失血性休克 - 症状

出血性休克的症状有以下几个阶段：

• 第一阶段——代偿性休克；
• 第二阶段-失代偿性可逆性休克；
• 第三阶段——不可逆的休克。

休克的阶段是根据对器官和组织病理生理变化相对应的失血临床表现的综合评估来确定的。

1期出血性休克（低输出量综合征，或代偿性休克）通常伴有失血量约相当于BCC的20 % （15%至25%）。在此阶段，由于儿茶酚胺的过度分泌，BCC的损失得到代偿。临床表现以提示心血管活动功能性改变的症状为主：皮肤苍白、手臂皮下静脉萎缩、中度心动过速（最高可达100次/分钟）、中度少尿和静脉低血压。动脉低血压不出现或表现较弱。

如果出血已止住，休克的代偿期可持续相当长一段时间。如果出血未止住，循环障碍将进一步加深，并进入下一阶段的休克。

失血性休克（失代偿性可逆性休克）的第二阶段，失血量相当于基底细胞血容量的30%-35%（25%-40%）。在此阶段，循环系统疾病恶化。动脉血压下降，因为血管痉挛导致的外周阻力升高无法补偿心输出量降低。脑、心脏、肝脏、肾脏、肺和肠道的血液供应受损，导致组织缺氧和混合性酸中毒，需要进行纠正。临床表现为收缩压降至13.3kPa（100mlHg）以下，脉压幅度减小，同时有明显的心动过速（120-130次/分），呼吸困难，皮肤苍白，出现肢端发绀，冷汗，焦虑，少尿，尿量少于30ml/h，心音低沉，中心静脉压（CVP）下降。

休克3期（失代偿性不可逆性休克）是指失血量达到血容量的50%（40%-60%）。其发展取决于进一步的微循环障碍：毛细血管淤滞、血浆丢失、血液中有形成分聚集以及代谢性酸中毒加重。收缩压降至临界值以下。脉搏加快至每分钟140次或更高。呼吸功能障碍加剧，皮肤极度苍白或出现大理石纹、冷汗、四肢突然发冷、无尿、昏迷和意识丧失。休克终末期的主要体征是血细胞比容指数升高和血浆容量下降。

出血性休克的诊断通常并不困难，尤其是在存在外部出血的情况下。然而，医生有时会因为低估现有症状而忽视代偿性休克的早期诊断，而代偿性休克是确保治疗成功的关键。休克的严重程度无法仅根据血压数值或外部出血时的失血量来评估。血流动力学的充分性可以通过一系列相当简单的症状和指标来判断：

• 皮肤的颜色和温度，尤其是四肢的皮肤；
• 脉冲;
• 血压值；
• 冲击指数”
• 每小时利尿；
• 中心静脉压（CVP）水平；
• 血细胞比容指数；
• 血液酸度测试。

肤色和温度- 这些是外周血流的指标：皮肤温暖呈粉红色，指甲床呈粉红色，即使血压降低，也表明外周血流良好；皮肤苍白冰冷，血压正常甚至略微升高，表明血液循环集中，外周血流受损；皮肤大理石花纹和肢端发绀 - 这已经是外周循环深度紊乱、血管麻痹的后果，病情接近不可逆。

脉搏率与其他症状相比，心动过速是判断患者病情的一个简单而重要的指标。因此，心动过速可能提示低血容量和急性心力衰竭。这些情况可以通过测量中心静脉压来区分。动脉压的评估也应从类似的角度进行。

出血性休克时低血容量程度的一个简单且相当有用的指标就是所谓的休克指数。- 每分钟脉搏率与收缩压之比。健康人群中，该指数为0.5，当BCC下降20-30%时，该指数升高至1.0。当BCC下降30-60%时，该指数为1.5。休克指数为1.0时，患者病情危急；当休克指数升高至1.5时，患者生命垂危。

每小时利尿尿量是反映器官血流状况的重要指标。尿量减少至30毫升提示外周循环功能不全，低于15毫升提示失代偿性休克已不可逆。

中心静脉压是综合评估患者病情的重要指标。临床上，正常的CVP值为0.5-1.2 kPa（50-120 mm H2O）。CVP值可以作为选择主要治疗方向的标准。CVP低于0.5 kPa（50 mm H2O）提示严重低血容量，需要立即补充。如果在输液治疗的背景下血压仍然较低，那么CVP超过1.4 kPa（140 mm H2O）提示心脏活动失代偿，需要进行心脏治疗。在同样的情况下，CVP低则需要增加输液速率。

血细胞比容值与上述数据相结合，是判断身体血液循环是否充足的良好指标。女性血细胞比容为43%（0.43升/升）。血细胞比容值低于30%（0.30升/升）是危及生命的症状，低于25%（0.25升/升）则表明失血严重。休克III期时血细胞比容升高提示休克病程不可逆。

KOS的定义根据Zinggaard-Andersen的说法，采用Astrula微量法进行检查，这是帮助患者脱离休克状态时非常理想的检查方法。已知出血性休克的特征是代谢性酸中毒，并可能伴随呼吸系统疾病：血浆pH值低于7.38，碳酸氢钠浓度低于24毫摩尔/升，PCO2_超过6.67千帕（50毫米汞柱），并伴有碱缺失（-BE超过2.3毫摩尔/升）。然而，在代谢紊乱的最终阶段，可能会出现碱中毒：血浆pH值高于7.45，并伴有碱过量。SB指标高于29毫摩尔/升，-f-BE指标超过2.3毫摩尔/升。

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