出生婴儿的特征

为了了解子宫发育早期收缩活动紊乱的性质，除了研究子宫收缩的协调性、强度和频率、持续时间和节律之外，还需要考虑子宫张力的紊乱。

林德格伦在利用宫腔内造影术研究正常分娩过程中宫颈扩张的动态时，认为分娩过程中子宫内各处的压力相同，因为如果宫腔在宫缩期间和宫缩间歇期有足够的羊水，就会产生相同的压力。此外，使用马姆斯特罗姆记录仪也发现，宫缩期间宫腔和胎头下极后方的压力相同。林德格伦定量记录胎头与子宫壁之间的压力时，发现了与羊膜压值不符的其他压力比。

众所周知，许多国家剖宫产率的上升是由于分娩过程中难产或宫颈扩张缓慢所致。为了降低这些女性的剖宫产率，建议使用大剂量催产素进行积极的分娩管理，但许多产科医生对这些建议非常谨慎。这是因为他们不了解宫颈扩张的生理机制。研究表明，在无效引产的情况下，尽管宫内压力充足，但胎头和宫颈之间的压力仍然较低。因此，为了确保正常的分娩过程，有必要建立胎头、下段和宫颈之间压力的正确关系。然而，作者的这些结论纯粹是推测，缺乏足够的事实数据。解读许多作者早期研究的主要困难在于，他们测量的不是胎头和宫颈之间的压力，而是胎头和宫颈之间的压力。研究表明，主动宫内压力在5至121毫米汞柱之间波动。 （平均 41.75 ± 16.16 毫米汞柱），主动力为 0-ISO gwt（平均 35 ± 30.59）。这项工作是第一次使用特殊导管在多个点测量分娩过程中胎头和宫颈之间存在的作用力。胎头和宫颈之间产生的主动力与宫内压力无关。因此，即使不同产妇的子宫活动程度足够，胎头和宫颈之间产生的最大力量才是通过自然产道完成分娩的真正机会。宫颈扩张过程是三个主要组成部分协调作用的结果：

• 子宫功能部位平滑肌元素的等长收缩模式；
• 沉积在子宫肌层、蜕膜和宫颈血管库中的血液量；
• 宫颈抵抗变形的最佳值。

已研究了足月分娩期间宫颈扩张的各种变化，并明确了其临床意义。在这种情况下，胎儿先露部沿产道的运动与宫颈扩张过程同步发生，并且随着宫颈口扩张的增加，先露部沿产道的运动也随之加速。在活跃产程中，宫口扩张3厘米后即可观察到胎儿的进行性运动。

子宫由数量极多的肌肉组成，按照生理学的一般规律，动物体内肌肉的作用是做功。因此，在分娩过程中，子宫各部位的肌肉都会活动，形成蠕动运动。

现代研究表明分娩过程中宫颈扩张可能存在两种机制：子宫壁纵向收缩，导致宫内压力增加，以及胎头沿宫颈移动时产生径向张力。

迄今为止，尚无单独测量宫内压力和径向张力的方法。作者设计了一种电压传感器，该传感器对宫内压力的升高反应极小。将一个带有4个此类传感器的探头沿胎儿长轴放置在胎头和母亲宫颈之间。探头末端的宫内压力传感器可以同时测量羊膜内压力。对20名临产妇女进行的初步研究证实了宫颈扩张过程中可能存在径向张力。

妊娠期宫缩的识别特征是子宫没有均匀的、整体性的收缩，并且呈周期性。此外，以下标准也适用：如果宫内口仍可触及，即宫颈尚未开始平滑，则分娩尚未开始。即使宫缩感觉很强烈，也应将其视为妊娠期宫缩。宫颈开始平滑（从宫内口开口的一侧）是分娩开始的第一个征兆。

在其他临床标准中，建议进行45分钟的超声检查以区分真性分娩和“假性分娩”：胎儿呼吸且Bishop宫颈成熟度评分低于9分，明确提示“假性分娩”。一般认为，胎头位置较高时更容易出现“假性分娩”，约10%的潜伏期延长的孕妇可归因于“假性分娩”。峡部病理性收缩（缓慢松弛）是导致胎头延迟进入盆腔和宫颈平滑化延迟的重要原因。

