胆囊切除术：类型、技术和并发症

自1882年C. Langenbuch首次应用胆囊切除术以来，直至1987年，胆囊切除术一直是治疗胆结石的唯一有效方法。多年来，该手术技术已臻完美。

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传统胆囊切除术

大量期刊出版物和知名权威专著均致力于探讨传统胆囊切除术及其应用结果。因此，我们仅简要回顾本研究问题的主要内容。

适应症：任何形式的需要手术治疗的胆结石。

缓解疼痛：现代多组分气管内麻醉。

入路：上中线开腹手术、斜横切口和斜肋下切口（Kocher切口、Fedorov切口、Beaven-Herzen切口等）。这为胆囊、肝外胆管、肝脏、胰腺和十二指肠提供了广泛的入路。几乎可以检查和触诊腹腔和腹膜后腔内的所有器官。

肝外胆管术中修复的整个方案是可行的：

• 肝总管及肝胆管外径的检查与测量；
• 触诊十二指肠上部和（使用 Kocher 操作后）十二指肠后部和胰腺内的胆管部分；
• 胆总管十二指肠上部分的透照；
• 碘化钾；
• 欠条；
• 使用 IOCG 进行胆总管切开术，使用校准探条检查胆总管末端，进行胆管测压检查；根据具体的临床情况和由此产生的指征，可以选择任何方式完成胆总管切开术；
• 使用传统途径时，可以进行联合（同时）手术干预；
• 当肝下区域、Calot三角区域和肝十二指肠韧带存在明显的炎症或瘢痕改变时，传统胆囊切除术是最安全的手术方法。

该方法的缺点：

• 中度手术创伤导致术后分解代谢阶段的发展、肠轻瘫、呼吸功能受损和患者身体活动受限;
• 腹前壁结构受到严重创伤（某些入路会导致腹前壁肌肉的血液供应和神经支配中断），大量早期和晚期伤口并发症，尤其是术后腹疝；
• 严重外观缺陷；
• 麻醉后和术后长期的康复和残疾。

电视腹腔镜胆囊切除术

原则上，腹腔镜胆囊切除术的适应症与传统胆囊切除术的适应症应无异，因为两者的目的相同：切除胆囊。然而，腹腔镜胆囊切除术存在一些局限性。

适应症：

• 慢性结石性胆囊炎；
• 胆囊胆固醇沉积症、胆囊息肉病；
• 无症状胆囊结石；
• 急性胆囊炎（发病后48小时内）；
• 慢性无结石性胆囊炎。

禁忌症：

• 严重的心肺疾病；
• 无法纠正的血液凝固障碍；
• 弥漫性腹膜炎；
• 腹前壁炎症改变；
• 妊娠晚期（妊娠 II-III 期）；
• 肥胖IV期；
• 急性胆囊炎发病48小时后；
• 胆囊颈部和肝十二指肠韧带区域有明显的瘢痕性炎症改变；
• 机械性黄疸；
• 急性胰腺炎；
• 胆消化瘘和胆胆瘘；
• 胆囊癌；
• 曾接受过上腹腔手术。

应当注意，列出的禁忌症是相对的：通过在低腹腔压或无气技术下进行腹腔镜胆囊切除术，可以消除施加气腹的禁忌症；手术技术的改进使得在严重的瘢痕和炎症改变、Mirizzi 综合征、胆道消化瘘的情况下可以进行相当安全的手术。关于在胆总管上进行视频腹腔镜手术的可能性的信息越来越多。因此，手术技术的改进和新技术和器械的出现大大减少了可能的禁忌症清单。主观因素非常重要：外科医生自己必须做出决定，回答在特定的临床情况下他是否有能力以及使用腹腔镜胆囊切除术的合理性的问题，或者其他手术选择是否更安全？

在腹腔镜胆囊切除术中，可能需要转为传统手术（中转）。此类手术最常见的情况是：发现炎性浸润、致密粘连、内瘘、解剖结构位置不清、无法进行胆总管切开取石术，或出现术中并发症（腹壁血管损伤、胆囊动脉出血、空腔器官穿孔、肝总管和胆总管损伤等），而这些并发症在腹腔镜手术中无法消除。此外，设备也可能出现技术故障，需要转为传统手术。中转率为0.1%至20%（计划手术最多10%，急诊最多20%）。

