人工营养和营养配方

许多营养不良患者需要人工营养，旨在增加瘦体重。对于厌食症患者或食物摄入、消化和吸收存在问题的患者来说，口服营养较为困难。各种行为疗法有时非常有效，包括进食奖励、加热或调味食物、准备喜爱或风味浓郁的菜肴、鼓励每次少量进食、共同制定膳食计划以及协助喂食。

如果行为疗法无效，则需要人工营养：口服、肠内营养管、肠外营养。临终患者或严重痴呆患者不宜使用人工营养。

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预测粮食需求

营养需求可以通过公式预测或通过间接量热法测量。通常计算总能量消耗 (TEE) 和蛋白质需求。TEE 通常根据患者的体重、活动水平和代谢活动程度（代谢需求）确定；TEE 范围从久坐、无压力患者的 25 kcal/kg/天到危重患者的 40 kcal/kg/天。TEE 由基础能量消耗 (BEE，通常约占 TEE 的 70%)、代谢营养物质所消耗的能量（占 TEE 的 10%）和体力活动所消耗的能量（占 TEE 的 20%）组成。营养不良可使 TEE 降低高达 20%。增加代谢需求的情况（危重疾病、感染、炎症、创伤、手术）可使 TEE 升高，但升高幅度很少超过 50%。

通过 Harris-Benedict 方程可以估算 BZE：

男性：kcal/天=66+[13.7体重(kg)]+[5身高(cm)]-(6.8年龄)

女性：kcal/天=665+[9.6体重(kg)]+[1.8身高(cm)]-(4.7年龄)

还可以通过将久坐不动个体的 REE 增加约 10% 或将危重病人的 REE 增加高达 40% 来估算 REE。

健康个体每日蛋白质需求量为0.8克/公斤体重。然而，对于代谢压力、肾衰竭患者以及老年人来说，需求量可能更高。

能效比 (EER) 可以通过间接量热法测量，使用代谢室（一种根据二氧化碳总排放量确定能量消耗的封闭式再呼吸系统_）。代谢室需要专业知识，且并非随时可用。量热法也可用于监测能量消耗。

成人每日蛋白质摄入量

状态	需求量（克/公斤理想体重/天）
规范	0.8
年龄>70岁	1.0
无需透析的肾衰竭	0.8-1.0
透析导致肾衰竭	1.2-1.5
代谢压力（危重情况、创伤、烧伤、手术）	1.0-1.8

评估对人工营养的反应

目前尚无“金标准”来评估这种反应。瘦体重、体质指数 (BMI)、身体成分分析和体脂分布可能有所帮助。氮平衡、皮肤抗原反应、肌肉力量测量和间接量热法也可用作评估指标。

氮平衡反映蛋白质需求与供应之间的平衡，是氮摄入量与氮排泄量的差值。氮平衡为正值（即摄入量大于损失量）表明摄入量充足。虽然无法进行精确测量，但有助于评估对人工营养的反应。估算的氮损失量包括尿液氮损失量（根据正确收集的24小时尿液样本中的尿素氮含量计算得出）加上粪便损失量（如有粪便，则为1g/d；如无粪便，则省略），再加上其他未测量的损失量（3g）。

当营养不良患者对肠外营养反应良好（即营养充足）时，其对皮肤抗原的反应（迟发型超敏反应指数）通常会恢复正常。然而，其他因素也可能影响对皮肤抗原的反应。

肌肉力量间接反映身体肌肉质量的增长。它可以通过定量测量（通过测力计测量手掌握力）或电生理测量（通常通过用电极刺激尺神经）来测量。

测定血清蛋白质水平，特别是短期蛋白质水平：前白蛋白、视黄醇结合蛋白和转铁蛋白，有助于评估对人工营养的反应。

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肠内管饲

这种营养方式适用于胃肠道功能正常，但由于需要高能量和蛋白质，或不愿或不愿经口进食而无法摄入足够营养的患者。肠内营养与肠外营养不同，它有助于维持胃肠道的结构和功能；此外，它费用较低，并发症也较少。

具体适应症包括长期厌食、严重PEM、昏迷、意识障碍、肝功能衰竭、因头部、颈部或神经系统创伤导致无法进食，以及危重情况（例如烧伤）引起的代谢应激。其他适应症包括重症或营养不良患者手术前的肠道准备、永久性肠造口闭合、大肠切除术后的短肠综合征，或可能导致吸收不良的疾病（例如克罗恩病）。

方法和技术。如果管饲时间少于6周，通常使用小口径硅胶或聚氨酯材质的软鼻胃管或鼻肠管（例如鼻十二指肠管）。如果鼻腔损伤或变形导致难以插入管子，则应插入口胃管或口肠管。

