流产的感染性原因

感染的病因学作用在文献中被广泛讨论。一些研究人员认为，感染是流产（包括偶发性流产和习惯性流产）的最重要原因之一；而另一些研究人员则认为，感染可能在偶发性流产中发挥作用，但在习惯性流产中则不发挥作用。

关于感染在早产、胎膜早破中的作用的研究有很多，表明感染是早产的主要原因。

感染是导致流产的主要因素之一。即使APS是流产的主要原因，几乎42%的习惯性流产女性患有宫颈峡部功能不全。

即使患有APS，自身免疫性疾病的发展也与持续的病毒感染有关。

妊娠期病毒性疾病可导致无胚胎、妊娠不发育、自然流产、胎儿死亡、胎儿畸形（与生命相符和与生命不相符）以及出生后出现的宫内感染。发生宫内感染的孕周在病毒感染引起的疾病性质中起着至关重要的作用。孕周越短，发生发育停滞和发育畸形的可能性就越高。在发育后期发生胎儿感染通常不会导致严重的发育缺陷，但可能会破坏细胞和组织分化的功能机制。

现在已经确定病毒可以通过多种方式传播给胎儿，但最重要的是通过胎盘感染途径。

胎盘是阻止病毒侵入胎儿的生理屏障，但在怀孕早期，滋养层细胞快速分裂，代谢过程较快，为病毒颗粒的复制提供了良好的环境，病毒颗粒可能对胎盘产生直接的破坏作用。

在生理性妊娠期间，滋养细胞不表达主要组织相容性复合体（MHC）抗原，且具有免疫敏感性。如果病毒在这些细胞上表达，它们就会成为激活免疫细胞的诱因，并成为免疫攻击的目标，从而加重胎盘损伤，最终破坏该器官的功能。

各种类型的损伤（例如流产的威胁、自身免疫性疾病和中毒）都大大促进了病毒通过胎盘。

胎盘对几乎所有病毒都具有渗透性。病毒可以随血流到达胎膜，被胎膜吸收，进而感染羊水，进而感染胎儿。上行感染也可能导致胎膜和羊水感染。

在急性病毒感染中，最常见的疾病是流感。

孕妇感染流感病毒后患病和死亡的风险高于非孕妇，疫情期间死亡风险也更高。感染者流产率高达25-50%，尤其是在妊娠早期。但胎儿畸形的发生率与总体数据相比并未升高。值得注意的是，在早产的健康初产妇中，30%在妊娠早期患有急性呼吸道病毒感染。其中35%有胎盘发育异常，如桶状胎盘、脐带边缘附着处、小叶胎盘等。由于目前已有针对甲型和乙型流感的灭活疫苗，因此接种疫苗对胎儿没有风险。疫情期间，建议孕妇接种疫苗，尤其是患有生殖器外疾病的孕妇。

妊娠期流感治疗仅允许使用非药物疗法、家庭疗法和维生素。金刚烷胺和金刚烷胺在妊娠早期禁用，因为它们可能具有致畸作用。可以使用维福隆 (Viferon)、沃本酶 (Wobenzym) 和免疫球蛋白。

风疹 - 怀孕期间感染风疹的风险与非孕妇相比并无增加。如果女性在妊娠早期患病，流产和先天畸形的风险很高，因此应终止妊娠。孕期禁用疫苗接种，因为疫苗为减毒活疫苗，可能存在致畸作用。根据世界卫生组织的建议，育龄妇女在孕期应进行风疹抗体检测。如果未检测到抗体，则应接种疫苗。

麻疹 - 孕妇感染麻疹的风险与非孕妇相比并无增加。如果孕妇感染麻疹，终止妊娠的风险会增加，就像流感一样，但麻疹感染不会导致胎儿发育异常。由于使用的是减毒活疫苗，因此无需接种疫苗。为了预防在接触麻疹病毒后6小时内出现严重疾病，可以使用免疫球蛋白（0.25毫克/公斤体重）。

脊髓灰质炎——怀孕期间患病的风险及其严重程度会增加。患病母亲的胎儿中，高达25%的人在宫内携带脊髓灰质炎病毒，甚至可能导致瘫痪。但这种病毒不会导致胎儿发育异常。目前有针对脊髓灰质炎的活疫苗和灭活疫苗。在疫情期间，孕期可以接种灭活疫苗。

腮腺炎 - 患病风险不高于非妊娠期。其特点是发病率和死亡率低。胎儿发育异常的风险尚未得到证实。由于使用的是减毒活疫苗，因此孕期无需接种。由于病情不严重，因此无需进行被动免疫。

