美容（整形）手术中的麻醉

美容外科手术分为简单手术和复杂手术。手术时长差异很大：从几分钟到几小时（7-8小时）不等。手术可在住院和门诊进行，根据整形重建外科中心的数据，门诊手术的比例约为3-5%。

接受美容整形手术的患者大多处于I-II级体能状态，麻醉和手术风险通常在IA-PI（ASA I-II级）范围内。术前评估按公认的标准进行，包括常规实验室检查、心电图检查以及麻醉师检查。

评估患者的心理状态非常重要，因为这会影响麻醉方法的选择，尽管在大多数情况下，美容外科诊所的患者即使在进行小型门诊手术时也更喜欢处于药物诱导的睡眠状态。

麻醉师与患者之间的相互理解和信任对于麻醉方法的选择以及患者对所实施麻醉质量的评估至关重要。

众所周知，选择哪种麻醉方法受多种因素影响：

• 手术的创伤性；
• 进行干预的身体部位；
• 手术持续时间；
• 病人在手术台上的位置；
• 手术及麻醉对患者循环、呼吸等生命系统的影响程度；
• 以门诊或住院方式进行手术。

局部浸润麻醉

局部浸润麻醉是最简单、最安全的缓解疼痛的方法；与其他类型的麻醉相比，它对患者生命功能的影响较小。

此外，局部麻醉可减少传入冲动并防止手术期间与疼痛和组织创伤相关的病理反应的发展。

局部麻醉溶液的组织浸润可以以多种方式使用：独立使用、与静脉注射镇静剂一起使用，以及作为全身麻醉的镇痛成分。

局部麻醉药的初始给药会引起疼痛或不适。因此，麻醉前使用麻醉性镇痛药或镇静剂，或在麻醉期间进行静脉镇静。

最常用的局部麻醉剂是浓度为0.25-0.5％的利多卡因溶液（最大剂量为2000毫克0.25％溶液和400毫克0.5％溶液）。

0.25% 布比卡因溶液可用于长期术后镇痛，但由于其毒性较大而受到限制（最大剂量为 175 毫克，添加 1:200,000 稀释的肾上腺素 - 225 毫克）。

在局部麻醉溶液中添加肾上腺素可显著增加局部麻醉的持续时间，减缓药物进入循环血液的速度，从而降低吸收作用的影响。

即使超过推荐剂量使用局部麻醉药，也很少出现毒性反应。例如，根据C. Gumicio等人的研究，当利多卡因以8.5毫克/千克（成人平均600毫克）的剂量与肾上腺素同时给药时，血浆中利多卡因的浓度不超过1毫克/毫升。

已知浓度达到5微克/毫升及以上时会产生毒性作用。需要注意的是，成人常用剂量可能对儿童产生毒性。

局部麻醉（无论是否使用静脉镇静剂）可用于面部美容手术、乳腺和四肢小型矫正手术以及小体积抽脂手术。

作为全身麻醉的镇痛组成部分，局部麻醉药适用于复杂的头部美容手术、鼻整形手术、乳房容积成形术以及腹前壁手术。给药剂量不应超过最大允许剂量。

静脉注射营养剂

在整形外科中，静脉镇静联合局部麻醉并非一项简单的手术。这种方法最适合于情绪平静、精神平衡且无严重伴随疾病的患者。

静脉镇静可以使患者在局部麻醉下手术期间保持静止和平静，并减少在手术室和局部麻醉过程中产生的不适。

苯二氮卓类药物在手术室中最常用。咪达唑仑有一些优势。它的镇静催眠作用比地西泮强两倍，起效更快，导致的遗忘更明显，术后可及早完全苏醒，镇静作用持续时间更短。此外，地西泮注射时会引起疼痛和静脉刺激。

苯二氮卓类药物拮抗剂氟马西尼可逆转苯二氮卓类药物的所有作用，这对门诊患者尤为重要。然而，氟马西尼的高昂价格可能会在未来很长一段时间内限制其在临床实践中的应用。

苯二氮卓类药物与麻醉性镇痛药联合使用可显著提高局部麻醉期间患者的舒适度。咪达唑仑（静脉注射2-5毫克）联合芬太尼（静脉注射25-50微克）被广泛使用。然而，这种联合用药可能导致严重的呼吸抑制，并极易发生呼吸低通气和呼吸暂停。使用0.03-0.06毫克/千克剂量的激动剂-拮抗剂布托啡诺（stadol、moradol）代替芬太尼，其引起的呼吸抑制程度要小得多。当需要更显著的镇静效果时，可以使用巴比妥类药物。

