大肠癌

结直肠癌颇为常见。其症状包括便血或排便习惯改变。筛查包括粪便潜血检测。诊断需通过结肠镜检查。结直肠癌的治疗包括切除术，如果淋巴结受累，则需进行化疗。

美国每年报告约13万例结直肠癌病例，约5.7万例死亡病例。在西方国家，每年报告的结直肠癌新发病例数超过除肺癌以外的任何其他癌症。发病率从40岁开始上升，并在60-75岁达到峰值。总体而言，70%的病例涉及直肠和乙状结肠，95%为腺癌。结肠癌在女性中更常见；直肠癌在男性中更常见。5%的患者同时患有多种癌症（一种以上）。

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什么原因导致结肠直肠癌？

结直肠癌最常由腺瘤性息肉退化而来。约80%的病例为散发性，20%有遗传因素。诱发因素包括慢性溃疡性结肠炎和肉芽肿性结肠炎；这些疾病的病程越长，患癌风险就越高。

结直肠癌高发人群的饮食纤维含量低，动物蛋白、脂肪和精制碳水化合物含量高。致癌物可能通过食物摄入，但更有可能由食物、胆汁或肠道分泌物中的微生物群落产生。确切机制尚不清楚。

结肠直肠癌通过肠壁直接扩散、血行扩散、通过区域转移到淋巴结、通过神经周围转移和通过管腔内转移。

结肠直肠癌的症状

结直肠腺癌生长缓慢，可能需要很长时间才会出现早期症状。症状取决于肿瘤的位置、类型、扩散程度和并发症。

右半结肠直径较大，壁薄，且含有液体，因此最晚出现梗阻。出血通常较为隐匿。严重贫血导致的疲劳和虚弱可能是唯一的症状。有时，肿瘤会变得足够大，以至于在其他体征出现之前就能通过腹壁触诊到。

左半结肠管腔较小，粪便呈半固体状，肿瘤易使肠腔呈环状狭窄，引起暂时性便秘、排便次数增加或腹泻。结直肠癌的临床症状为部分性肠梗阻，伴有绞痛性腹痛或肠梗阻。粪便可呈带状，并混有血液。部分患者出现穿孔症状，通常为局限性（局部疼痛和紧张），或较少见的弥漫性腹膜炎。

直肠癌的主要症状是排便时出血。即使病史中存在严重的痔疮或憩室病，一旦出现直肠出血，也必须排除伴随癌症的可能性。患者可能出现里急后重和排便不尽感。当直肠周围组织受累时，可能会出现疼痛。

一些患者最初可能出现转移性疾病的症状和体征（例如肝肿大、腹水、锁骨上淋巴结肿大）。

结直肠癌的筛查和诊断

筛查

结直肠癌的早期诊断依赖于常规筛查，尤其是粪便潜血检测。通过该检测发现的癌症通常处于早期阶段，因此更容易治疗。对于50岁以上、风险处于平均水平的患者，应每年进行一次粪便潜血检测，并每5年进行一次柔性乙状结肠镜检查。一些作者建议每10年进行一次结肠镜检查，而不是每3年进行一次。每3年进行一次结肠镜检查可能更有效。对有风险因素（例如溃疡性结肠炎）的患者进行筛查将在相关疾病部分讨论。

诊断

潜血检查阳性的患者需要进行结肠镜检查，钡灌肠或乙状结肠镜检查发现异常的患者也需要进行结肠镜检查。所有异常发现的病变均应完全切除并进行组织学检查。如果病变广泛或结肠镜检查无法切除，则应强烈考虑手术治疗。

钡灌肠，尤其是双重对比，可以检测出许多病理变化，但它不如结肠镜检查那样提供信息，因此钡灌肠作为初步诊断测试不太可取。

一旦诊断出癌症，患者应该进行腹部 CT扫描、胸部 X 光检查和常规实验室检查，以检测转移性病变、贫血并评估体内平衡。

70% 的结直肠癌患者血清癌胚抗原(CEAg) 水平升高，但该检测特异性不强，因此不建议用于筛查。但是，如果术前 CEAg 水平高，而切除结肠肿瘤后水平低，则监测 CEAg 可能有助于早期发现复发。CA 199 和 CA 125 也是可以使用的其他肿瘤标志物。

