鼻骨骨折

鼻骨骨折是指鼻骨锥体的完整性遭到破坏，伴有或不伴有骨碎片移位的鼻部损伤。鼻骨骨折或软骨损伤可能导致肿胀、疼痛、异常活动、摩擦音、鼻出血和眶周区域瘀伤。诊断通常基于临床表现。治疗包括复位、内填塞固定或夹板固定。

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流行病學

根据多位作者的研究，43% 至 53% 的耳鼻喉科损伤是鼻部和鼻窦损伤，最常见于 15 至 40 岁的男性。

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原因 鼻骨骨折

鼻骨骨折可能由多种损伤引起：

• 家庭（犯罪、从自身高度坠落、因癫痫发作或醉酒而坠落）；
• 运动时（主要练习拳击、各类武术等）：
• 运输（由于道路交通事故）；
• 工业（主要是由于未遵守安全规定）；
• 军事伤害。

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發病

在面部骨骼中，鼻骨由于位于面部中心位置且突出于面部表面，最容易发生骨折。根据损伤机制，可能发生上颌骨、眼眶、筛板骨折以及鼻泪管损伤。

外鼻受到强烈撞击会导致鼻骨、上颌骨额突、鼻侧软骨骨折，大多数情况下还会导致鼻中隔软骨和鼻骨部分骨折。最常见的外鼻侧移位是鼻骨与上颌骨额突之间的缝线分离，或者鼻骨骨折。即使鼻锥没有移位，也几乎总是会观察到骨碎片相互之间发生一定程度的移位。所有病例都还会出现一定程度的鼻部软组织肿胀、瘀伤和擦伤。如果鼻中隔骨折，粘膜会出现瘀伤，甚至可能破裂。沿鼻中隔骨折线形成微血肿，可造成鼻中隔大面积血肿，并形成脓肿。

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症狀 鼻骨骨折

创伤后患者常诉鼻部疼痛，触诊鼻部疼痛加剧；多数情况下，可闻及骨碎片摩擦音。鼻骨和筛窦骨折合并发生时，眶周区域会形成皮下气肿，触诊时可闻及气体摩擦音。创伤导致鼻黏膜破裂，常导致鼻出血，通常可自行止血。然而，如果损伤严重，则可能出现大量、长期和反复的鼻出血。

鼻部创伤性变形可能表现为鼻梁向右或向左（通常为右侧）移位，鼻梁向右或向左（通常为左侧）下陷，鼻梁骨和/或软骨部分下陷，形成马鞍形鼻（“开书式”骨折）。如果受到极强的直接打击，鼻梁可能会完全烧焦，即所谓的“狮子鼻”。

如果筛板骨折伴硬脑膜破裂，则会出现鼻涕，头部前倾时会流出。伴有鼻出血会使脑脊液漏的诊断更加复杂。第一天，“双点”症状为特征性表现，表现为血点周围出现一个光环。鼻出血停止后，鼻涕和鼻涕会变淡。

面部损伤常常导致眼前房出血（前房积血）、眼球移位（眼球内陷）、眼球运动肌肉受压（复视），并伴有视力下降直至完全丧失（黑朦）。

形式

根据作用的强度和创伤因素的特征、其方向和穿透深度，鼻损伤可以是开放性的（伴有皮肤损伤）或闭合性的（不伴有皮肤损伤）。

外鼻畸形的分类：

• 鼻侧弯 - 鼻子横向移位；
• 鼻后凸症 - 鼻子变形，形成驼峰；
• 鼻前凸 - 鼻梁凹陷（鞍鼻）；
• 宽鼻 - 宽而相对较短的鼻子；
• 鼻短小症——鼻子过宽。
• 窄鼻症——鼻子过窄（薄）。

並發症和後果

并发症包括鼻腔外观畸形和功能性阻塞。鼻中隔血肿可能导致软骨无菌性坏死，继而导致畸形。筛板骨折可能引发脑膜炎和脑脓肿。

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診斷 鼻骨骨折

在收集病史时，医生会了解受伤时间、施伤者、施伤物体（手、脚、棍棒等）、受伤性质（运动、家庭、交通等）、鼻出血的严重程度和持续时间、是否出现意识丧失、恶心和呕吐。此外，医生还会了解伴随疾病以及既往鼻部损伤情况。

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体格检查

鼻骨触诊可发现疼痛、骨碎片的摩擦声、气体以及骨切面中外鼻的移动。可确定鼻部软组织肿胀程度和鼻锥变形类型。前鼻镜检查可发现鼻黏膜肿胀程度、鼻前部黏膜破裂的位置、鼻出血部位以及可能的鼻中隔弯曲。