管饲时间超过6周的通常需要进行胃造口术或空肠造口术来置管。通常可通过内镜、手术或X光检查置管。具体方法取决于医生的能力和患者的意愿。空肠造口管适用于有胃造口术禁忌症的患者（例如，胃切除术、空肠以上肠梗阻）。然而，空肠造口管发生气管支气管吸入的风险至少与胃造口术相当（尽管许多人认为更低）。空肠造口管易于移除，通常仅用于住院患者。

当无法进行内镜和X光检查、技术上不可行或存在危险（例如肠扭转）时，手术放置饲管尤为合适。可采用开腹手术或腹腔镜手术。

营养混合物

常用的液体营养配方包括营养模块（标准营养包）和聚合物或其他专用营养配方。

营养模块是市售产品，仅含有一种营养素：蛋白质、脂肪或碳水化合物。营养模块可以单独使用以治疗特定的营养缺陷，也可以与其他营养配方组合使用，以全面满足营养需求。

聚合配方奶粉（包括均质配方奶粉和市售无乳糖配方奶粉或牛奶配方奶粉）已在市面上销售，可提供完整均衡的膳食。它们可用于常规口服或管饲。住院患者使用的无乳糖配方奶粉通常为聚合配方奶粉。然而，牛奶配方奶粉比无乳糖配方奶粉更可口。乳糖不耐受患者如果缓慢持续地服用，可能能够耐受牛奶配方奶粉。

对于难以消化复杂蛋白质的患者，可使用水解蛋白或有时氨基酸混合物。然而，这些配方价格昂贵，且通常没有必要。大多数胰腺功能不全患者（如果给予酶）以及大多数吸收不良患者能够消化复杂蛋白质。

其他专门配方（例如，针对体液不足患者的高热量、高蛋白配方；针对便秘患者的富含纤维的配方）也可能有帮助。

应用。患者应坐位，床头抬高30-45度角，肠内喂养期间及喂养后2小时内保持此姿势。管饲以每日数次推注或持续输注的方式进行。对于无法持续直立的患者，建议进行推注喂养。如果推注喂养引起恶心，则需要持续输注；这种方法可以降低腹泻和误吸的可能性。

推注喂养是指将每日总剂量分成4-6次，通过带注射器的导管或悬浮袋重力输注的方式给药。喂养后，用水冲洗导管以防止堵塞。

由于鼻胃管或鼻十二指肠饲管喂养初期常引起腹泻，因此喂养通常从少量稀释制剂开始，并在患者可以耐受的情况下逐渐增加剂量。大多数配方含有 0.5、1 或 2 kcal/mL。喂养通常以 50 mL/h 的速度从 0.5 kcal/mL 溶液（由市售 1 kcal/mL 溶液稀释 50% 而成）开始。也可以以 25 mL/h 的速度使用 1 kcal/mL 溶液。这些溶液通常不能提供足够的水分，尤其是在呕吐、腹泻、出汗或发烧导致水分流失增加的情况下。可以通过饲管或静脉注射以推注方式补充额外的水分。几天后，可以增加速率或浓度，以 50 mL/h 或更高的速度提供 1 kcal/mL 溶液，以满足能量和水分需求。通过空肠造口管喂养需要更大程度地稀释药物并减少给药量。喂养开始时，浓度通常小于0.5 kcal/mL，喂养速度为25 mL/h。几天后，可以增加浓度和喂养量，最终满足能量和水分需求。通常，患者最大耐受量为0.8 kcal/mL，喂养速度为125 mL/h，总日摄入量为2400 kcal。

并发症

并发症很常见，而且可能很严重。导管，尤其是粗导管，可能导致鼻腔、咽喉或食道组织糜烂。有时还会引发鼻窦炎。浓稠的溶液或药片可能会堵塞导管管腔，尤其是细小的导管。有时，可以通过注射胰酶溶液或其他市售产品来缓解这种堵塞。

导管可能会脱落，尤其是空肠造口管。更换导管比非侵入性插入更困难，而且更容易出现并发症。

如果严重的面部创伤导致筛板断裂，鼻胃管可能会移位至颅内。鼻胃管或口胃管可能会移位至气管支气管树，导致易感患者出现咳嗽和干呕症状。气管支气管移位在反应迟钝的患者中可能仅引起少量症状。如果气管支气管移位未被发现，食物可能会进入肺部，引发肺炎。移位的胃造口管或空肠造口管可能会进入腹腔，导致腹腔内食物进入腹膜炎。

由于对营养配方奶粉中的一种主要成分不耐受，尤其是在推注喂养时，20%的患者和50%的危重患者会出现腹泻和胃肠不适。通过管饲的液体药物中常含有山梨糖醇，它会加重腹泻。此外，还可能出现恶心、呕吐、腹痛，偶尔还会出现肠系膜缺血。

即使正确放置了饲管，也可能因口咽分泌物反流或食物不相容而发生误吸。可通过抬高患者上半身来避免误吸。

可能出现电解质紊乱、高血糖、高血容量和高渗透压。建议持续监测体重、血电解质、葡萄糖、镁和磷酸盐（第一周内每日监测）。

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