虐待儿童

虐待儿童是指针对儿童的、超出普遍接受规范的行为，并且可能对儿童造成身体或情感伤害。虐待通常分为四种类型：身体虐待、性虐待、情感虐待（心理虐待）和忽视。虐待儿童的原因多种多样，目前尚不完全清楚。虐待和忽视儿童通常会导致身体伤害、生长发育迟缓以及心理健康问题。诊断基于病史和体格检查。临床管理包括识别、记录和治疗任何伤害以及身心健康紧急情况，强制向相关政府机构报告，有时还包括住院治疗或其他确保儿童安全的措施，例如寄养。

2002年，美国共报告了180万起虐待或忽视儿童的案件，其中89.6万起得到证实。男女儿童受虐待或忽视的比例相同。

2002年，美国约有1400名儿童因虐待而死亡，其中约四分之三未满4岁。三分之一的死亡是由于疏忽造成的。0至3岁儿童是受虐待最频繁的儿童（每1000名儿童中就有16名）。儿童保护服务机构收到的所有报告中有超过一半是由负责识别和报告虐待儿童的专业人员（例如教师、社会工作者、执法人员、儿童保育人员、医疗和心理健康工作者以及儿童福利工作者）提交的。

2002年，美国已确认的虐待儿童案件中，60.2%涉及忽视（包括医疗）；18.6%涉及身体虐待；9.9%涉及性虐待；6.5%涉及情感虐待。此外，18.9%的儿童遭受过其他类型的虐待，例如遗弃和药物滥用。许多儿童同时遭受多种虐待。在已确认的虐待或忽视儿童案件中，超过80%的施虐者是父母；58%的施虐者是女性。

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虐待儿童的分类

各种形式经常并存，且有相当程度的重叠。

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对儿童进行身体虐待

身体虐待是指对儿童造成身体伤害或鼓励可能造成高风险伤害的行为。儿童可能遭受摇晃、摔倒、殴打、咬伤或烫伤（例如，用开水或香烟烫伤）。严重的体罚也属于身体虐待，但具体情况可能由社区因素决定。虐待是导致幼儿严重头部损伤的最常见原因。腹部损伤在幼儿中很常见。

生命最初几年的儿童最容易受到伤害（可能是因为他们无法抱怨），然后频率在小学阶段下降，然后在青春期再次增加。

儿童性虐待

任何旨在满足成人或年龄较大儿童性满足的针对儿童的行为均构成性虐待。性虐待的形式包括性交，即口交、肛交或阴道插入；性骚扰，即不涉及插入的生殖器接触；以及不涉及身体接触的非特定形式，例如让儿童接触性材料、强迫儿童与其他儿童发生性交或参与拍摄色情材料。

性虐待不包括性游戏，即年龄相仿的儿童（通常均为 4 岁以下）在没有受到胁迫的情况下互相看或触摸外生殖器。

对儿童进行情感虐待

情感虐待是指通过言语或行为对孩子造成情感伤害。父母可能会大声呵斥孩子，轻蔑地对待孩子，贬低孩子的能力和成就，威胁恐吓孩子，剥削孩子，或鼓励孩子叛逆或犯罪行为。情感虐待也可能发生在父母忽视或打断孩子言语或行为时，本质上是情感忽视（例如，忽视或抛弃孩子，或将孩子与其他儿童或成人隔离）。

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忽视儿童

忽视是指未能满足儿童基本的身体、情感、教育和健康需求。忽视与虐待的区别在于，忽视通常并非有意伤害儿童。身体忽视是指未能为儿童提供充足的食物、衣物、住所、监护和保护，使其免受潜在伤害。情感忽视是指未能为儿童提供关爱、爱或其他情感支持。教育忽视是指未能让儿童入学、未能监督其出勤或未能完成家庭作业。医疗忽视是指未能确保儿童接受适当的预防性护理，例如疫苗接种，或未能接受必要的伤害或身心疾病治疗。

虐待儿童的原因

暴力。一般来说，暴力可能是父母或其他照顾儿童的人失去控制的表现。以下列出了几个重要因素。

父母的性格特征也可能起到一定作用。父母自身在童年时期可能缺乏关爱和温暖，所处的环境不利于培养足够的自尊心或情感成熟，而且在大多数情况下，他们自己也遭受过某种形式的虐待。这样的父母可能会将孩子视为他们从未得到过的无限且无条件的爱和支持的源泉。因此，他们可能对孩子能给予的东西抱有不恰当的期望；他们很容易失望并失去控制；他们可能无法给予孩子自己从未体验过的东西。毒品或酒精可能会引发孩子对孩子冲动且无法控制的行为。父母的精神疾病可能会增加患儿的风险；在某些情况下，虐待儿童的行为发生在父母患有精神病的情况下。

