巴雷特食道：治疗

已知巴雷特食管可能发生于胃食管反流病 (GERD) 进展期患者，但即使未患此病，患者也可能发展为巴雷特食管。GERD 患者药物治疗的基本原则已为人所知，根据我们的经验，这些原则也适用于合并巴雷特食管的 GERD 患者。我们仍在持续探索此类患者的最佳治疗方案，其目的不仅在于消除 GERD 的临床表现，还在于消除所有被认为是巴雷特食管特征的形态学体征，从而改善患者的生活质量。通常认为，巴雷特食管的治疗主要取决于是否存在发育不良及其程度，但并非总能“阻止”发育不良的进展及其消退。

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

巴雷特食管的药物治疗

巴雷特食管的主要药物治疗旨在抑制胃酸分泌并消除（降低频率和强度）胃食管反流。患者治疗中优先考虑质子泵抑制剂（奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑或埃索美拉唑），通常采用标准治疗剂量（分别为每日两次，每次20毫克、40毫克、30毫克、20毫克和20毫克）。需要注意的是，质子泵抑制剂无法100%抑制胃酸。

如果质子泵抑制剂耐药率在某些人群中高达10%，则应使用组胺H2受体拮抗剂（雷尼替丁或法莫替丁，分别150毫克和20毫克，每日2次）治疗Barrett食管。在这种情况下，在GERD和Barrett食管患者病情显著恶化的1-2周内，使用较高剂量的雷尼替丁或法莫替丁治疗是完全合理的，然后随着病情恢复，逐渐减少药物剂量。

抑制胃酸生成不仅会导致胃酸总量减少，还会使十二指肠内容物酸化，进而有助于抑制蛋白酶（主要是胰蛋白酶）的分泌。然而，胆汁酸（盐）对食管黏膜的病理作用仍然存在。同时，长期使用质子泵抑制剂抑制胃酸生成会导致胃内容物总量减少（这是由于胃酸分泌减少造成的），从而导致胆汁酸浓度升高（这是由于胆汁酸被盐酸“稀释”的程度降低）。在此期间，胆汁酸（盐）在食管腺癌的发展中具有重要意义。对于此类情况，治疗Barrett食管应使用熊去氧胆酸（ursosan），对胆汁反流性胃炎、胆汁反流性食管炎有积极作用（睡前服用一粒）。

为了促进患者胆汁酸的吸收，必要时建议在餐后一小时每天3-4次加用非吸收性抗酸药（phosphalugel、almagel Neo、maalox等）。这样可以使胆汁酸通过十二指肠胃反流进入胃部，然后进入食道。

为了更快缓解烧心（烧灼感）和/或胸骨后和/或上腹部疼痛，以及伴有快速饱食症状，巴雷特食管的治疗应包括使用促动力药（多潘碘酮或甲氧氯普胺），每次10毫克，每日3次，餐前15-20分钟服用。如果患者出现与胃部拉伸敏感性增强相关的症状（进食时或进食后立即出现上腹部沉重、饱胀和腹胀感），建议在治疗中同时使用不含胆汁酸的酶制剂（胰酶、苯海拉明、克雷翁等）。

GERD 和 Barrett 食管患者治疗后临床症状可能消失，但这并不代表完全康复。因此，应继续以质子泵抑制剂为主治疗 Barrett 食管：为了降低未来经济成本，建议继续使用奥美拉唑（仿制药）（Pleom-20、Ultop、Romisek、Gastrozol 等）或兰索拉唑（Lancid、Lanzap、Helicol）等仿制药，以及泮托拉唑（Sanpraz）等仿制药、雷尼替丁（Ranisan、Zantac 等）或法莫替丁（Famosan、Gastrosidin、Quamatel 等）等仿制药。

仅在个体对法莫替丁（每天 60-80 毫克）或质子泵抑制剂不耐受的情况下，使用大剂量（每天 600 毫克）雷尼替丁治疗 GERD 和 Barrett 食管患者才是合理的（因为副作用的可能性很高）。该疗法可以在大多数患者中暂时消除 GERD 症状，而在其他患者中则降低其有效性和发生频率。在某些患者中，由于治疗（食管炎的内镜征象消失、溃疡和食管糜烂愈合），没有出现 GERD 的特征性症状，在其他患者中，由于食管疼痛敏感性降低，反流的存在不会伴有疼痛和胃灼热。

考虑到导致巴雷特食管出现的各种因素的可能性，在长期治疗期间，建议定期交替使用抑制胃酸形成的药物和具有包裹和细胞保护作用的药物，保护食管粘膜免受胆汁酸和胰腺酶的侵蚀作用，例如，在早餐前一小时和晚上睡前使用1.0克硫糖铝凝胶（sukrat gel），至少持续6周。然而，这种治疗方法对巴雷特食管患者的可能性仍不明确，尽管这种药物在治疗某些GERD患者时会产生一定的积极效果。目前，更常建议使用质子泵抑制剂治疗巴雷特食管（在某些情况下与促动力药联合使用）。然而，以下事实或许可以反驳这一观点：即使在消除胃食管反流并充分抑制胃酸后，食管腺癌仍可能出现，但这仅在停药后维持一段时间。显然，对患者进行足够长期的药物治疗是必要的。