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实验室研究

常规临床检查包括常规血液检查、尿液检查、血液生化检查、心电图等方法。这些检查可以显示失血程度以及其他器官和系统的变化，从而调整患者的治疗策略。

检查时，鼻涕中检测到葡萄糖，提示存在脑脊液，这是筛板骨折伴硬脑膜破裂的特征。在这种情况下，患者必须在神经外科接受治疗。

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仪器研究

放射检查方法，例如放射线照相术，尤其是CT扫描，在鼻部创伤诊断中非常有用。鼻骨或颅骨的侧位X光片总能发现鼻骨骨折：骨折线、骨碎片在矢状面上的相对位移清晰可见。冠状位和轴向CT扫描能更准确地显示骨折线、骨碎片在不同平面上的位移，并能显示鼻中隔骨折的位置和位移方向。此外，还能显示鼻旁窦壁、眼窝、颅骨、血窦等的综合损伤。

在某些情况下，超声波回声描记术有助于明确创伤的程度。

鼻腔内镜检查可以检查鼻腔后部和鼻中隔。在这种情况下，可以观察到与鼻中隔骨折线相对应的微血肿线，以及粘膜破裂，并伴有软骨或骨的暴露。

颅骨面部外伤常伴有眼睑和眼窝周围出血（“眼镜症状”），但这种症状也可能是颅底骨折、海绵窦损伤的征兆。在这种情况下，需要进行脊髓穿刺以明确诊断。颅底骨折的特征是脑脊液中带血（蛛网膜下腔出血）。当患者昏迷、昏迷、抽搐等时，应怀疑颅底骨折。这需要医生将患者的头部固定在身体上（有专门的束身衣），并用硬担架运送患者。即使是X光检查也不能立即进行，因为这需要转动头部。

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与其他专家会诊的指征

任何鼻部创伤均需咨询神经外科医生，以排除或确认脑部创伤。对于病情严重、出现意识丧失和其他神经系统症状的患者，尤其需要咨询神经外科医生。

如果眼眶和颧骨联合损伤，则需要咨询眼科医生和颌面外科医生。

如果癫痫发作或失去意识时跌倒导致鼻部受伤，则需要咨询神经科医生。

如果同时存在心血管系统、肺动脉和其他系统的病变，则需要咨询治疗师、心脏病专家等。

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筛查

通过考虑疼痛症状、鼻部变形、病史资料（鼻部创伤）和检查资料（鼻部软组织肿胀、外鼻变形、疼痛、触诊时骨碎片的爆裂声）来识别鼻部有创伤的个体。

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鑑別診斷

需要区别急性鼻骨骨折和合并性鼻骨骨折，急性鼻骨骨折有鼻锥变形，但鼻腔软组织和黏膜无肿胀，触诊时无疼痛及骨碎片摩擦音。

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治療 鼻骨骨折

紧急护理包括冷敷和止痛等对症治疗。复位仅适用于鼻骨骨折伴有明显鼻部变形或鼻腔阻塞的情况。停止复位治疗的前提是鼻骨形状恢复或呼吸功能改善。因此，在某些情况下，复位手术会推迟3-5天，以便肿胀消退。成人鼻骨骨折通常在局部麻醉下进行复位；儿童则需全身麻醉。将钝性抬高器插入鼻腔，置于凹陷的鼻骨下方，将其向前和向侧面抬起，同时按压鼻梁的另一侧，使鼻梁位于鼻中线。可以通过在鼻腔内放置棉塞（用抗生素浸湿的纱布条），将其放置在鼻前庭高位，或使用外部夹板固定来稳定鼻部。内部填塞持续 4-7 天，外部夹板持续 7-14 天。

如果软骨受损，通常无需复位。如果肿胀消退后畸形仍然存在，则需在局部麻醉下进行复位和夹板固定。鼻中隔血肿必须立即引流，以防止感染和软骨坏死。破裂的鼻中隔难以固定在正确位置，通常需要稍后进行手术。

治疗鼻骨骨折的目的是恢复外鼻的形状和内鼻的功能。

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住院指征

1. 鼻骨骨折，外部变形明显。
2. 鼻骨骨折，并伴有鼻旁窦、眼窝和大脑损伤。
3. 鼻骨骨折，伴有严重或反复的创伤性鼻出血。

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鼻骨骨折的非药物治疗

受伤后5-6小时内，可用冰块敷于受伤部位；若有鼻出血，可用前鼻环或后鼻孔填塞。

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鼻骨骨折的药物治疗

必须按照方案注射抗破伤风血清。医生会开具止痛药（安乃近、曲马多、酮咯酸等）、镇静药（奥沙西泮、苯巴比妥等）。医生会使用全身和局部抗菌治疗、止血治疗和对症药物，以对抗伤口感染并预防继发并发症。