由于上、下括约肌局部病理性收缩，可观察到宫缩环病理性位置的分娩。重要的是要考虑到从潜伏期到活跃期的分娩过渡。在无并发症的分娩中，初产妇和经产妇的宫颈扩张动力学相同。宫颈扩张本身相当客观地反映了分娩过程。当宫颈扩张5厘米时，90%的产妇处于活跃期；当宫颈扩张小于4厘米时，25%的产妇仍处于潜伏期。建议在宫颈扩张5厘米时诊断活跃期疾病。

一些作者[Johnston、Greer、Kelly、Calder]认为，正常和病理性分娩可以通过F和E系列前列腺素及其代谢物的水平来判断。自然分娩与母亲血浆中前列腺素代谢物的增加有关，而PGF2_是子宫活动的重要刺激物，其相对缺乏会导致分娩功能障碍。目前，在解释生理性分娩时，盆腔在胎头推进中的作用越来越受到关注。宫腔内的静水压尤为重要。腹壁肌肉和子宫壁的收缩力会影响盆腔内的静水压，从而刺激胎头推进。

近年来，关于妊娠期子宫运动功能与子宫血流之间关系的诸多问题已逐渐明晰。子宫血流充盈增加会降低子宫肌层活动性，这与俄罗斯科学家的研究结果一致。布罗塔内克认为，羊膜破膜术始终伴随血流减少，而子宫张力只有在血流水平稳定在低于羊膜囊打开前的水平后才会开始增加。在活跃分娩期，子宫肌层每次收缩前，子宫血流都会减少30秒。收缩开始时，血流水平开始趋于平稳，但一旦子宫收缩强度超过30毫米汞柱，血流水平又会急剧下降，并在收缩高峰（峰值）时达到峰值。

研究子宫收缩活动与血流之间的关系时发现，在收缩期间，血流减少，而在子宫张力亢进期间，血流减少幅度更大。在强烈收缩期间，子宫内的最小血流位于收缩曲线的下降段。医生称之为“子宫血流减慢现象”。后者持续20-40秒。强调了这种现象与“深2型”晚期减速发展之间可能存在的联系。

我们根据双通道宫腔内造影数据对子宫收缩活动性质的观察表明，在弱产时，舒张期（子宫收缩曲线的下降部分）不会随着宫口的打开而改变，这可能是子宫自我调节被打乱的时刻之一，因此在确定收缩曲线下降部分的时刻，子宫血流会减慢。这也可能是由于子宫本身在收缩时和收缩间歇期的形状发生变化，如超声检查所显示的那样。结果表明，在收缩期间的横向扫描中，子宫呈圆形，而在收缩间歇期，子宫呈水平卵形。理论上可以假设增加的宫内压力使子宫呈球形，本研究证实了这一点。此外，超声波检查显示子宫下后壁（子宫体）向骶骨方向出现特征性肿胀。

人们认为，在人类子宫血液动力学系统进化的过程中，出现了一种血液在子宫内部血管库中沉积的机制，这种机制最终成为一种工具，用于主动形成从子宫体腔排出到下段腔圆柱形部分的流体动力学卵外体积的大小，以及大部分该体积在分娩收缩的被动部分返回，这决定了人类分娩第一阶段宫颈打开的生物力学。

分娩期间子宫运动功能的主要参数。简要回顾子宫收缩活动的现代数据，可以发现不同的研究对子宫运动功能的相同现象（参数）有不同的解释。这种差异通常不符合圣事准则的精神：一些研究真实地描绘了子宫收缩活动的本质，而另一些研究则歪曲了其含义。这种情况显然是因为子宫自我调节机制中存在许多不同的、尚未知晓的方面和方面。

评估产程进展最常用的方法是宫颈扩张。1954年，EA Friedman提出了用图表来表示分娩过程中宫颈扩张的情况。然而，需要注意的是，这种方法并不总是能清晰地反映子宫活动动态与宫颈扩张之间的相关性。这使得一些作者有理由断言，宫颈扩张缓慢主要取决于子宫活动性低下，而非最佳状态。

目前已开发并实施了专门的计算机程序，可根据宫腔造影数据和临床体征预测分娩情况。主要的难点在于确定最具参考价值的指标，以便在分娩开始时快速做出正确的诊断。

尝试对基于五通道体外宫腔造影数据的最有用特征进行数学分析。结果发现，分娩过程中子宫收缩活动的定性和定量指标存在显著差异，且主要产程的动态变化和持续时间存在显著的个体差异，这使得整个分娩的产程图和宫腔图特征变得非常复杂。这证明了基于系统性的产程图和宫腔图监测（考虑宫颈状态），以及将子宫周期的振幅-时间参数与正常无并发症分娩过程的典型指标进行系统比较，对分娩阶段进行分期动态分析的可行性。