焦躁不安、要求高或过度活跃的儿童，以及因身体或精神疾病而残疾、总是依赖他人的儿童，都可能引发父母的烦躁和愤怒。有时，父母与早产儿或患病儿童之间缺乏强烈的情感联系，在出生后的最初几天就与父母疏远，以及与无血缘关系的儿童（例如，前一段婚姻中配偶所生的子女）之间缺乏情感联系，这增加了家庭暴力的可能性。

紧张的情况会增加虐待儿童的可能性，尤其是在得不到家人、朋友、邻居或同龄人的情感支持的情况下。

身体虐待、精神虐待和忽视通常与贫困和社会经济地位低下有关。然而，包括性虐待在内的各种虐待，在所有社会经济群体中都存在。由多人照顾或由有多个性伴侣的人照顾的儿童，遭受性虐待的风险会增加。

忽视。贫困家庭中经常出现忽视现象，这些家庭的父母可能患有精神疾病（通常是抑郁症或精神分裂症）、吸毒或酗酒，或智力低下。父亲无力或不愿承担家庭责任，离家出走可能会引发并加剧忽视。吸食可卡因的母亲的孩子尤其容易被遗弃。

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虐待儿童的症状

症状和体征取决于虐待儿童的性质和持续时间。

身体虐待。皮肤损伤很常见，可能包括因拍打、粗暴抓握和摇晃而留下的掌纹或椭圆形指纹；因皮带击打而留下的长带状瘀斑，或因用绷紧的绳索或细绳击打而留下的窄弓形瘀伤；多处小的圆形香烟烫伤；因故意浸泡在热水中而导致的四肢或臀部对称性烧伤；咬痕；因作呕而导致的皮肤增厚或嘴角出现红肿。拔毛可能导致斑秃。

常与身体虐待相关的骨折包括无法独立行走的儿童的肋骨、脊柱、长骨和手指骨折，以及干骺端骨折。中枢神经系统损伤可能出现意识混乱和局部神经系统体征。遭受粗暴和剧烈摇晃的婴儿可能会因脑损伤而昏迷或昏迷，尽管可能没有外在的损伤体征（视网膜出血是常见的例外）。胸部或腹部内脏器官的创伤性损伤也可能在没有任何外在体征的情况下发生。

经常遭受虐待的儿童往往容易感到恐惧、焦躁不安，睡眠质量差，还可能表现出抑郁或焦虑。

性虐待。大多数儿童不会主动举报性虐待，也不会在行为或身体上表现出性虐待的迹象。在某些情况下，儿童可能会出现行为的突然或极端变化。他们可能会出现攻击性或退缩行为，也可能出现恐惧症或睡眠障碍。一些遭受性虐待的儿童会表现出与年龄不符的性行为。性虐待的身体迹象可能包括行走或坐立困难；生殖器、直肠或口腔周围出现瘀伤、擦伤或撕裂；阴道分泌物增多或瘙痒；或感染性传播疾病。如果儿童主动披露性虐待经历，通常为时已晚，有时会在几天甚至几年后才披露。一段时间后（从几天到两周），生殖器可能会恢复正常，或者处女膜可能会出现愈合后的细微变化。

情感虐待。在出生后的最初几个月，情感虐待会削弱儿童的情感表达能力，降低他们对周围环境的兴趣。情感虐待常常导致营养不良，并经常被误诊为智力障碍或身体疾病。社交和语言技能发育迟缓通常是由于缺乏刺激以及与父母的互动不足造成的。遭受情感虐待的儿童可能缺乏安全感、焦虑、不信任他人、人际关系肤浅、被动，并且过分在意取悦成年人。被父母鄙视和嘲笑的儿童通常自尊心低下。被父母欺负的儿童可能表现得胆怯、孤僻。情感虐待对儿童的影响通常在学龄期显现，此时儿童与同龄人和老师建立关系的难度加大。通常，只有在孩子被置于不同的环境中，或父母的行为变得更加得体后，才能体会到这种情感影响。被迫为自身利益行事的儿童可能会犯罪、吸毒或酗酒。