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鼻骨骨折手术治疗

治疗策略取决于损伤的性质和深度，以及全身症状和神经系统症状的严重程度。如果存在软组织挫伤和伤口，以及面部骨骼结构未受损的擦伤，则应进行初步手术治疗并止血。在这种情况下，必须尽量保留组织，仅切除无活力的组织。由于面部血供丰富，伤口愈合良好。鼻部缝合（通常用于美容）应在受伤后 24 小时内进行。

如果鼻骨骨折伴有骨碎片移位，且未损伤鼻中隔及造成外观缺陷，则主要治疗方法是鼻骨复位（复位），随后进行骨碎片内固定，少数情况下也进行外固定。最佳复位方法为伤后第一天进行，也可在伤后三周内进行。如果根据既往病史和客观检查诊断为一定程度的脑震荡（头痛、恶心、呕吐、虚弱、神经系统症状），则鼻骨复位应推迟至稍后时间（5-6天后）。

鼻骨碎片复位时，患者取坐位或卧位，采用表面麻醉（用10%利多卡因溶液、2%丁卡因溶液等润滑粘膜），或采用浸润麻醉，向骨折部位注射2-3毫升1%普鲁卡因溶液（2%利多卡因溶液）。

外鼻侧移位复位采用所谓的手指复位法，即当鼻骨向左弯曲时，用右手拇指按压；当鼻骨向右弯曲时，用左手拇指按压。手指按压的力度可以很大。当鼻骨复位到正常位置时，通常会听到特征性的嘎吱声。

对于鼻骨凹陷性骨折，可使用Yu.N. Volkov鼻骨提升器进行复位。充分麻醉后，将左侧或右侧鼻骨提升器插入鼻腔至预定深度，通过向前向上牵引，恢复鼻背的正常解剖位置。

当诊断为骨碎片同时向后和向侧移位时，可用指夹复位，即用合适的抬骨器向前牵引，同时用拇指复位侧移位。若无抬骨器，则可用直镊子或夹子复位鼻骨，其末端包裹纱布或套上橡胶管。

复位鼻骨后，有时需要用鼻塞固定骨碎片。这种方法的指征是通过触诊判断骨碎片的活动性。如果鼻骨多处骨折，则需要更强更持久的固定，可以将浸泡在熔化石蜡（熔点 50-54°C）中的 turunda 填塞物立即塞入鼻腔。应用麻醉后，将石蜡填塞入鼻腔的上部和中部；石蜡会迅速变硬并很好地固定鼻骨，同时可以通过鼻腔下部维持鼻呼吸。石蜡填塞物需在 7 天后取出，但它可以在鼻腔中保留长达 12 天，这对于骨碎片的正确融合非常重要。

在大多数情况下，鼻骨骨折会合并鼻中隔骨折。现有的急性鼻骨骨折治疗方法并未考虑鼻中隔骨折，导致大量患者出现鼻部创伤后变形（14-50%）和鼻呼吸障碍，迫使患者不得不再次就医。

这种情况解释了对于鼻骨和鼻中隔合并骨折的患者使用闭合性鼻骨复位术的效果不足，并表明需要制定一种适当的算法来治疗急性鼻骨骨折的患者。

对于伴有外鼻变形、鼻中隔弯曲骨折并影响鼻呼吸的鼻外伤，建议采用一次性矫正鼻内结构、消除外鼻美观缺陷的策略——急性鼻中隔成形术。手术通常在气管内麻醉下进行。第一阶段，进行经鼻手术以恢复鼻呼吸（各种类型的鼻中隔成形术）。第二阶段，消除外鼻美观缺陷。外鼻手术的通道可以是开放的，也可以是封闭的：为了消除缺陷，广泛使用各种材料（自体软骨、保存的软骨、聚合物材料、硅胶等）的植入。伴有持续性缺陷和变形的鼻外伤需要手术（美容、整形、美学）矫正，目前许多耳鼻喉科诊所都在进行这种手术。

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进一步管理

接受手术治疗的患者需住院7至10天，取出鼻塞及/或固定（石膏）绷带后，若24小时内不再出血，且手术治疗效果满意，即可出院。

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患者须知

患者受伤后一个月内应遵循温和的治疗方案。禁止进行体力活动、去澡堂或桑拿。受伤后三周内不宜佩戴眼镜。在某些情况下，建议在受伤后7-10天内使用血管收缩剂滴鼻剂。建议在受伤后一个月内按照方案服用Sinupret，以阻止鼻黏膜的创伤性改变。

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預測

鼻骨骨折预后良好。严重的复合创伤的预后取决于脑损伤程度。鼻骨骨折的致残期约为受伤后14至28天。

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