甲型肝炎是一种RNA病毒，通过口粪途径传播。除非病情严重，否则妊娠期间几乎没有并发症。目前尚无特效治疗方法。为预防重症病例，可使用免疫球蛋白，剂量为每公斤体重0.25毫克。在甲型肝炎流行地区，孕期可以接种疫苗。

乙肝病毒是一种DNA病毒，有多种类型：乙肝表面抗原（HBcAg）、乙肝核心抗原（HBcAg）和乙肝e抗原（HBeAg）。感染途径包括肠外感染、围产期感染和性传播感染。高达10-15%的人口是慢性乙肝病毒携带者。

孕妇分娩时，血液会接触胎儿，从而感染胎儿。因此，如果孕妇携带乙肝抗原，不建议在分娩过程中通过胎头监测胎儿状况。如果母亲是乙肝病毒携带者，则需要清洗婴儿，清除所有污染，肌肉注射免疫球蛋白（0.5毫升），并在出生第一天和一个月后接种疫苗。

细小病毒是一种DNA病毒，会在妊娠期间通过胎盘传播，导致胎儿出现非免疫性水肿综合征。孕妇的临床表现包括皮疹、关节痛、关节病和短暂性再生障碍性贫血。50%的女性体内有针对细小病毒的抗体。如果孕妇体内没有抗体，在妊娠20周前感染该病毒时，流产的风险最高。目前尚无特效治疗方法。胎儿出现水肿综合征是由于贫血引起的心力衰竭。为预防严重并发症，建议使用免疫球蛋白，建议静脉注射奥克塔加姆，每次5.0克，分2-3次注射。

急性病毒感染会导致偶发性流产。如果存在此类急性感染导致流产的风险，则不建议继续妊娠。

持续性病毒感染与习惯性流产之间的关系则更加复杂，也更具争议。急性病毒感染在后续每次妊娠中同时发生，并导致习惯性流产的可能性微乎其微。理论上，要导致反复流产，传染源必须持续存在，长期存在于女性生殖道中，同时又无症状，以免被发现。

通过文献数据分析和流产科的经验，我们得出结论：持续性病毒和细菌感染是习惯性流产的主要因素之一。即使感染因子对胎儿没有直接的影响，其在子宫内膜的持续存在引起的生殖系统疾病，以及慢性子宫内膜炎的发展，以及伴随的内分泌疾病和自身免疫性疾病，都可能导致胚胎/胎儿发育障碍，最终导致妊娠终止。

无论终止妊娠的临床表现如何，习惯性流产患者中经形态学证实的无症状子宫内膜炎症过程的发生率为64%。在有流产炎症病史的女性中，子宫内膜无症状持续存在机会性微生物的发生率为67.7%。

子宫内膜微菌落的特征性特征是存在专性厌氧微生物。在妊娠中止（非发育性妊娠）的患者中，慢性子宫内膜炎是由病毒（单纯疱疹病毒、巨细胞病毒等）的持续存在引起的。

为何感染因子持续存在的频率如此之高？一方面，有证据表明，人体对感染的免疫反应是确定的；另一方面，许多病毒具有免疫抑制作用。由此形成恶性循环——感染激活导致免疫缺陷状态，而免疫力下降又导致感染激活。在持续性病毒感染中，最重要的是：

1. 疱疹病毒感染（巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、带状疱疹）。
2. 肠道病毒感染（柯萨奇 A、B）。
3. 人类免疫缺陷病毒。
4. 乙型、丙型肝炎。
5. 腺病毒。

在习惯性流产中，检测到了以下病毒的持续存在：98％的患者（对照组16.7％）存在柯萨奇病毒A，74.5％（对照组8.3％）存在柯萨奇病毒B，47.1％（对照组25％）存在肠-68-71病毒，60.8％（对照组25％）存在巨细胞病毒，56.9％（对照组25％）存在单纯疱疹病毒，43.1％（对照组12.5％）存在风疹病毒，43.1％（对照组16.7％）存在丙型流感病毒，60.8％（对照组16.7％）存在麻疹病毒。

几乎所有习惯性流产患者体内都存在多种病毒的持续感染。在这种情况下，问题不在于病毒的持续感染，而在于患者免疫系统的特性。在这种情况下，一种持续性病毒可能占主导地位，就像普通疱疹病毒一样，然后可能会出现这种特定感染加重的临床症状。但通常情况下，持续性病毒感染不会出现临床症状。病毒持续感染导致的免疫参数变化可能导致细菌菌群的激活、自身免疫性疾病的发生等，因此在终止妊娠时，这些次要因素应被考虑并评估为终止妊娠的原因。

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