预后因素对于腹腔镜胆囊切除术转为传统手术的可能性似乎至关重要。目前认为，最可靠的风险因素包括急性破坏性胆囊炎、超声数据显示胆囊壁明显增厚、白细胞明显增多以及碱性磷酸酶水平升高。如果患者不具备上述四项风险标准（因素）中的任何一项，则转为传统手术的可能性为1.5%，但如果所有上述预后不利因素均存在，则可能性将增至25%或更高。

同时，彻底的术前检查、正确判断手术指征、仔细考虑每个具体病例中可能存在的禁忌症，以及进行腹腔镜手术的外科医生的高素质，可以显著减少内翻手术的比例。

麻醉是腹腔镜胆囊切除术中极其重要的环节。手术采用全身麻醉，并配合气管插管和肌肉松弛剂。麻醉师必须了解，在整个手术过程中，良好的肌肉松弛和适当的麻醉水平至关重要。神经肌肉阻滞深度和麻醉水平的降低、膈肌自主运动的出现、蠕动的恢复等，不仅会影响手术区域的视觉控制，还可能对腹部器官造成严重损伤。气管插管后，必须将探针插入胃部。

腹腔镜胆囊切除术主要阶段的组织和技术实施

用于进行腹腔镜胆囊切除术的基本器械包括：

• 彩色显示器；
• 具有自动和手动调节光通量强度的光源；
• 自动气腹机；
• 电外科手术装置；
• 用于抽吸和注射液体的装置。

通常使用以下工具来执行该操作：

• 套管针（通常为四个）；
• 腹腔镜钳（“软”、“硬”）；
• 剪刀;
• 电外科钩和刮刀；
• 用于粘贴夹子的涂抹器。

手术团队由三名外科医生（一名主刀医生和两名助手）以及一名外科护士组成。建议手术团队中安排一名外科护士，负责控制光源、电气设备、气腹机和冲洗系统。

手术的主要阶段是将手术台的头端抬高 20-25°，并向左倾斜 15-20"。如果患者仰卧并双腿并拢，则外科医生和摄像机位于其左侧。如果患者仰卧并双腿分开，则外科医生位于会阴侧。

大多数操作者使用四个主要点将套管针插入腹腔：

1. “脐”位于肚脐上方或下方；
2. “上腹部”沿中线位于剑突下方 2-3 厘米处；
3. 沿腋前线，肋弓下3-5厘米；
4. 沿右肋弓下方2-4厘米的锁骨中线。

腹腔镜胆囊切除术的主要阶段：

• 建立气腹；
• 引入第一个和操作套管针；
• 分离胆囊动脉和胆囊管；
• 夹闭并切断胆囊管和动脉；
• 将胆囊与肝脏分离；
• 从腹腔中切除胆囊；
• 控制血液和胆汁淤积，引流腹腔。

电视腹腔镜手术可以对腹部器官进行检查和器械触诊，并能够在足够安全的条件下进行胆囊切除术。在一家技术水平高、设备齐全的外科医院，如有需要，可以实施非肝胆管术中检查和消毒方案：

• 对胆总管十二指肠上段外径进行检查和测量；
• 执行 IOC；
• 进行欠条；
• 进行术中修复肝外胆管及经胆囊管进行纤维胆道镜检查，取出结石；
• 进行胆总管切开术，用特殊的胆道球囊导管和篮检查胆总管和肝管，纤维胆道镜检查，取出结石；
• 进行顺行经导管括约肌切开术和壶腹部球囊扩张术。

电视腹腔镜技术可完成胆总管切开术，并进行原发胆管缝合、外引流或胆总管十二指肠吻合术。需要强调的是，腹腔镜胆总管手术虽然可行，但操作起来并不容易，因此并非普遍适用。此类手术应仅在专科科室进行。

腹腔镜胆囊切除术在肝外胆管手术中已稳居领先地位，一些手术团队的手术量甚至超过数千例。同时，值得注意的是，在几乎所有近期的国际和俄罗斯外科论坛上，腹腔镜胆囊切除术并发症都是讨论议题之一。