在国外文献中，目前最广泛应用的分娩时宫腔内压力测量方法是蒙特维多单位的子宫收缩力评估法，即用宫腔内压力的平均值（即收缩在基底线以上的幅度）乘以10分钟内子宫收缩的次数。

还使用亚历山大单位，除了蒙得维的亚单位外，还包括每分钟的平均收缩持续时间。

还有“活动面积单位”——持续10分钟的宫内压力曲线下方的面积，以及“总面积单位”——持续10分钟的活动压力曲线上方的面积。然而，这些方法非常耗费人力，需要大量时间来分析宫腔造影图。

宫内压力曲线下总面积的使用最为合理，因为根据米勒理论，子宫张力和收缩幅度可以更充分地反映宫颈扩张的进展程度。在这种情况下，子宫活动以托-分钟（即毫米汞柱/分钟）为单位进行测量。该方法使子宫活动值与宫颈扩张之间具有高度的相关性，这是其他方法无法实现的。

国内也有对宫腔图进行定量分析的尝试。

宫缩频率非常重要，认为宫缩节律越频繁、间隔越短，宫缩之间子宫张力增加越明显，直至出现不协调的宫缩复合征。结果表明，在正常分娩过程中，子宫张力变化非常缓慢，每小时增加约 1 毫米汞柱。张力增加总是伴随着宫缩频率的增加。医生认为，宫缩张力和频率是相互依赖的，它们的性质相同，取决于子宫肌肉的兴奋程度。需要强调的是，根据研究，从未发现过子宫张力显著增加而宫缩频率没有相应增加的现象。基于此，他们得出结论：在所有用于评估分娩期子宫收缩力的指标中，子宫张力变化在宫内造影术中定量表现最不明显，更不用说宫外造影术了，其表现程度甚至低于其他指标——例如宫缩的协调性、强度、持续时间、频率和节律，而这些指标可以直接评估。因此，作者对将子宫张力变化作为确定各种分娩异常的主要指标的实际可行性表示怀疑。因此，作者质疑以子宫张力为基础的分娩异常分类方法的可行性。

德国著名科学家H. Jung在其临床和实验研究中坚持相反的观点。我们的研究也证实了这一点。作者提出了“子宫收缩的紧张性和位相性双重原则”的概念。作者在探讨子宫紧张性和位相性系统时指出，这种收缩是一种纯粹的强直性收缩，其强度主要由激励频率调节。通过从单独的纤维中移除电位进行的研究表明，动物和人类的子宫对细胞外钾浓度升高的反应是降低膜电位，同时增加机械频率和静息张力。如果电位降低到一定值，钠转运蛋白就会失活，肌肉只会通过额外的去极化来做出紧张性反应。基于这些结果，催产素诱导的张力升高不能简单地解释为由于频率的强烈增加而导致的松弛时间缩短。

我们的研究表明，分娩活动减弱时，代谢性酸中毒的严重程度会加重，核酸、钾和钙的总含量会下降，同时催产素酶的活性会增强，而肌酸磷酸激酶则会受到抑制。在含有一定比例的Tris、KCl、CaCl ₂的缓冲液中加入催产素，可使分娩活动正常化，正如H. Jung的实验研究中所证实的那样。此外，作者在对宫腔造影图进行严格检查时发现，即使在临床条件下，在给产妇注射催产素后，即使宫缩间隔至少一次意外延长，子宫张力也不会恢复到原来的水平。注射催产素后，宫缩频率和张力的增加与钾去极化后的情况类似。这种依赖性可用催产素的去极化作用（即降低膜电位）来解释，该作用由H. Jung于1957年首次描述。频率和音调的增强以及兴奋性的提高，都与去极化引起的阈值降低有关。A. Csapo于1961年及其他作者证实了这一机制。

催产素作用于子宫的重要生化机制包括促进磷酸肌醇代谢和抑制腺苷酸环化酶活性。研究表明，毛喉素（一种腺苷酸环化酶激活剂）以及其他可增加细胞内环磷酸腺苷水平的物质的作用，表明腺苷酸环化酶系统参与了子宫肌层收缩，尤其是在维持肌张力方面。

