鼻出血的原因和发病机制

根据发生的原因，鼻出血分为外伤（包括手术创伤）和自发性鼻出血。自发性鼻出血是各种病理状态和疾病的症状，可以是局部性的，也可以是全身性的。

考虑到止血的三个相互作用的功能结构成分（血管、血小板和凝血）可能出现的紊乱，导致流鼻血的一般病因可分为四类。

• 鼻腔粘膜血管壁的变化（血管止血功能受损）：
  • 鼻腔粘膜营养不良过程（萎缩性鼻炎，干燥前鼻炎，鼻中隔弯曲，臭鼻症，鼻中隔穿孔）;
  • 慢性特异性炎症（结核病、梅毒）；
  • 鼻部及鼻窦肿瘤（良性：血管瘤样息肉、毛细血管瘤、海绵状血管瘤；恶性：癌、肉瘤；交界性：鼻咽部血管纤维瘤、鼻部内翻性乳头状瘤）
  • 血管壁发育异常（微血管瘤病、静脉曲张、遗传性出血性毛细血管扩张症）：
  • 韦格纳肉芽肿，
• 凝血止血功能障碍：
  • 遗传性凝血病（血友病、血管性血友病、因子IIV、VII、X、XIII缺乏症、a/低和异常纤维蛋白原血症；蛋白质Z缺乏症）；
  • 获得性凝血病（由于自身免疫性骨髓增生性疾病、肝脏病变、不正确使用醋硝香豆素、乙酰水杨酸、非甾体抗炎药、磺胺类药物、抗生素、巴比妥类药物等治疗而导致的维生素K依赖性凝血因子缺乏；DIC综合征；在系统性红斑狼疮、硬皮病、骨髓和淋巴组织增生性疾病、异常球蛋白血症、实体瘤背景下的获得性血管性血友病综合征；在感染性和自身免疫性疾病背景下决定凝血内在途径的血浆因子获得性缺乏；直接和间接抗凝剂过量；硫酸鱼精蛋白过量等）。
• 血小板止血功能受损：
  • 血小板病（先天性、遗传性和后天性）；
  • 血小板减少症（先天性、遗传性和后天性）。
• 止血各个环节的联合违规：
  • 伴有血压升高和血管内皮损伤的疾病（高血压，暂时性和症状性高血压，动脉粥样硬化）;
  • 肝脏疾病（中毒性、感染性、寄生虫性、自身免疫性、肝硬化）和机械性黄疸；
  • 肾脏疾病（急性肾炎，慢性肾小球肾炎恶化，尿毒症）;
  • 血液疾病（急性和慢性血细胞增多症、红细胞增多症等）
  • 传染病（麻疹、猩红热、疟疾、立克次体病、腺病毒感染等）。

在鼻出血的局部病因中，血管肿瘤起着重要作用。血管瘤（毛细血管瘤和海绵状血管瘤）常见于鼻腔中隔（主要位于软骨段）、下鼻甲和中鼻甲，较少见于后鼻孔和鼻旁窦区域。大多数血管瘤被认为是鼻中隔的“出血性息肉”。

遗传性出血性毛细血管扩张症（Rendu-Osler病）是反复鼻出血的病因之一，而鼻出血是该病的一种标志。反复鼻出血多发于20岁之前，无明显原因或在擤鼻涕时发生。

该疾病的形态学基础是血管壁发育不良，肌肉层和弹性纤维急剧变薄或缺失。

随着年龄增长，间叶发育不良逐渐加重，导致血管扩张逐渐形成，这种形态学改变破坏了血管壁的收缩性，导致血管瘤型自发性复发性出血。

皮肤和黏膜上的毛细血管扩张是伦杜-奥斯勒病最显著的症状之一。宏观上，它们看起来像小米粒到豌豆大小的深红色斑点，略微凸出表面，触感浓密。毛细血管扩张通常位于手臂和手部（手掌、指骨区域）、鼻腔黏膜、舌头和嘴唇上。

相当典型的是血液凝固系统没有变化，尽管在许多患者中可以检测到毛细血管扩张区的局部纤维蛋白溶解和慢性低色素性贫血的体征。

以遗传性、先天性或获得性系统性止血障碍为特征的疾病构成一组出血素质。

在遗传性凝血病中，83%-90% 的病例是由各种类型的凝血因子 VIII 缺乏引起的（血友病 A - 68%-78%，血管性血友病 - 9%-18%），6%-13% 的病例是由凝血因子 IX 缺乏引起的（血友病 B）。因此，两种凝血因子（VIII 和 IX）的缺乏占所有遗传性凝血病的 94%-96%。其他凝血因子（XI、II、VII、X）缺乏、低纤维蛋白原血症和无纤维蛋白原血症仅占 4%-6%，因此它们被合并到“其他”亚组中。

在获得性凝血病中，继发性凝血病占主导地位，其发病机制与遗传性凝血病不同，更为复杂。许多疾病和综合征的特征是两种、三种或更多种独立或致病机制相关的凝血功能障碍。此类多综合征性疾病是肝脏、肾脏疾病和白血病的固有特征。我们已将这些疾病确定为混合性凝血功能障碍的一个独立亚组。同时，某些凝血病的出血表现是由非常特殊的机制引起的。例如，肠病和药物性肠道菌群失调引起的鼻出血，是由于肠道维生素K合成不足，导致VII、X、II、IX凝血因子合成障碍。类似的疾病也观察到，维生素K被其功能性拮抗剂——醋硝香豆素、苯茚二酮和其他间接抗凝剂——从其代谢中竞争性取代。