忽视。营养不良、虚弱、缺乏卫生习惯或衣着不当以及营养不足是食物、衣物或住所不足导致的常见症状。儿童可能会因饥饿或被遗弃而发育迟缓甚至死亡。

如何识别虐待儿童？

本指南其他部分讨论了创伤和营养不良的评估。确定儿童虐待的原因可能很困难，需要保持高度警惕。在完整的中等收入家庭中，父母一方造成的急性头部创伤常常被漏诊。

有时直接提问就能找到答案。遭受虐待的儿童或许能够描述事件本身以及施虐者的身份，但有些儿童，尤其是遭受性虐待的儿童，可能迫于保守秘密的压力，可能因为恐惧或创伤而极度不愿开口（即使被明确询问，他们甚至可能否认虐待行为）。应该单独与儿童面谈，冷静地询问开放式问题；诸如“是”或“否”之类的问题（例如，你爸爸做过这件事吗？“他摸过你这里吗？”），很容易让年幼的孩子对事件产生扭曲的印象。

检查包括尽可能观察受虐儿童与可能负有责任者之间的互动。所有检查结果和病史都应尽可能完整准确地记录，包括记录故事中的直接引述和受伤照片。

身体虐待。病史和体格检查都能提供儿童可能遭受虐待的线索。暗示儿童遭受虐待的迹象包括：父母不愿或无法解释孩子受伤的原因；病史与受伤的性质不符（例如，父母认为腿后侧有瘀伤是摔伤造成的）或明显正在痊愈（例如，父母将旧伤解释为近期受伤）；病史因信息来源而异；受伤史与儿童的发育阶段不符（例如，父母将不会爬行的幼儿从楼梯上摔下来造成的伤害解释为摔伤）；父母对受伤严重程度的反应不当，要么过度关心，要么粗心大意；以及延迟寻求帮助。

体格检查时，虐待的主要体征是非典型损伤以及与父母所述病史不一致的损伤。儿童跌倒造成的损伤通常为单发损伤，位于额头、下巴、口周区域，或四肢伸肌面，尤其是肘部、膝盖、前臂和小腿。背部、臀部和小腿后侧的瘀伤是跌倒造成的，极为罕见。除了锁骨骨折和典型部位的桡骨骨折（Colles骨折）外，在玩耍或从楼梯上跌倒时，骨折并不常见。没有骨折是身体虐待的典型特征，但典型的干骺端损伤、肋骨骨折（尤其是后肋骨和第一肋骨）、轻微创伤的凹陷性或多发性颅骨骨折、肩胛骨骨折、胸骨和棘突骨折等应引起注意。

如果发现尚未学会行走的儿童有严重损伤，应怀疑其遭受过身体虐待。出生后头几个月内出现轻微面部损伤的婴儿应进一步评估。出生后头几个月的婴儿即使脑损伤严重，也可能看起来非常健康或处于熟睡状态；任何表现为嗜睡、冷漠或困倦的婴儿，在鉴别诊断中都应考虑因儿童虐待造成的急性头部损伤。此外，以下情况也值得怀疑：多处处于不同愈合阶段的损伤；某些类型损伤特有的皮肤变化；以及反复出现的损伤，提示存在虐待或监护不足。

65%-95% 遭受剧烈摇晃的儿童会出现视网膜出血，意外头部外伤的儿童视网膜出血则极为罕见。此外，视网膜出血可能从出生起就存在，并持续 4 周。

2岁以下遭受过身体虐待的儿童应进行骨骼检查，以寻找既往骨骼损伤的证据（例如处于不同愈合阶段的骨折或长骨的骨膜下生长（突出））。有时，2至5岁的儿童也会进行此项检查；对于5岁以上的儿童，此项检查通常无效。标准检查包括：颅骨和胸部的前后位X光片；脊柱和长骨的侧位X光片；骨盆的前后位X光片；以及手部的前后位和斜位X光片。可能观察到多发性骨折的疾病包括成骨不全症和先天性梅毒。

性虐待。12岁以下儿童的任何性传播疾病 (STI) 都应假定为性虐待所致，除非有证据证明并非如此。如果儿童遭受性虐待，其行为改变（例如，烦躁不安、恐惧、失眠）可能是该事件发生的唯一初始迹象。如果怀疑遭受性虐待，应检查口周、肛周区域和外生殖器是否有损伤迹象。如果怀疑是近期发生的，应采集毛发样本和体液涂片作为法律证据。可以使用带放大功能的光源和用于记录损伤的摄像头（例如，配备特殊设备的阴道镜）来获取法律证据。

情感虐待和忽视：评估侧重于儿童的整体外貌和行为，以确定儿童是否存在发育异常。教师和社会工作者通常是最先发现忽视行为的人。医生可能会注意到孩子没有按时赴约或接种近期未安排的疫苗。对于患有严重且危及生命的慢性疾病（例如反应性气道功能障碍综合征或糖尿病）的儿童，医疗忽视可能会导致其就诊次数增加、急诊入院次数增加以及不遵守治疗方案。