因此，现代子宫生物化学领域的科学家证实了先前的观察结果：腺苷酸环化酶系统显然负责子宫肌层收缩的强直性成分，而磷酸肌醇系统则负责子宫肌层收缩的相性成分。因此，通过催产素受体调控这些过程，以及通过影响细胞内执行相性和强直性收缩过程的过程，对于实现分娩调节具有极高的前景。合成能够阻断或激活不同亚型催产素受体的催产素类似物，将有可能选择性地激活或减弱子宫肌层收缩的强直性成分或相性成分。

这证明了子宫内张力的功能独立原理，并且发现了张力与膜电位之间的关系。

研究表明，子宫肌层特定区域内主要收缩活动的形成取决于刺激强度、兴奋程度和子宫肌层的传导性。存在能够引起子宫收缩且其位置固定的中枢这一观点受到质疑，原因如下：

• 缺乏任何局部形态特征；
• 子宫下段神经纤维分布更丰富；
• 已知的实验研究表明动作电位有可能出现在子宫肌层的任何部位。

所谓的“相位（节律）和强直收缩系统”在功能上彼此独立运作，尽管在膜电位的正常值和平均值下都可以发现密切的功能相关性。

然而，子宫张力的升高并不能仅仅用继发性宫缩频率增高来解释。为了支持这一观点，荣格引用了临床观察结果，对大量宫缩张力高且宫缩频率高的子宫造影图进行了精确分析，并观察到个别病例的宫缩间隔时间较长，而且这些病例的宫缩张力并未进一步下降。

这些研究表明，目前在临床上放弃那些将肌张力变化作为判定各种分娩异常的主要指标的分类方法为时过早。大量证据表明，只有在最佳分娩状态（振幅为50-70毫米汞柱，收缩频率为每10分钟至少3次）时才能观察到正常分娩。

根据宫内压力的动态变化，产程活动减弱的特征是宫缩幅度为25-30毫米汞柱，或宫缩频率异常低——每10分钟少于3次。如果宫缩强度低于100个蒙得维的亚单位，则产程进展会比正常情况慢。如果宫缩平均强度为50毫米汞柱，且宫缩频率保持在每10分钟4-5次之间，则初潮持续时间为3-6小时。

值得注意的是，当子宫收缩频率增加（每10分钟超过5次）或子宫基础张力（残余张力）超过12毫米汞柱时，胎儿血液的酸碱平衡就会开始发生变化。这会导致pH值下降，也就是说，子宫收缩活动超过最佳收缩活动，会导致胎儿缺氧的频率增加，因为子宫收缩在分娩过程中会给胎儿带来反复的压力。

宫缩强度从分娩开始时的30毫米汞柱增加到第一产程结束时的50毫米汞柱。宫缩频率从每10分钟3次增加到5次，子宫基础张力从8毫米汞柱增加到12毫米汞柱。初产妇的宫缩强度比经产妇更大。

国内临床医生早就注意到，当母亲处于侧卧位时，分娩会加剧，这与胎儿的位置相对应。

Caldeyro-Barcia (1960) 提出了“体位定律”，即当产妇侧卧（左侧或右侧）时，与仰卧产妇相比，子宫收缩会增强，但收缩频率会降低。由此得出了一些实用建议：在自然分娩过程中，如果出现所谓的快速收缩（频繁收缩）和子宫张力过高，或者出现不协调的子宫收缩，且宫口开得较小（1 厘米），则一方面，基础张力会降低，收缩频率会降低，而子宫收缩强度会增强。另一方面，侧卧产妇的子宫收缩会变得协调，但其作用机制尚不清楚。90% 的自然分娩产妇和 76% 的催产素催产产妇会出现体位定律。改变体位时，收缩强度的平均差异为7.6毫米汞柱，收缩频率的平均差异为每10分钟0.7次。有趣的是，在产前期和宫口扩张期，没有观察到差异。

因此，在宫缩频繁且子宫张力过高的情况下，产妇必须侧卧。一些科学家，例如Pinto，认为子宫活动与宫颈扩张之间关系的力学概念仅存在于第二次月经末期（排出期）和胎盘娩出期，而不存在于宫颈扩张期。

子宫收缩力的主要指标是张力和兴奋性。子宫张力可以通过腹壁触诊或使用眼压计来评估。

值得注意的是，正常产程中子宫收缩活动最重要的特点是出现有规律的、协调的子宫收缩，随着产程的进展，子宫收缩的强度和持续时间逐渐增强，从宫底到宫体，再到下段，收缩逐渐减弱。

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