孕妇分娩前的准备方法

女性生殖系统的变化最能清楚地反映出女性的分娩准备状态。

宫颈成熟度测定

为了诊断女性身体在分娩准备形成过程中发生的变化，最广泛使用的测试如下：

• 确定宫颈成熟度；
• 宫颈粘液的物理和化学特性的研究；
• 明确子宫收缩活动的参数及其对催产素的敏感性；
• 阴道涂片细胞学检查等。然而，在所有列出的检查中，最可靠且易于操作的是宫颈成熟度触诊法。触诊时，需要注意宫颈的硬度（软化程度）、阴道部分的长度、宫颈管的张开程度以及宫颈相对于骨盆轴的位置。如果宫颈管张开，则需要确定其通畅程度及其长度，并将该指标与阴道宫颈的长度进行比较：上述指标之间的差异越小，宫颈成熟度越明显。

所有上述体征均基于GG Khechinashvili教授提出的分类。根据该分类，应考虑以下四种类型的颈椎疾病。

1. 未成熟的宫颈仅周边软化，沿宫颈管致密，部分病例完全致密；阴道部分保留或略短。外口闭合或仅能容指尖通过；阴道部分呈“肉质”状，壁厚约2 cm。宫颈位于小骨盆腔内，远离骨盆轴线及其中线，其外口位于耻骨联合上下缘之间距离的中点，或更靠近耻骨联合上缘。
2. 成熟的宫颈尚未完全软化，沿宫颈管，尤其是在宫颈内口处，仍可见致密组织区域。宫颈阴道段略微缩短，初产妇的宫颈外口仅能容指尖通过，少数情况下，宫颈管可经指尖到达宫颈内口，或难以通过宫颈内口。注意宫颈阴道段的长度与宫颈管长度之间存在显著差异（超过1厘米）。宫颈管在宫颈内口处向下段过渡明显。

经阴道穹窿触诊未足够清晰。宫颈阴道段壁厚（可达1.5厘米），宫颈阴道段远离骨盆轴。外口位于耻骨联合下缘水平或略高。

3. 宫颈未完全成熟——几乎完全软化，仅在内口区域仍有一小块致密组织清晰可见。所有病例宫颈管均可在内口后方一指处通过，但初产妇操作困难。宫颈管与下段过渡不顺畅。通过宫颈穹窿可清晰触及先露部。

宫颈阴道段壁明显变薄（最多可达1厘米），阴道段本身更靠近骨盆轴。宫颈外口位于联合下缘水平，有时更低，但未达到坐骨棘水平。

4. 成熟的宫颈已完全软化，缩短或急剧缩短，宫颈管可自由通过一指或多指，不弯曲，平滑地通向子宫下段的内口区域。通过宫颈穹窿可以清晰地触摸到胎儿的先露部分。

宫颈阴道部壁明显变薄（可达4-5毫米），阴道部严格沿骨盆轴线延伸；外口位于坐骨棘水平。

如果检测到宫颈成熟度低或未充分表达（尤其是第一和第二型），近期自然分娩几乎不可能。在无并发症的妊娠妇女中，只有10%的病例在分娩开始时能够检测到宫颈成熟度低或未充分表达。在所有这些妇女中，由于分娩协调性差和宫颈异位的表现，自然分娩的进程都呈现出病理性——持续拖延。

子宫成熟的迹象可以用点数来表示，并可以计算预后指数

符号	积分
	1	2	3
宫颈相对于骨盆轴的位置	到骶骨	中间	在电线中
宫颈长度	2厘米及以上	1厘米	平滑
宫颈一致性	稠密	软化	柔软的
外部操作系统的打开	关闭	1-2厘米	3厘米
胎儿先露部的位置	入口上方	耻骨上下缘之间	耻骨下缘及下方

如果评分为0-5分，则认为宫颈未成熟；如果评分超过10分，则宫颈已成熟（已准备好分娩），可以使用引产。

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评估子宫张力和收缩力

为了记录孕妇和分娩妇女的子宫张力及其收缩活动，已提出了许多方法，称为外部和内部子宫造影方法。

宫腔内造影方法使我们能够根据宫内压力指标判断子宫的收缩活动。

外部宫腔造影（分娩力描记）方法使用起来不太困难，而且完全无害，该方法基于在腹壁上应用各种传感器。

这些方法中的绝大多数都无法准确反映子宫的张力和收缩活动。外部宫腔造影法大多只能判断宫缩的频率和部分持续时间，而多通道记录则能反映子宫各部位收缩的协调性。目前最常用的方法是胎心宫缩描记法。