腹腔镜胆囊切除术并发症的主要原因

身体对张力性气腹的反应：

• 血栓性并发症——下肢和骨盆静脉血栓形成，并有发生肺栓塞的风险。任何外科手术干预都可能导致血液高凝，但在腹腔镜胆囊切除术中，腹内压升高、患者头部抬高的体位以及某些情况下较长的手术时间，都可能增加病理意义；
• 气腹时肺运动受限；
• 术后膈肌过度拉伸，导致膈肌运动功能反射性抑制；
• 吸收二氧化碳的负面影响；
• 由于血液沉积在下肢和骨盆静脉，导致静脉回心血量减少，从而导致心输出量减少；
• 气腹时腹部器官受压导致微循环障碍；
• 门脉血流障碍。

在60分钟内的标准腹腔镜胆囊切除术（LCE）中，应用碳酸腹膜腔内麻醉时，机体对腹内压升高的上述病理反应表现轻微，或可由麻醉师轻松纠正。然而，在长期手术中，这些病理反应的严重性和危险性会显著增加。因此，持续时间超过两小时的腹腔镜胆囊切除术几乎不应被视为微创手术。

因需要施加气腹而引起的并发症可分为两大类：

• 与腹膜外注气有关；
• 与各种解剖结构的机械损伤有关。

将气体注入皮下组织、腹膜前组织或大网膜组织不会造成严重危险。如果意外刺破血管，气体进入静脉系统，可能会造成大量气体栓塞。

在机械损伤中，最危险的是大血管和空腔器官的损伤。腹腔镜胆囊切除术中，此类损伤的发生率为0.14%至2.0%。腹腔镜检查中诊断出的腹前壁血管损伤、血肿形成或腹腔内出血，不会对患者生命构成威胁；而主动脉、腔静脉和髂血管的损伤则更为危险，如果延迟采取主动措施，则可能导致患者死亡。

此类并发症最常发生在插入第一个套管针时，较少发生在插入Veress针时。在我们的实践中，一位年轻患者在插入第一个套管针时发生了主动脉损伤，该患者因妇科原因接受了腹腔镜检查并可能进行手术。插入第一个套管针后，立即检测到腹腔大量出血，麻醉师记录到血压急剧下降。在隔壁的手术室里，这些导管的作者之一正与另一位经验丰富的外科医生一起准备进行另一台手术——这使我们能够几乎立即实施宽中线剖腹手术，检测主动脉壁层损伤并进行缝合。患者最终康复。

专家们制定了一些实施气腹的规则：

• 主动脉触诊测试可以确定主动脉和髂动脉的位置；
• 在肚脐上方或下方的腹壁上切开时手术刀的水平位置；
• Veresh 针簧试验；
• 真空试验；
• 吸入试验。

腹腔镜插入后，在手术主要阶段开始前，需要检查腹腔。超声引导下观察腹前壁粘连的形成至关重要，尤其是在对已接受过腹腔镜手术的患者进行手术时。最有效的预防方法是“开放式”腹腔穿刺术。

腹腔镜胆囊切除术是最常见的视频腹腔镜手术，文献报道其并发症发生率平均为1-5%，其中所谓的“重大”并发症发生率为0.7-2%。一些作者的研究显示，老年人群的并发症发生率高达23%。腹腔镜胆囊切除术并发症的分类及其发生原因各不相同。我们认为，并发症最常见的原因是外科医生高估了手术的可行性，并希望确保手术在腹腔镜下完成。腹腔镜胆囊切除术中出血通常发生在胆囊动脉损伤或胆囊肝床损伤时。除了大量失血的风险外，胆囊动脉出血也很危险，因为在暴露不足和视野有限的情况下试图止血时，胆管会受到额外的损伤。在大多数情况下，经验丰富的外科医生无需开腹手术即可处理胆囊动脉出血。对于新手外科医生以及止血失败的患者，应建议他们毫不犹豫地进行扩大开腹手术。

胆囊切除术中造成空腔器官损伤的最常见原因是明显的粘连，以及在将器械插入手术区域时未遵守凝固和目视控制的规则。最大的危险来自于所谓的“遗漏”损伤。如果及时发现空腔器官的伤口，内镜下缝合缺损不会造成太大困难。

腹腔镜胆囊切除术最严重的并发症是肝外胆管损伤。LCE 中肝外胆管损伤的发生率比传统手术高 3 至 10 倍，这一说法已被普遍接受，但不幸的是，这种说法已被广泛接受。然而，一些作者认为 LCE 和传统手术中肝外胆管损伤的发生率相同。显然，这一重要问题的真实情况有待进一步的前瞻性多中心（跨临床）研究来确定。