维生素K依赖性凝血因子的复杂缺乏症，在另外两种致病类型中出现：机械性黄疸（由于肠道胆汁不足导致脂溶性维生素K吸收受损）和肝实质损伤（肝细胞中VII、X、II和IX因子合成受损）。然而，在这些类型中，其他机制也参与了鼻出血的发生（弥漫性血管内凝血综合征，V、IX、I因子及纤溶抑制剂受损，病理性蛋白出现），因此它们属于混合性止血障碍的亚组。

DIC综合征是最常见且最严重的凝血障碍性疾病之一。根据大型多学科临床中心的汇总统计，全身感染（细菌和病毒），包括败血症，以急性感染性休克的形式发生，是DIC综合征的首要病因。除败血症外，DIC综合征的诱因多种多样，可使急性肾衰竭、急性血管内溶血、恶性肿瘤（最常见的是肺癌和前列腺癌）、妊娠和分娩病理以及其他病理状况和疾病的病程复杂化。

在鼻出血病因分类中，药物性止血障碍可分为四类。一些作者认为不可能将它们合并，因为不同药物引起的凝血病的发病机制存在根本差异。例如，过量服用辛辣作用的抗凝剂（肝素钠）会阻断几乎所有属于丝氨酸蛋白的凝血因子（XIIa、XIa、IXa、Ha）；具有半抗原特性的药物（奎尼丁、磺胺类药物、氨基水杨酸、洋地黄毒苷、利福平、氢氯噻嗪、金制剂等）会导致免疫性血小板减少症；水杨酸盐、吡唑啉酮衍生物和类似药物会诱发血小板病；间接抗凝剂会竞争性地取代维生素K参与代谢。药物性凝血病的发病机制存在显著差异，这是不能忽视的，因为这是由差异化发病机制治疗的需要决定的。

在血小板止血障碍中，血小板病尤为引人关注，鼻出血是该病的主要出血类型，在某些情况下，甚至是该病的唯一症状。在后者中，由于传统血液检查和凝血图缺乏改变，该病的诊断尤其困难，大多数病因不明的鼻出血实际上都是血小板病的表现。

血小板病分为先天性、遗传性和获得性。遗传性血小板病根据血小板功能障碍、形态学和生化异常的类型进行分类。获得性血小板病见于甲状腺功能减退症，可自发发生，也可在甲状腺切除术后发生，并伴有雌激素水平低下。继发性血小板病可由血小板增生、骨髓增生性疾病、维生素B12缺乏症、进行性肾功能不全或肝功能不全、副蛋白血症性血小板增生、大量输血、弥漫性血管内凝血综合征（DIC）引起。在这些情况下，主要表现为血小板聚集功能下降，部分患者表现为皮肤和黏膜点状出血、鼻腔和牙龈出血。

大多数获得性血小板病变的特点是成因复杂、功能障碍异质性强、与其他止血障碍合并存在，因此被归类为合并症。因此，急性白血病的“背景”止血障碍是血小板再生障碍性血小板减少症，并伴有血小板质量低下，但在这些疾病发展的任何阶段，DIC综合征都可能并发。

尿毒症患者的鼻出血是由于血小板质量下降、血小板减少和鼻腔黏膜营养不良性改变引起的，这些改变是由于含氮代谢产物的释放而发生的。在肾病综合征中，鼻出血是由于DIC综合征，IX、VII或II型凝血因子缺乏（由于这些因子随尿液大量丢失）以及肾动脉高血压（导致内皮功能障碍和小血管“脆性”增加）引起的。

确定流鼻血的原因为形成详细的诊断奠定了基础，从而决定了针对这种病症的差异化治疗方法。

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鼻出血的发病机制

鼻出血最常见的原因是动脉高血压。虽然这类患者的鼻出血主要发生在血压升高期间，但其直接原因并非血管机械性破裂，而是微循环和血液凝固特性的紊乱，导致局部血管内凝血。慢性低代偿性弥漫性血管内凝血综合征和内皮功能障碍是动脉高血压发病机制的重要组成部分。在一定时期内，这类患者的血液聚集状态调节系统处于脆弱的平衡状态，即使是轻微的刺激（失血、医疗操作、压力、体力活动、服用某些药物）也可能扰乱这种平衡。如果存在一个或多个局部“允许”因素（内皮损伤、病理改变的血管扩张、血流减慢或微循环床淤滞、动静脉分流开放、血液粘度增加），就会发生局部血管内血液凝固，伴随血管壁坏死和出血综合征，表现为出血性中风、出血性心肌梗死或鼻出血。

血小板减少症和血小板病患者出现鼻出血是由于血管-血小板止血功能障碍所致。血小板的血管营养功能确保微血管壁的正常通透性和阻力。血小板缺乏会导致内皮细胞营养不良，其血栓形成功能受损，血管壁对血浆和红细胞的通透性增加，并出现瘀点。严重的血小板减少症会导致出血综合征。血管-血小板止血功能障碍导致的出血容易复发，因为血小板的数量和质量缺陷会破坏原发性止血功能（血小板粘附和聚集功能受损，血浆凝血因子和生物活性物质无法输送至出血部位），并影响血凝块的回缩，而血凝块的回缩是形成完整血栓的必要条件。

因此，在自发性鼻出血的发病机制中，凝血和血小板止血的系统性疾病，鼻腔粘膜微循环的破坏，内皮血栓形成性的改变，血管收缩性的降低以及血管通透性的增加占有重要地位。