白内障 - 手术

白内障手术适应症

1. 改善视力是白内障手术的主要目标，尽管具体方法因人而异。只有当白内障发展到影响日常活动能力的程度时，才需要手术。如果患者希望继续驾驶或工作，而视力下降到无法达到要求的水平，则需要手术治疗。
2. 当白内障对眼部造成损害时，例如晶状体溶解性青光眼或晶状体溶解性青光眼，就需要手术治疗。当眼底病变（例如糖尿病视网膜病变）需要监测并使用激光凝固治疗时，如果需要观察眼部介质，也需要手术治疗。
3. 美容方面的适应症则较为少见。例如，为了恢复瞳孔区域的自然状态，需要摘除盲眼中成熟的白内障。

术前检查

除了一般的体检外，接受白内障手术的患者还需要适当的眼科检查和特别的关注。

1. 闭眼-睁眼试验。异斜视可能是弱视的证据，在这种情况下，视力预后需谨慎。如果视力改善，则可能出现复视。
2. 瞳孔反射。由于白内障不会导致传入性瞳孔反射障碍，因此检测到白内障提示存在其他病理，可能会影响手术的视力结果。
3. 眼附属器。泪囊炎、睑缘炎、慢性结膜炎、兔眼、眼睑外翻、眼睑内翻以及泪腺肿瘤可能诱发眼内炎，需要在手术前进行有效治疗。
4. 角膜。较宽的老年环或基质混浊可能会影响手术的良好效果。“水滴状”角膜（点状角膜）提示内皮功能障碍，术后可能出现继发性失代偿。
5. 眼前节。狭窄的前房角会使白内障摘除术变得复杂。假性剥脱提示悬韧带结构薄弱，可能在手术中出现问题。瞳孔散大不良也会使手术变得复杂，因此需要在撕囊前大量使用散瞳剂或进行有计划的瞳孔散大。眼底反射较弱时，撕囊很危险，因此建议对囊膜进行染色，例如使用特立南蓝。
6. 晶状体。白内障的类型很重要：核性白内障密度更高，需要更大的超声乳化功率，而皮质性白内障和皮质下白内障则需要较小的功率。
7. 眼压。任何类型的青光眼或眼部兴奋都必须考虑。
8. 眼底。眼底病变，例如年龄相关性黄斑变性，会影响视力恢复程度。

生物识别技术

摘除晶状体会使眼睛的屈光度数改变20屈光度。无晶状体眼的远视度数较高，因此现代白内障手术通常植入人工晶状体，而非通过手术摘除晶状体。生物测量技术可以计算晶状体的屈光度，从而获得矫正近视或理想的术后屈光度。简化的生物测量技术考虑两个参数：角膜曲率计——角膜前表面（最陡和最平的子午线）的曲率，以屈光度或曲率半径的毫米数表示；眼轴长度——用超声（A扫描）测量眼睛前后节的长度，以毫米为单位。

SRK 公式这可能是计算 LOP 光功率最常用的数学公式，由 Sanders 提出，

P = A-0.9K-2.5L+|(R+2.5)|-，其中

• P 是术后达到正视所需的晶状体光焦度。
• A - A 常数，根据 IOL 的不同，其范围从 114 到 119。
• L——前后节段，以毫米为单位。
• K 是平均角膜曲率值，以屈光度为单位计算。

为了优化术前预后的准确性，已经开发了许多其他公式，其中包括前房深度等附加参数以及个体外科医生的特征。

术后屈光度数。正视眼是最理想的术后屈光度数：仅当注视近处物体时才需要佩戴眼镜（因为人工晶状体本身无法调节）。在实践中，大多数外科医生会计算低度近视（约0.25 D）的屈光度数，以避免可能出现的生物测量误差。这是因为对于大多数患者而言，低度近视更容易被接受，甚至比术后远视更有优势。术后远视需要佩戴眼镜才能注视近处和远处的物体，而远视并非完全便捷。计算术后屈光度数时，必须考虑对侧眼的特性。如果需要矫正高度屈光度数且不适用于手术，则术后另一侧眼的屈光度数应在2 D以内，以避免双眼视差问题。