已证实手术数量与胆管损伤发生率之间存在相当明显的相关性。这一事实表明，对胆管切除术 (LCE) 外科医生的培训缺乏足够的控制，而且不幸的是，在处理“外来”胆管时，从“自身”的错误中吸取教训的做法根深蒂固。

缺乏对孤立结构进行手动修改的可能性、胆管和血管配置的解剖变异、对高速手术的渴望、在完全识别之前管状结构的交叉——这远非严重并发症原因的完整列表。

导致术中并发症的原因可分为三类。

1. “危险的解剖学”——肝外胆管结构的各种解剖变异。
2. “危险的病理变化”——急性胆囊炎、胆囊硬化萎缩、Mirizzi综合征、肝硬化、肝十二指肠韧带和十二指肠的炎症性疾病
3. “危险手术”——牵引不当导致暴露不足、“盲目”止血等。

预防术中胆管损伤是腹腔镜手术的首要任务，这是由于腹腔镜胆囊切除术的应用日益广泛。

开放式腹腔镜胆囊切除术

1901年，俄国妇科医生德米特里·奥斯卡罗维奇·奥特（Dmitry Oskarovich Ott）通过在阴道后穹窿开一个小切口，使用长钩镜和头部反射器作为照明光源，检查了腹部器官。到1907年，他已经运用该技术对一些盆腔器官进行了手术。正是这一原理——在腹壁开一个小切口，并在腹腔内创建一个更大的区域，以便进行充分的检查和操作——构成了小切口开腹手术技术的基础，根据MI Prudkov的说法，该技术具有“‘开放式’腹腔镜的元素”。

研发的“迷你助手”手术器械套件基于环形牵开器、一套可更换的钩镜、照明系统和专用手术器械。所用器械（夹钳、剪刀、镊子、解剖器、用于在伤口深处绑扎的叉子等）的设计特点均考虑到手术动作轴线的特点，并具有额外的弯曲度。该套件设有专用通道，用于在显示器上显示光学信息（开放式远程腹腔镜）。通过改变由特殊机构固定的镜子的角度，可以在肝下间隙获得足够的检查和操作区域，腹壁切口长度为3-5厘米，足以进行胆囊切除术和胆管介入治疗。

作者已经发表了大量有关此类手术的出版物，但我们仍然认为有必要对胆囊切除术技术进行详细描述。

根据 MI Prudkov 使用“Mini-Assistant”仪器组对手术技术名称的长期思考，导致了 MAC（胆囊切除术）这一术语的产生。

腹前壁切口采用中线右侧2指横行切口，从肋弓开始垂直向下，长度3-5厘米。应避免切口过小，因为这会对镜子产生过大的牵引力，从而增加术后伤口并发症的数量。解剖皮肤、皮下组织、腹直肌鞘的内外壁，并将肌肉本身沿入路轴线分层至相同长度。仔细止血至关重要。腹膜通常与腹直肌鞘后壁一起解剖。进入肝圆韧带右侧腹腔非常重要。

手术的主要阶段是安装钩镜系统和照明系统（“开放式”腹腔镜）。大多数关于该方法的错误和不令人满意的参考文献都是由于对手术的这一阶段关注不足而产生的。如果镜子安装不正确，牵开器无法完全固定，无法提供足够的视觉控制和肝下空间的照明，操作会变得困难且危险，外科医生会开始使用套件中未包含的其他器械，最终通常只能过渡到传统的开腹手术。

首先，在垂直于伤口轴线的方向安装两个小钩。我们根据操作者的位置分别称之为“右”和“左”。这两个钩的主要作用是横向拉伸伤口并固定环形牵开器。右钩的角度应选择得当，以免干扰随后将胆囊从伤口中取出。左钩通常以接近直角的角度安装。将一块较大的餐巾纸插入肝下间隙。将第三个较长的钩子以未固定的状态插入伤口下角，然后将其与餐巾纸一起安装到所需位置并固定。该钩子的运动类似于标准手术中助手手的功能，为操作者打开肝下间隙。