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子宫对催产素敏感性的测定

已知子宫对催产素的反应性会随着妊娠的进展而逐渐增强，并在临产前达到峰值。1954年，史密斯首次利用这一现象，开发了一种特殊的测试方法，用于确定子宫肌层对静脉注射阈值剂量催产素（该剂量可引起子宫收缩）的反应性。后来，他将这种剂量称为催产素试验或子宫对催产素敏感性试验，其方法如下。

进行测试前，受测女性应保持水平姿势15分钟，并保持情绪和身体完全放松，以排除各种因素导致子宫收缩的可能性。测试前，将催产素溶液按每1毫升等渗氯化钠溶液含0.01作用单位（AU）药物的比例配制，用注射器抽取10毫升该溶液进行静脉注射。作者不建议静脉穿刺后立即开始注射催产素溶液，因为静脉穿刺本身会引起子宫收缩。作者建议每次以1毫升的剂量“间歇性”注射，每次间隔1分钟。一般情况下，每次注射量不超过5毫升。当出现子宫收缩反应时，应停止注射。

如果在测试开始后的前3分钟内，即注入1、2或3毫升催产素溶液后，出现由催产素引起的子宫收缩，则测试结果为阳性。子宫收缩可通过腹部触诊或宫腔造影术记录。

根据史密斯的说法，催产素检测呈阳性表明女性可能在未来1-2天内自然分娩。作者建议，在因某种原因进行早产引产之前，也应使用催产素检测来确定女性的分娩准备程度。使用该检测时，子宫对催产素的反应性与受检女性的年龄、初产还是复产无关。

催产素测试在临床实践和科学研究中都有相当广泛的应用。

一些作者对Smith开发的催产素测试技术进行了略微修改。Baumgarten和Hofhansl（1961）认为，静脉注射催产素溶液并非“爆发式”，而是逐渐增加，以每分钟0.01单位的剂量加入1毫升等渗氯化钠溶液中。在这些作者看来，这种注射催产素溶液的方法更符合生理学，可以避免子宫强直收缩的可能性。Klimek（1961）以Smith的原始技术为基础，提出根据注射的催产素溶液（能够引起子宫收缩的）毫升数来判断从测试当天算起有多少天可以自然分娩。因此，如果静脉注射2毫升催产素溶液（0.02单位）后出现子宫收缩，则分娩应该在2天内发生。

因此，根据上述研究，催产素测试对于诊断妇女的分娩准备情况以及在需要提前终止妊娠时确定引产条件非常有价值。

最近，在引产前进行所谓的催产素压力测试已成为一种普遍做法，这不仅可以评估子宫收缩活动的准备情况，还可以确定胎儿的状况。

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阴道涂片细胞学检查

目前普遍认为，阴道涂片细胞学检查可以用来判断女性在怀孕期间，尤其是分娩前体内激素平衡的质性变化。目前有大量文献专门探讨这一问题。

为了全面判断妊娠期间女性阴道内容物细胞成分的质变，有必要使用涂片染色的多色性技术，以便区分嗜蓝细胞和雌激素。普遍认为，涂片中检测到以嗜蓝细胞为主的细胞表明孕激素活性高于雌激素。反之，雌激素含量增加则表明雌激素活性增加。

近年来，阴道涂片荧光显微镜检查方法已得到应用。尽管该方法操作相对简单快捷，但其缺点在于，与使用传统（单色）涂片染色的方法一样，它们都无法判断嗜蓝细胞和嗜酸性细胞的定量含量变化。

在妊娠期间，尤其是从妊娠中期开始，阴道上皮基底层增生，中间层扩张，同时浅层细胞数量减少。所有这些变化都与胎盘类固醇（尤其是孕酮）活性的增加有关。此时，舟状细胞（源自阴道上皮中间层）开始出现，这是妊娠期的特征。舟状细胞的一个显著特征是由于糖原的积累而导致的细胞质空泡化，以及明显的嗜蓝性。在妊娠生理过程中，直至妊娠38-39周，舟状细胞的数量显著增加，这些细胞呈嗜蓝性染色，彼此紧密相邻。

