黑麦病的流行病学、病因和发病机制

丹毒的病因

丹毒的病原体是A组β-溶血性链球菌（化脓性链球菌）。A组β-溶血性链球菌是一种兼性厌氧菌，对环境因素具有抵抗力，但对56°C高温加热30分钟敏感，并且对基本消毒剂和抗生素也敏感。

目前，导致丹毒的A组β溶血性链球菌菌株的特性尚未得到充分研究。它们产生的毒素与猩红热毒素相同的假设尚未得到证实：接种红细胞毒素疫苗并不能起到预防作用，抗毒猩红热血清也不会影响丹毒的发生。

近年来，有研究表明其他微生物也参与了丹毒的发生发展。例如，在伴有大量纤维蛋白渗出的大疱性出血性炎症中，除了A组β-溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、 B、C、G组β-溶血性链球菌外，还可从伤口内容物中分离出革兰氏阴性细菌（大肠杆菌、变形杆菌）。

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丹毒的发病机制

丹毒的发生与一种易感性有关，这种易感性可能是先天性的，是遗传性迟发型超敏反应（DTH）的一种变体。III（B）血型的人更容易患丹毒。显然，丹毒的遗传易感性仅在老年期（女性更常见）才会显现，并且是在特定病理条件下（包括与退化过程相关的病理条件下）反复对A组β-溶血性链球菌及其细胞和细胞外产物（毒力因子）致敏的背景下。

原发性和复发性丹毒的主要感染途径是外源性感染。复发性丹毒的病原体从体内链球菌感染灶经淋巴道或血源性播散。丹毒频繁复发时，皮肤和局部淋巴结中会出现慢性感染灶（A组β-溶血性链球菌L型）。在各种诱发因素（低温、过热、创伤、情绪应激）的影响下，L型链球菌会恢复为细菌型链球菌，从而导致疾病复发。在罕见和晚期丹毒复发中，可能再次感染或合并A组β-溶血性链球菌（M型）的新菌株。

导致疾病发展的诱发因素包括皮肤完整性受损（擦伤、抓伤、梳伤、刺伤、擦伤、裂缝等）、瘀伤、温度突然变化（体温过低、过热）、日晒、情绪压力。

诱发因素包括：

• 背景（伴随）疾病：足部真菌病、糖尿病、肥胖症、慢性静脉功能不全（静脉曲张）、慢性（后天性或先天性）淋巴管功能不全（淋巴淤积）、湿疹等；
• 存在慢性链球菌感染病灶：扁桃体炎，中耳炎，鼻窦炎，龋齿，牙周病，骨髓炎，血栓性静脉炎，营养性溃疡（下肢丹毒更常见）;
• 与创伤增加、皮肤污染、穿橡胶鞋等有关的职业危害；
• 慢性躯体疾病，导致抗感染免疫力下降（老年时更常见）。

因此，病理过程的第一阶段是A组β溶血性链球菌在皮肤受损（原发性丹毒）或从潜伏感染部位（复发性丹毒）进入皮肤区域，并发展为丹毒。内源性感染可直接从独立的链球菌病灶部位扩散。病原体在真皮毛细淋巴管中的繁殖和积聚与疾病的潜伏期相对应。

下一阶段是毒血症的发展，导致中毒（特征是疾病急性发作，伴有体温升高和发冷）。

随后，在免疫复合物的参与下（形成位于血管周围的含有补体部分C3的免疫复合物），皮肤毛细血管淋巴和血液循环受到干扰，形成淋巴淤滞，形成出血和水疱，内容物为浆液性和出血性。

在该过程的最后阶段，β-溶血性链球菌的细菌形式通过吞噬作用被消除，免疫复合物形成，患者康复。

此外，皮肤和区域淋巴结中可能形成慢性链球菌感染灶，并存在细菌和L型链球菌，导致部分患者出现慢性丹毒。

频繁复发的丹毒发病机制的重要特征被认为是患者体内形成持续的链球菌感染灶（L型）；细胞和体液免疫的变化；对A组β溶血性链球菌及其细胞和细胞外产物的高度过敏（IV型超敏反应）。

需要强调的是，该病仅发生在具有先天性或后天性易感性的个体中。丹毒炎症的感染-过敏或免疫复合机制决定了其为浆液性或浆液性出血性炎症。化脓性炎症的出现提示疾病的病程较为复杂。

在丹毒（尤其是出血性丹毒）中，各种止血环节（血管-血小板、促凝物质、纤溶）以及激肽释放酶-激肽系统的激活具有重要的致病意义。血管内凝血的发生及其损伤作用具有重要的保护作用：炎症灶被纤维蛋白屏障所包围，从而阻止了感染的进一步扩散。

局部丹毒病灶的显微镜检查可见浆液性或浆液性出血性炎症（水肿；真皮小细胞浸润，在毛细血管周围更为明显）。渗出液中含有大量链球菌、淋巴细胞、单核细胞和红细胞（出血性）。形态学改变以微毛细血管动脉炎、静脉炎和淋巴管炎为特征。

在红斑大疱型和大疱出血型丹毒中，表皮剥脱，形成水疱。在出血型丹毒中，局部病变处可见小血管血栓形成，红细胞渗出至细胞间隙，并有大量纤维蛋白沉积。

无并发症丹毒的恢复期，局部炎症区域可出现大片或小片状剥脱。复发性丹毒的真皮层中结缔组织逐渐增生，导致淋巴回流受阻，形成持续性淋巴淤滞。

丹毒流行病学

丹毒是一种广泛散发性疾病，传染性较低。丹毒的低传染性与医疗机构卫生条件的改善以及消毒规定的执行有关。尽管丹毒患者通常住院于综合科室（治疗科、外科），但在病房邻居和患者家属中，复发丹毒的情况很少见。约10%的病例存在遗传易感性。目前，伤口丹毒极为罕见。新生儿丹毒死亡率较高，但几乎不存在。

传染源很少被检测到，这与链球菌在环境中的广泛分布有关。外源性感染途径的传染源可能是链球菌感染患者和健康的链球菌携带者。除了主要的接触传播途径外，气溶胶传播（空气传播）也可能是传染途径，即最初感染鼻咽部，随后病原体经手传播至皮肤，以及通过淋巴传播和血源性传播。

在原发性丹毒中，A组β-溶血性链球菌通过裂痕、尿布疹、各种微创伤（外源性途径）侵入皮肤或黏膜。在面部丹毒中，细菌通过鼻孔裂痕或外耳道损伤侵入；在下肢丹毒中，细菌通过趾间裂痕、足跟裂痕或小腿下1/3处损伤侵入。损伤包括轻微裂痕、抓伤、针刺伤和微创伤。

近年来，美国及一些欧洲国家的丹毒发病率有所上升。

目前，18岁以下患者中仅有个别丹毒病例。20岁以后，丹毒发病率逐渐升高，20至30岁年龄段男性发病率高于女性，这与原发性丹毒的流行及职业因素有关。患者多为50岁以上人群（占所有病例的60-70%）。在工人中，体力劳动者占多数。机械工、装载工、司机、泥瓦匠、木工、清洁工、厨房工人以及其他易受皮肤微创伤和污染以及气温骤变影响的职业人群发病率最高。家庭主妇和退休人员发病率相对较高，且易复发。夏秋季节发病率较高。

感染后免疫力脆弱。近三分之一的患者因自身感染、再感染或重叠感染含有其他M蛋白变体的A组β溶血性链球菌菌株而出现疾病复发。

丹毒没有特异性的预防措施。非特异性措施包括遵守医疗机构的无菌和消毒规定以及个人卫生。

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