将手术单放置在钩之间，手术单带有由粗拉夫桑结扎线制成的长“尾巴”。手术单完全插入腹腔，并像TCE一样放置在镜子之间：左侧——位于肝左叶下方；左侧向下——牵开胃和大网膜；右侧向下——固定结肠肝角和小肠袢。通常，只需三面镜子和它们之间的手术单即可形成一个合适的手术区域，几乎与腹腔其他部分完全隔离。将一面带光导的镜子放置在伤口的上角；它同时充当肝钩。如果肝右叶“悬垂”较大，则需要另一面镜子来牵开它。

正确安装钩镜系统、餐巾和光导后，当胆囊被拉回哈特曼囊后方时，术者可以清晰地看到肝脏右叶下表面（胆囊）、肝十二指肠韧带和十二指肠。这样，开放式腹腔镜手术阶段即可视为完成。

Calot三角区元素的分离（从颈部进行胆囊切除术）与TCE在技术上的区别仅在于需要“远程”手术，且无法将手伸入腹腔。该器械的一个特点是其工作部分相对于手柄存在角度位移，因此外科医生的手不会遮挡手术区域。

这些操作特点需要进行一些调整，但总体而言，手术技术更接近通常的 TCE 而不是 LCE，这大大简化了外科医生的培训过程。

实施开放式腹腔镜胆囊切除术的基本规则：

• 分离 Calot 三角元素时，肝总管壁和 CBD 应清晰可见；
• 分离的管状结构在完全识别之前不得结扎或切割；
• 如果从炎性浸润或瘢痕粘连中分离胆囊开始后 30 分钟内解剖关系仍不明确，建议改用传统胆囊切除术。

最后一条规则由作者根据并发症和中转原因的研究制定，非常重要。在实践中，尤其是在白天，建议邀请经验丰富的外科医生进行会诊，共同决定是否继续手术或是否需要中转手术。

分离胆囊管后，将其向远端结扎，此时可通过胆囊管进行术中胆管造影，该套件中包含一个特殊的套管。

接下来，穿过胆囊管，并用两根结扎线将其断端绑扎。结节用维诺格拉多夫棒打结：结节在腹腔外形成，然后用叉子向下拉紧。这项技术以及器械本身对于经验丰富的外科医生来说并不陌生，因为它们在传统手术中用于处理困难的情况。

下一步是分离、横断并结扎胆囊动脉。可采用夹闭术处理胆囊动脉和胆囊管的残端。

将胆囊从胆囊床分离的步骤必须极其精确。与传统手术一样，关键在于“进入胆囊层”，并从胆囊底部或颈部（胆囊管和胆囊动脉交叉后，这一点并不重要）开始，逐渐将胆囊从胆囊床分离。通常，使用解剖钳和剪刀进行仔细的电凝（手术套件中包含一台专用电凝器）。该步骤的质量和安全性很大程度上取决于电动装置的性能。

在开放式腹腔镜胆囊切除术中，通过微创手术取出切除的胆囊并不容易。手术只需将硅胶穿孔引流管经对口插入胆囊床即可完成。腹壁伤口需逐层缝合。

开放式腹腔镜胆囊切除术的适应症：

• 慢性结石性胆囊炎，无症状胆囊结石，息肉病，胆囊胆固醇变性；
• 急性结石性胆囊炎；
• 胆囊结石、胆总管结石，内镜下无法解决；
• LHE 期间出现技术故障。

开放腹腔镜胆囊切除术的禁忌症：

• 需要修复腹部器官；
• 弥漫性腹膜炎；
• 无法纠正的血液凝固障碍；
• 肝硬化；
• 胆囊癌。 

缓解疼痛：使用多组分平衡麻醉并配合人工通气。

微创手术开腹腹腔镜胆囊切除术的优点：

• 对腹前壁的创伤最小；
• 充分进入胆囊、肝总管和 CBD；
• 对曾经接受过腹部手术的患者进行干预的可能性；
• 在妊娠中期和晚期进行手术的可能性；
• 手术创伤小，无气腹；
• 早期和晚期伤口并发症的数量显著减少；
• 没有外部呼吸功能障碍，肠轻瘫，减少对镇痛药的需求，早期恢复运动活动，快速恢复工作能力；
• 操作技术接近传统，培训周期短；
• 设备成本相对较低。

微创开腹手术结合“开放式”腹腔镜手术元素，使用“微型助手”器械组进行，可在几乎所有临床形式的结石性胆囊炎中实施胆囊切除术，并进行肝外胆管的术中修复，具有高度的可靠性和安全性，包括：

