平视玻璃体切除术

睫状体平坦部玻璃体切除术是一种显微外科手术，可切除玻璃体，以便更好地接触受损的视网膜。该手术通常通过睫状体平坦部上的三个独立开口进行。

玻璃体切除术的目标

• 对于视网膜脱离患者，切除玻璃体后膜至玻璃体基底后缘是最重要的手术。所谓的“主要”玻璃体切除术，即保留后玻璃体膜及相关视网膜膜的手术，仅在眼内炎病例中适用。
• 通过解剖玻璃体视网膜膜和/或视网膜切开术缓解玻璃体视网膜牵引。
• 视网膜操作和粘连。
• 在玻璃化腔内创造空间，以便随后进行内部填塞。
• 各种目的（取决于具体情况）：去除混浊的玻璃体、白内障、脱位的晶状体碎片或眼内异物。

玻璃体切除术的适应症

孔源性视网膜脱离

无并发症的视网膜脱离：虽然巩膜扣带术通常有效，但原发性玻璃体切除术更常用，因为它具有以下优点：

• 操作较少，因为有时不需要进行巩膜压痕。
• 视网膜重新连接后可以进行冷冻或激光凝固，以减少破坏性能量的影响。
• 使用一种或多种药物进行填塞可确保术后从内部堵住视网膜撕裂。

复杂性视网膜脱离，当视网膜脱离位于后极部并与 PVR 合并时，由于视网膜裂孔较大，无法通过简单的巩膜压痕来闭合。

牵引性视网膜脱离

对于增生性糖尿病视网膜病变，如果视网膜脱离累及黄斑或对黄斑构成威胁，则需要进行玻璃体切除术；该手术可与内全视网膜激光凝固术联合进行。对于合并牵引性-孔源性视网膜脱离的患者，即使未累及黄斑，也应立即进行手术，因为视网膜下液体可能迅速渗漏至黄斑。

对于穿透性损伤，玻璃体切除术的目的是恢复视力并减少导致视网膜脱离的牵引力。

准备

• 将输注管放入颞下巩膜切开开口，距离角膜缘3.5毫米；
• 分别在 10 点和 2 点子午线处制作另外 2 个巩膜切开孔，通过这些孔插入玻璃体切开器和光纤尖端；
• 去除后透明膜和中心的玻璃体。

局部视网膜皱襞膜的解剖如下：

• 将垂直切割剪刀的末端插入两个相邻视网膜皱襞之间的膜中，并将膜拉向“锯齿”线，直至其从视网膜表面撕开；
• 进行内部液体空气交换，随后进行视网膜固定术治疗视网膜裂孔；
• 玻璃体底部由宽巩膜扣带支撑；

如果认为视网膜活动性不足以重新附着，则在膜解剖后可能需要进行辅助视网膜切开术。

在某些情况下可能需要切除视网膜下膜。

工具

这些器械包含在一个工具包中；除了玻璃体切开器外，还需要许多其他器械。大多数器械的轴直径相同，因此可以互换并通过巩膜切开术开口插入。

• 玻璃体切割器内部有一个断头台刀片，每分钟振动 800 次。
• 眼内照明由光纤尖端提供。
• 输液插管。
• 其他仪器包括剪刀和镊子、流出针、内窥镜和间接检眼镜。

填塞物质

理想的物质应该具有高表面张力、光学透明性和生物惰性。由于缺乏这种理想的物质，目前使用以下物质。

空气是最常用的，通常适用于无并发症的病例。空气更容易获取，但必须过滤以去除微生物。其主要缺点是吸收速度快：2毫升气泡会在3天内吸收，而激光或冷冻凝固诱导的脉络膜视网膜融合则需要大约10天。

对于需要长时间眼内填充的复杂病例，膨胀气体是首选。气泡在眼内停留的时间取决于气体浓度和注入量。例如：

• 在患有 PVR 的眼睛中进行视网膜前膜剥离时稳定后视网膜。
• 矫正巨大的视网膜裂孔。
• 晶状体或人工晶状体脱位碎片向后移位。

硅油比重小，可漂浮，使手术操作更可控，并可用于术后长时间的眼内填塞。

技术

增生性玻璃体视网膜病变。手术的目的是通过玻璃体切除术去除经玻璃体牵引，通过剥离膜去除浅表牵引，以确保视网膜的活动性，并随后闭合裂孔。

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玻璃体切除术后并发症

眼压升高可能由以下原因引起。

• 引入的气体量过多
• 前房硅油积聚引起的早期青光眼。
• 晚期青光眼可能因前房内硅油堵塞小梁器而引发。如果能及时清除硅油，即可避免这种情况。对于有晶状体眼，可通过睫状体平坦部清除；对于无晶状体眼，可通过角膜缘清除。
• 阴影细胞或类固醇青光眼。

白内障可能由以下原因引起：

• 气体的使用。通常是短暂的，通过使用低浓度和少量的气体来控制，
• 使用硅油。几乎所有病例都会出现这种情况。在这种情况下，需要结合白内障摘除术进行硅油去除。
• 细胞核的晚期致密化，有时会在 5-10 年内发展。

复发性视网膜脱离最常发生在气体吸收后（术后3-6周）或硅油去除后。主要原因如下：

• 在 PDR 中，最常见的原因是由于患有 PVR 的眼睛手术解剖不充分而导致旧撕裂复发或视网膜前膜再增生。
• 新的或遗漏的裂孔，特别是在睫状体平坦部玻璃体切除术的巩膜切开孔周围，

早期去除硅油会导致患有 PVR 和巨大裂孔的眼睛发生复发性视网膜脱离的风险为 25%，而患有 PDR 的眼睛发生复发性视网膜脱离的风险为 11%。