相对罕见的是，即使持续使用质子泵抑制剂治疗巴雷特食管（并进行动态观察），在食管末端的组织学检查中，仍可能发现食管多层鳞状上皮与胃或肠单层柱状上皮“重叠”的区域，这在一定程度上提示了治疗的有效性。遗憾的是，“抗反流”疗法对内镜检查（靶向活检）中检测到的食管化生柱状上皮区域的大小没有影响，因此，食管腺癌的风险不会降低。

食管腺癌也可能出现在常规内镜下食管黏膜病变消除后。定期对巴雷特食管患者进行动态检查至关重要。对于此类患者的控制性检查时机，目前有多种建议，包括强制性食管镜检查、靶向活检以及随后对食管末端活检组织进行组织学检查——分别在1、2、3、6个月或1年后定期进行。我们认为，医生应该非常积极地进行此类观察：一些已成功治疗 GERD（确诊为巴雷特食管）的患者，在随后的随访检查中，尽管感觉良好（没有反流性食管炎的临床症状），但却不愿意同意（甚至拒绝）再次进行临床内窥镜检查，尤其是在患者疼痛敏感性降低的情况下（胃食管反流很少伴有胸骨后和/或上腹部出现疼痛和烧心），或者每年进行两次以上此类检查。

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

巴雷特食管的外科治疗

文献中定期讨论，鉴于Barrett食管肠上皮化生灶癌前病变和恶性病变的发生率增加，患者手术治疗的可能选择。何时适合进行Barrett食管手术治疗：

• 罹患食管腺癌的可能性较大，部分患者甚至出现远处转移；
• 食管腺癌的早期诊断存在困难，包括使用放射学、内窥镜和组织学方法检查靶向食管活检材料，尤其是在侵袭性癌症的情况下；此外，由于活检准确性不足和获得的组织学检查材料量少，可能无法检测到发育不良；
• 需要定期进行内窥镜检查并进行多次有针对性的活检；
• 已知的对所获数据的形态学解释的困难。

以下情况不适合对巴雷特食管进行手术治疗：

1. 粘膜形态的变化最初可能会被误解为发育不良，后来则被认为是在“抗反流”疗法的影响下消退的反应性变化的结果；
2. 在接受“抗反流”疗法治疗的巴雷特食管患者中，已知食管粘膜上皮发育不良有消退的可能性；
3. 并非所有患者都有罹患食管腺癌的可能性；
4. 食管腺癌在首次发现后17-20年才有可能发生；
5. 在某些患者中，即使发育不良程度较高，也不会发展为食管腺癌；
6. 尽管 GERD 有所进展，但部分患者的化生灶范围并没有增加的趋势；
7. Barrett食管患者最合理的手术治疗问题尚未最终解决；
8. 存在发生手术和术后并发症的风险，包括致命的并发症（高达 4-10%）；
9. 部分患者因合并其他疾病而无法接受手术治疗；部分患者拒绝手术治疗。

鉴于巴雷特食管是胃食管反流病 (GERD) 的并发症之一，需要注意的是，尼森胃底折叠术仍然是此类患者最常见的治疗手术。尼森胃底折叠术可使大多数患者消除嗳气和烧心等 GERD 症状（至少在术后初期），但该手术不太可能预防巴雷特食管的发生。

有人尝试对食管末端化生上皮病灶进行反复激光光凝术（通常使用氩激光）和高频电流电凝术（包括与抑酸疗法联合治疗）。然而，该方法的有效性以及能否预防食管腺癌尚不清楚。激光治疗后出现的腐蚀性瘢痕是食管腺癌发生的危险因素。电凝术和光动力疗法均未证实对食管黏膜化生上皮有效。

近年来，有时人们会考虑对巴雷特食管的小病理病灶进行内镜切除术，包括与光动力疗法相结合。

对于重度不典型增生患者的治疗，目前尚无共识。对于巴雷特食管重度不典型增生患者的手术治疗，目前亦无共识，而重度不典型增生被认为是癌症转化风险最高的疾病。

对于确诊为Barrett食管的患者，切除远端食管及贲门部仍是一项根治性手术。然而，广泛开展该手术是否合适？这个问题也需要进一步探讨。

考虑到具体患者的年龄和病情，对每例巴雷特食管的具体治疗都是个别进行的，包括考虑到其病情的动态监测数据。

[ 8 ], [ 9 ]