• 检查及测量分区计划单张的外径；
• 胆总管十二指肠上部分的透照；
• IOCG通过胆囊管；
• 欠条；
• IOCG通过胆囊管。

如果有迹象表明，可以进行术中胆总管切开术并取出结石。

如有必要，可以进行胆道镜检查，用校准的探条检查胆总管的末端部分，并用带有充气袖带的导管修复管道。

对于合并胆总管结石和胆总管末端或十二指肠大乳头狭窄的病例，可以在术中应用纤维十二指肠镜，在内镜控制下进行顺行或逆行乳头括约肌切开术；技术上可以实施胆总管十二指肠吻合术和胆总管肠吻合术。

胆总管切开取石术可以通过原导管缝合、Kehr或Halsted引流等方法完成。换句话说，当通过微创途径进行OLCE时，在绝大多数临床情况下都可以充分恢复胆汁流出。

利用上述技术进行手术的经验积累使作者能够对胆管进行重复和重建手术。

超过 60% 的小切口开腹手术是针对复杂形式的胆结石进行的，包括急性破坏性梗阻性胆囊炎、胆总管结石、机械性黄疸、胆汁消化道瘘和胆胆瘘。

17% 的手术患者接受了开放式腹腔镜胆囊切除术、胆总管切开术以及随后的胆总管切开术（从胆总管原发性缝合到实施十二指肠上胆总管十二指肠吻合术）。

74例患者在既往胆囊切除术（TCE或LCE）后再次接受手术，包括胆囊颈部残余结石切除术、胆总管取石术、胆总管十二指肠吻合术。20例患者接受肝胆总管瘢痕性狭窄重建手术。

通过对微创手术LCE和OLCE的近期和远期结果进行比较评估，我们可以发现两种手术方法在创伤程度和术后患者远期生活质量方面具有可比性。这两种手术方法不仅互不竞争，而且在很大程度上相互补充：因此，如果LCE手术中出现技术困难，可以考虑OLCE，从而以微创方式完成手术。

几乎相同的手术技术条件（不包括触诊、开放式腹腔镜胆囊切除术期间无法检查整个腹腔、相似的适应症和禁忌症）使我们能够推荐一种用于胆结石患者小切口手术术前检查的通用算法。

经自然孔道内镜手术注意事项

这是内窥镜手术的一个全新方向，即将柔性内窥镜通过自然开口插入腹腔进行手术，随后进行内脏切开。在动物实验中，采用了经胃、直肠、阴道后穹窿和膀胱的入路。完全不穿刺或减少穿刺前腹壁的次数可确保减少手术创伤并具有良好的美容效果。使用柔性内窥镜通过自然开口进行腹部手术的想法源于日本外科医生的经验，他们发现了在内窥镜切除肿瘤时穿孔胃壁的安全性。这导致了经胃进入腹腔器官（如肝脏、阑尾、胆囊、脾脏、输卵管等）的全新概念，而无需切开前腹壁。原则上，可以通过自然开口（例如口腔、阴道、肛门或尿道）进入腹腔。近年来，用针刀刺穿胃壁进行经胃入路已用于相对简单的内镜手术，包括胰腺假性囊肿和脓肿的引流。Siffert 于 2000 年通过经胃内镜入路成功切除了坏死脾脏。Kantsevoy 等人于 2006 年报道，首次报道经自然开口进行外科手术是在 2000 年消化疾病周期间。

利用柔性内镜经自然腔道进行腔内手术有很多名称，例如“无切口手术”，但普遍接受的术语是NOTES（Rattner和Kalloo，2006）。该术语指的是通过自然腔道插入柔性内镜装置，然后进行内脏切开术，以进入腹腔并实施手术。该手术技术的优势在于，首先，腹壁不会留下任何疤痕，术后镇痛需求减少。由于病态肥胖和肿瘤梗阻患者难以通过腹壁进行手术，且伤口并发症风险很高，因此该技术可用于儿科手术。该技术在儿科手术中具有广阔的应用前景，主要原因是其不会损伤腹壁。

另一方面，NOTES 存在许多并发症的风险，这些并发症与远程手术期间的检查和操作困难有关，比视频腹腔镜技术更为明显。

通过文献分析，我们可以发现，尽管南美国家在手术方面拥有相当丰富的经验，但这些方法仍处于发展阶段，并且手术的相对安全性仍然在腹腔镜胆囊切除术方面。