从妊娠第38-39周（预产期前约10天）开始，阴道涂片的细胞学图像开始发生变化，并逐渐加深，这是由于雌激素活性增加，同时孕激素活性降低所致。随着分娩临近，进展性妊娠中典型的船形细胞数量减少，而表层细胞数量增加，这些细胞嗜酸性染色增多，并含有固缩核。同时，还观察到细胞成分减少、上皮细胞感光能力下降以及白细胞数量增加。

通过评估列出的细胞元素，可以确定每个研究涂片属于 Zhidovsky (1964) 分类中给出的四种细胞型之一，并判断女性分娩的生物准备程度。

下面简要描述了每种细胞类型的典型阴道涂片显微数据；同时指出了每种细胞类型的预期分娩时间特征。

• I 细胞型：“晚期妊娠”或“舟状涂片型”为妊娠正常进展的典型表现，始于妊娠中期。涂片以船状细胞和中间型细胞为主，比例为 3:1，呈特征性簇状排列。此类细胞的胞质呈明显的嗜蓝性。涂片中几乎没有表层细胞。通常无白细胞和黏液。

平均有 1% 的女性体内存在嗜酸性细胞，而细胞核固缩的女性体内则高达 3%。

根据这种细胞型的涂片，预计分娩的开始时间应不早于采集涂片之日起 10 天。

• II 细胞型：“出生前不久”。在该类型的涂片中，船形细胞数量减少，同时中间细胞数量增加，两者比例为 1:1。细胞开始更加分散，不再像 I 细胞型涂片中常见的那样成簇分布。

表层细胞增多，其中嗜酸性细胞及核固缩细胞略有增加（分别最多增加2％和最多增加6％）。

根据这种涂片类型，预计分娩将在 4-8 天内开始。

• III 细胞型：“分娩期”。此型涂片以中间细胞（高达 60-80%）和表层细胞（高达 25-40%）为主，细胞核呈泡状或固缩状。舟状细胞仅占 3-10%。无细胞簇，细胞簇孤立分布。嗜酸性细胞含量增至 8%，核固缩细胞含量增至 15-20%。黏液和白细胞数量也增多。细胞染色减弱，轮廓模糊。

具有这种涂片细胞型的孕妇预计分娩将在 1-5 天内开始。

• IV 细胞型：“分娩的某个时期*”。涂片显示最明显的退化变化：浅表细胞占主导地位（高达 80%），船形细胞几乎不存在，中间细胞数量很少。浅表嗜酸性细胞有时会失去细胞核，看起来像“红色阴影”。在大多数情况下，细胞质染色不深，细胞边缘对比度低，涂片呈现“擦除”或“脏污”的外观。嗜酸性细胞的数量增加到 20%，细胞核固缩的细胞高达 20-40%。簇状白细胞和粘液的数量也明显增加。

通过这种涂片检查，分娩应该在同一天发生，或者至少在接下来的三天内发生。

妊娠末期宫颈腺体分泌物的某些物理和生化特性的变化，是衡量妇女身体是否准备好分娩的指标

与非孕妇不同，孕妇宫颈腺体的分泌有一些特殊之处。KA Kogai（1976）的研究表明，在妊娠32-36周时，如果宫颈已成熟，即尚未做好分娩的准备，宫颈管内的黏液很少（宫颈“干燥”），并且难以吸出。在这种情况下，黏液呈不透明状，干燥后不会结晶，即不会出现“羊齿状”症状。此外，与妊娠后期相比，妊娠这些阶段的黏液总蛋白含量相对较少。在妊娠32-36周时，如果宫颈已成熟，可以检测到以下蛋白质组分：白蛋白、转铁蛋白和免疫球蛋白。

随着即将分娩的临近和宫颈成熟度的增加，粘液的物理和生化特性会发生明显变化：其数量增加，透明度增加。每三个妇女中，就有一人在分娩前1-2天检测到宫颈粘液结晶。

在妊娠接近足月且宫颈成熟时，从妊娠38-39周开始，宫颈黏液中的总蛋白含量会增加，并可检测到丰富的蛋白质谱。因此，如果在妊娠32-36周时，黏液中检测到1-3种蛋白质组分，那么在分娩前，黏液中就会含有8-10种这样的组分。

因此，在宫颈成熟过程中，宫颈管腺体的功能会发生显著变化，表现为分泌粘液总量显著增加、透明度增加、出现结晶症状、总蛋白含量增加以及蛋白谱扩大。宫颈腺体分泌功能的上述变化显然可以作为评估女性身体分娩准备程度的附加测试。

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