时，肌肉张力突然降低，患者可能会倒地。在某些情况下，患者被迫佩戴头盔，以防止严重的头部损伤。

肌阵挛性癫痫发作的特征是短暂、快速的抽搐或一系列抽搐，通常比全身性强直阵挛性癫痫发作的协调性和组织性较差。

癫痫持续状态是指持续超过30分钟，且期间意识或其他功能恢复未中断的一次或一系列癫痫发作。癫痫持续状态是一种急症，因为它可能导致神经元损伤和躯体并发症。癫痫持续状态有多种类型，分别对应不同类型的癫痫发作。单纯部分性癫痫持续状态被称为部分性癫痫持续状态。复杂部分性癫痫发作和失神状态有多个术语，包括非惊厥状态、棘波昏迷、失神状态和癫痫性朦胧状态。癫痫持续状态工作组已经制定了关于癫痫持续状态诊断和治疗的建议。

一个人可能会出现几种类型的癫痫发作，随着电活动在脑内扩散，一种类型可能会转变为另一种。通常情况下，简单部分性癫痫发作会转变为复杂部分性癫痫发作，而复杂部分性癫痫发作又会转变为继发性全身性强直阵挛性癫痫发作。在某些情况下，抗癫痫药物可以增强大脑限制癫痫活动扩散的能力。

在成人中，复杂部分性癫痫最为常见（占40%以上）。单纯部分性癫痫占20%，原发性全身强直阵挛性癫痫占20%，失神发作占10%，其他类型癫痫占10%。儿童失神发作的发生率远高于成人。

癫痫综合征的分类

癫痫发作的分类不包含患者的病情、病因、严重程度或疾病预后信息。因此，需要一种额外的分类方案，以便对癫痫综合征进行分类。这是一种更全面的分类方案，不仅包含癫痫发作类型的描述，还包含该疾病其他临床特征的信息。下文将介绍其中一些癫痫综合征。

婴儿痉挛症/韦斯特综合征

婴儿痉挛症发生在3个月至3岁的儿童中，其特征是突发性屈曲痉挛，且智力障碍风险较高。屈曲痉挛发作时，患儿会突然伸直四肢、向前弯曲并尖叫。发作持续时间通常为数秒，但每小时可复发数次。脑电图检查显示高振幅峰值和紊乱的高振幅背景活动。早期积极治疗可降低永久性智力障碍的风险。虽然丙戊酸和苯二氮卓类药物被认为是首选药物，但其疗效较低。在新药中，氨己烯酸和非尔氨酯以及拉莫三嗪和托吡酯的疗效最有希望。

Lennox-Gastaut综合征

Lennox-Gastaut综合征是一种相对罕见的疾病（癫痫病中心除外，该病在难治性癫痫患者中占很大比例）。该综合征具有以下特点：

1. 多形性癫痫发作，通常包括失张力发作和强直发作；
2. 不同程度的智力障碍；
3. 脑电图变化，包括缓慢的棘波活动。

虽然该综合征通常始于儿童，但也可能影响成年人。Lennox-Gastaut综合征的治疗非常困难，仅有10-20%的患者成功治愈。由于癫痫发作几乎总是多灶性的，手术意义不大，尽管颈椎切开术可以减少癫痫发作的突发性并防止损伤。虽然丙戊酸、苯二氮卓类药物、拉莫三嗪、氨己烯酸、托吡酯和非尔氨酯可能有效，但治疗效果通常不令人满意。

热性癫痫发作

热性惊厥由发热引起，通常发生于 6 个月至 5 岁伴有强直阵挛性惊厥的儿童。热性惊厥应与脑膜炎等更严重疾病引起的惊厥相区别。热性惊厥常常让父母非常害怕，但通常是良性的。虽然热性惊厥被认为是日后发展为复杂部分性惊厥的危险因素，但没有令人信服的证据表明预防热性惊厥可以降低这种风险。大多数热性惊厥患儿日后不会发展为癫痫。这使人们对抗癫痫药物的有效性产生了质疑，因为该药物会对学习和人格产生不利影响。苯巴比妥通常用于预防热性惊厥。然而，由于惊厥通常在体温升高后立即发生，因此只有每日服用才有效。长期每日服用苯巴比妥会导致相当一部分儿童出现多动、行为问题和学习问题。许多儿科神经科医生认为，治疗热性惊厥比治疗可能永远不会复发的偶发性惊厥更有害，并建议不要进行治疗。其他抗癫痫药物治疗热性惊厥的多项试验并未取得令人鼓舞的结果。因此，热性惊厥的治疗问题仍然存在争议。

伴有中央颞峰的儿童良性癫痫

伴有中央颞区峰的儿童良性癫痫（良性罗兰氏癫痫）是一种遗传性疾病，通常在儿童或青少年时期（6至21岁）发病。罗兰氏区是大脑中位于额叶和顶叶交界处前方的区域。该区域发生的癫痫发作表现为面部或手部抽搐和感觉异常，有时发展为继发性全身性强直阵挛性癫痫发作。在这种情况下，脑电图通常显示中央和颞区出现明显的峰。癫痫发作最常发生在入睡时。使用“良性”一词并非因为癫痫发作可能症状轻微，而是因为其长期预后良好。随着年龄增长，癫痫发作几乎总是会消退。不需要使用抗癫痫药物，但如果癫痫发作频繁或严重，则需要使用对部分性癫痫有效的药物（最常见的是卡马西平）。

青少年肌阵挛性癫痫

青少年肌阵挛性癫痫 (JME) 是年轻人全身性癫痫发作的最常见病因。与以中枢颞区为峰值的良性癫痫不同，JME 的发作不会随着年龄增长而消退。JME 是一种遗传性癫痫综合征，通常发病于年龄较大的儿童和青少年。在一些家族性病例中，6 号染色体上发现了致病基因。JME 通常以晨间肌阵挛（四肢或头部抽搐）和发作性全身强直阵挛性癫痫为特征。JME 患者的脑电图通常显示全身棘波复合波，频率为 3-6 次/秒。丙戊酸和苯二氮卓类药物等抗癫痫药物疗效显著，是其特征性特征。如果患者对这些药物不耐受，可以使用拉莫三嗪和托吡酯。

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