虐待儿童的治疗

治疗的主要目的是解决眼前的健康问题（包括可能的性传播疾病）并确保儿童的安全。最终，治疗的目的是使长期中断的人际交往恢复正常。无论是虐待还是忽视，都需要家庭采取支持性而非惩罚性的方式。

确保儿童的即时安全。各州法律均要求医生和其他与儿童打交道的专业人员（例如，护士、教师、儿童保育人员、警察）必须举报虐待或疑似虐待行为。各州的法律各不相同。公众也被鼓励举报虐待儿童行为，但并非强制要求。任何举报虐待行为并提供合理真实解释的人均免于承担刑事和民事责任。法律要求举报虐待行为但未能举报的专业人员可能面临刑事或民事处罚。虐待行为应报告给儿童保护服务机构或其他相关机构。医疗保健提供者可以（但并非必须）通知父母，他们正在依法向相关部门报告其怀疑情况，并且相关部门将联系、面谈，甚至可能进行家访。在某些情况下，医生可能会认为在警察或其他服务机构到位之前通知父母可能会对儿童造成很高的受伤风险。在这种情况下，通知父母或监护人的时间可能会延迟。

儿童保护代表和社会工作者可以帮助医生判断儿童遭受进一步伤害的可能性，从而确定儿童的最佳安置地点。可选方案包括保护性住院、安置在亲属家中或临时住所（有时全家搬离恐吓伴侣的住所）、暂时安置在寄养家庭，以及在社会服务机构的充分监督下将儿童送回原住所。医生在与社区机构合作，争取并倡导儿童最佳、最安全的安置方案方面发挥着至关重要的作用。

观察。初级护理是基础。然而，受虐儿童的家庭经常搬家，这使得持续观察儿童变得困难。父母往往无法遵守预约；因此，可能需要社工、社区代表或护士进行家访，以确保所有预约顺利完成。

彻底了解家庭背景、以往与社会服务机构的联系以及父母的需求至关重要。社工可以进行此类调查，并协助进行访谈和与家庭成员沟通。社工还会为父母提供切实的帮助，帮助他们获得公共援助、将孩子送入托儿机构，以及协助做家务（这可以减轻父母的压力，让他们每天有几个小时的时间放松），并协调父母的心理和精神护理。通常需要定期或持续与社会服务机构联系。

一些地方设有育儿项目，聘请训练有素的专业人员帮助有虐待倾向的父母。其他类型的育儿支持，例如支持小组，也同样有效。

性虐待会对儿童的发育和性适应产生长期影响，尤其是在年龄较大的儿童和青少年中。为儿童及其相关成年人提供咨询或心理治疗可以减轻这些影响。

将儿童带离家。虽然在全面调查完成并确保儿童安全之前，暂时将儿童带离家的情况并不少见，但儿童保护服务的最终目标是让儿童与其家人生活在安全、健康的环境中。如果上述措施无法实现这一目标，则应考虑永久带离家庭，并可能终止其父母的权利。这一重要举措需要由相关官员出具法院命令。终止父母权利的程序因州而异，但通常需要医生出庭作证。如果法院决定带离儿童，必须确定儿童的居住地。家庭医生应参与确定儿童的安置方案；如果没有参与，则应征得其同意。在儿童被暂时带离家期间，医生应尽可能与父母保持联系，以确保医生采取适当的措施帮助他们。有时，儿童在寄养期间会遭受虐待。医生必须做好应对此类事件的准备。医生的意见在决定家庭团聚问题上起着重要作用。随着家庭条件的改善，孩子可以回到父母身边，但与此同时，家庭暴力的反复发生却屡见不鲜。

如何防止虐待儿童？

每次就诊时都应关注儿童虐待的预防，包括向父母或照护者提供相关信息，并在发现家庭虐待风险较高时联系相关服务机构。童年时期遭受虐待或忽视的父母，成年后更有可能虐待子女。这类父母通常会对自己在家庭中存在虐待倾向表示担忧，而且这种倾向很容易得到治疗。抚养第一个孩子、青少年时期或家中有多个5岁以下儿童时，父母也面临较高的虐待儿童风险。通常，母亲的风险因素在婴儿出生前即可发现，例如不遵医嘱、不按时就诊、吸烟、吸毒或有家庭暴力史。怀孕、分娩和新生儿早期可能影响婴儿健康的医疗问题，可能会削弱亲子之间的依恋。在此期间，了解父母对自身不足和婴儿福祉的感受至关重要。他们与一个有诸多需求或健康问题的孩子相处得如何？父母之间是否互相提供情感和身体上的支持？是否有亲戚朋友可以在需要时提供帮助？一位能够关注这些关键问题并能提供支持的医生，对于预防悲剧事件的发生大有裨益。