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结直肠癌的治疗

结直肠癌的外科治疗

70% 无转移征象的结直肠癌患者可行手术治疗。手术治疗包括广泛切除肿瘤及其区域淋巴引流区，并吻合肠端。如果肿瘤病灶与肛缘之间有5厘米未改变的肠段，则需行腹会阴联合切除术，并进行永久性结肠造口术。

对于非消瘦患者，建议切除少量（1-3个）肝转移灶作为后续手术选择。手术标准如下：原发肿瘤已切除，肝转移灶局限于一个肝叶，且无肝外转移。仅有少数肝转移患者符合这些标准，但术后5年生存率为25%。

结直肠癌^第一期

阶段	肿瘤（最大侵袭）	转移至区域淋巴结	远处转移
0	蒂斯	氮	M0
我	T1 或 T2	氮	M0
二	泰兹	氮	M0
三	任何 Tili T4	任意 N 或 N0
四	任何T	任意 N	M1

¹ TNM分类：Tis - 原位癌；T1 - 粘膜下层；T2 - 固有肌层；T3 - 穿透所有层（对于直肠癌，包括直肠周围组织）；T4 - 邻近器官或腹膜。

N0 - 无；N1 - 1-3 个区域节点；N2 -> 4 个区域节点；N3 - 顶端节点或沿血管；M0 - 无；M1 - 存在。

结直肠癌的辅助治疗

化疗（通常使用5-氟尿嘧啶和亚叶酸钙）可使淋巴结阳性结肠癌患者的生存率提高10-30%。对于淋巴结转移1-4个的直肠癌患者，放化疗联合治疗有效；如果淋巴结转移超过4个，联合治疗效果较差。术前放化疗可提高直肠癌的可切除性，并减少淋巴结转移。

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后续筛查

术后5年内，应每年进行一次结肠镜检查，若未发现息肉或肿瘤，则每3年进行一次。若术前因癌症阻塞而未能进行完整的结肠镜检查，则应在术后3个月进行完整的结肠镜检查。

复发的额外筛查应包括病史采集、体格检查和实验室检查（全血细胞计数、肝功能检查），前3年每3个月进行一次，之后2年每6个月进行一次。通常建议进行1年的影像学检查（CT或MRI），但如果筛查或血液检查未发现异常，其有效性值得怀疑。

结直肠癌的姑息治疗

如果无法手术治疗或患者手术风险高，则应考虑结直肠癌的姑息治疗（例如，减少梗阻或切除穿孔区）；平均生存期为6个月。部分梗阻性肿瘤可通过内镜激光光凝、电凝或支架置入术缩小体积。化疗可以缩小肿瘤，延长生存期数月。

其他药物也已进行研究，包括伊立替康（坎普托沙）、奥沙利铂、左旋咪唑、甲氨蝶呤、甲酰四氢叶酸、塞来昔布、沙利度胺和卡培他滨（5-氟尿嘧啶的前体）。然而，对于转移性结直肠癌，尚无单一最有效的治疗方案。晚期结直肠癌的化疗应由经验丰富的、有药物试验经验的化疗治疗师进行。

如果转移灶仅限于肝脏，则在门诊，使用皮下或体外泵连接腰带进行肝内动脉注射氟尿苷或放射性微球比全身化疗更有效。如果转移灶位于肝外，肝内动脉化疗并不比全身化疗有任何优势。

结肠直肠癌的预后如何？

结直肠癌的预后各不相同，取决于其分期。局限于黏膜的癌症十年生存率接近90%；扩散至肠壁的癌症十年生存率为70-80%；淋巴结转移的癌症十年生存率为30-50%；转移的癌症十年生存率不足20%。