麻醉

对于大多数眼内手术而言，局部麻醉并不总是优于全身麻醉。选择哪种麻醉方式通常取决于患者的偏好和手术团队的临床判断。日间医院白内障手术在局部麻醉下进行风险较低，通常更受患者和手术医生的青睐，且成本效益较高，是首选方案。

1. 球后麻醉是将麻醉药注射到眼球后方靠近睫状神经节的肌肉漏斗中。这种麻醉会导致眼球运动完全或严重受限，从而导致运动不能。球后注射需要具备相关的知识和经验。在极少数情况下，球后注射可能会伴有严重的并发症，例如眼眶出血、眼球穿孔、血管内注射、视神经损伤和脑干麻醉。暂时性并发症包括上睑下垂和复视。球后注射通常需要单独进行麻醉，以麻痹眼轮匝肌。
2. 球周麻醉是通过皮肤或结膜进行的。与球后麻醉相比，球周麻醉需要多次注射，且麻醉剂量更高。由于针头较短，脑干麻醉的风险较低，但存在出血和穿孔的风险。
3. 球旁（Tenon 下）麻醉是将一根钝头套管通过结膜上的开口和距角膜缘 5 毫米处的 Tenon 囊插入 Tenon 下空间。麻醉药注射至眼球赤道线以上。尽管该手术效果良好且并发症较少，但并非总能导致运动障碍。
4. 局部前房麻醉是通过用滴剂或凝胶（丙美卡因 0.5%，利多卡因 4%）进行主要表面麻醉，然后前房内输注不含防腐剂的稀释麻醉剂来实现的。

人工晶状体

关键方面

1. 定位。人工晶状体由光学部（中央屈光元件）和襻部组成，襻部与囊袋、睫状沟或前房角等眼部结构接触，从而确保光学部处于最佳且稳定的定位（居中）。现代保留囊袋的白内障手术可将人工晶状体理想地定位在囊袋内。然而，后囊破裂等并发症可能需要更换人工晶状体。如果人工晶状体位于后房（襻部位于睫状沟），则称为CC型人工晶状体；如果人工晶状体位于前房（襻部位于前房角），则称为PC型人工晶状体。
2. 人工晶状体种类繁多，且不断有新的型号问世。晶状体分为硬性或柔性两种。植入硬性人工晶状体时，切口长度大于光学部分的直径（约5-6.6毫米）。柔性人工晶状体可以用镊子弯曲，或放入注射器中，通过较小的切口（约2.5-3毫米）植入。襻部由聚甲基丙烯酸甲酯、聚丙烯（脯氨酸）或聚酰胺制成，可以是环状或板状。单片式人工晶状体中，襻部和光学部分由相同材料制成，且无接缝。由三部分组成的人工晶状体中，光学部分和襻部由不同的材料制成，且必须相互连接。光学部分可以具有不同的尺寸和形状。传统的单焦点人工晶状体，以及最近开发的多焦点人工晶状体，可提供更好的视力。
3. 硬性人工晶状体完全由PMMA制成。PMMA的成分取决于工艺流程。通过模具注塑和车削工艺制造的人工晶状体由高分子量PMMA制成，而通过模具铸造工艺制造的人工晶状体则由低分子量PMMA制成。现代硬性人工晶状体采用单片结构，这决定了其最大的稳定性和固定性。
4. 柔性人工晶状体由以下材料制成：
   • 硅胶 - 触觉呈不完整环状（由 3 个部分组成）或板状（整体式）；与 PMMA 制成的人工晶状体相比，对后囊造成的混浊程度最小；
   • 丙烯酸 - 由 1 或 3 个部分组成，可以是疏水性的（含水量 <1%）或亲水性的（含水量 18-35%），一些丙烯酸人工晶状体不会引起后囊混浊；
   • 水凝胶——类似于亲水性丙烯酸人工晶状体，含水量高（38%），仅由 3 个部分组成；
   • Collamer——由胶原蛋白和水凝胶混合而成，是最近开发的。

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