苯二氮卓类药物与氯胺酮的组合是另一种良好的组合，可以在局部麻醉剂浸润手术区域期间提供短时间的深度镇痛。

氯胺酮的优点在于其引起的肌肉松弛较少，从而防止舌头后坠，并确保上呼吸道的通畅。氯胺酮的这一特性使其在配合局部麻醉的情况下，在患者头颈部手术中具有较高的安全性。

氯胺酮的使用可能会导致一些患者出现并发症，因此其使用的禁忌症可能包括心绞痛、心力衰竭、高血压、脑血管意外、抽搐综合征、精神障碍、甲状腺功能亢进症和眼压升高。

咪达唑仑可显著中和氯胺酮引起的心血管和心身反应。诱导剂量：咪达唑仑0.03-0.075 mg/kg，氯胺酮0.5-1 mg/kg。必要时，可采用10-20 mg/(kg·min)持续输注氯胺酮。应使用阿托品预防流涎和其他不良反应。

建议告知患者术后可能出现的梦境。如果极不建议使用氯胺酮，可以使用麻醉性镇痛药进行镇痛。

丙泊酚（得普利麻 - 捷利康）正日益成为首选的催眠药物。其主要优点包括：即使在长时间手术后也能快速完全苏醒，患者身心健康，且恶心呕吐的发生率低于其他药物。丙泊酚的缺点是给药时疼痛和血压降低。在静脉注射利多卡因或麻醉性镇痛药后，可以减轻给药时的疼痛。通过改变作用机制可以预防血压下降。

在长时间手术中，昂贵的丙泊酚的优势有时会与整个麻醉的成本“竞争”。因此，在这种情况下，建议使用咪达唑仑作为基础麻醉，并以笑气和持续小剂量丙泊酚维持麻醉。

尽管成本高昂，但值得一提的是，丙泊酚可以缩短术后观察时间，并减少所需的医护人员数量。使用丙泊酚可以快速出院，最重要的是，它能给患者留下良好的麻醉印象。

整形手术中使用的其他镇静剂包括氟哌利多、苯二氮卓类药物、抗组胺药和吩噻嗪类药物。

所有这些药物的主要缺点是作用时间较长，这使得它们只能用于长时间手术和住院患者。因此，成功的静脉镇静需要正确选择药物，并根据患者的反应调整药物的作用效果。

静脉镇静与局部麻醉相结合的方法可用于大多数美容手术，但无法确保肺部充分自主通气的情况，以及手术中失血量较大和患有严重伴随疾病的患者除外。

全身麻醉

躯干和面部手术可采用气管插管或非气管插管方式进行。麻醉诱导和气管插管均采用巴比妥类药物的标准方法进行。

麻醉维持的方法多种多样。由于美容手术通常需要将含有肾上腺素的局部麻醉溶液浸润术区，因此麻醉性镇痛药的用量可能仅限于诱导期和局部麻醉溶液浸润术区的时间。麻醉性镇痛药可在下一个手术区域浸润前反复使用，或以小剂量持续使用，以缓解患者对插管的反应。

使用局部麻醉可以显著减少手术中和手术完成后镇痛药的消耗。同时，术后恶心和呕吐的发生频率也显著减少。

丙泊酚与麻醉性镇痛药合用，可用于麻醉诱导和维持。这些药物可与一氧化二氮、咪达唑仑或低浓度吸入麻醉药合用。丙泊酚与一氧化二氮合用（与巴比妥类药物相比）可加快患者苏醒速度，并提高患者自我护理能力。静脉滴注给药可减少所需剂量，并加快麻醉恢复速度。

人工通气全身麻醉适用于前腹壁整形手术、大面积乳房整形术、大容量吸脂术、鼻整形术以及患有伴随疾病的老年患者。

使用含肾上腺素的溶液

大型整形手术和大剂量吸脂手术可能会伴有大量失血，因此需要在术中和术后恢复体液平衡。采用含肾上腺素（1:200,000）溶液浸润术区的技术可以显著减少失血。这对于许多整形手术而言是理想的选择，并且正成为吸脂手术的必要条件。

使用新鲜配制的肾上腺素溶液、小心渗透以及等待肾上腺素开始起作用（10-15分钟）是外科医生的重要规则。

在整形手术中，经常使用大量含肾上腺素的局部麻醉剂浸润皮下脂肪，因此必须控制所施用的局部麻醉剂的总剂量。

由于肾上腺素溶液是皮下注射，在吸收初期后，会出现局部血管收缩作用，从而限制药物进一步进入血液循环。然而，也经常会出现短暂性心动过速，有时还会伴有高血压和心律失常。尝试使用适当的药物治疗心动过速、高血压和心律失常，可能会导致后者的长期作用，这种作用在肾上腺素作用结束后仍会持续存在，进而导致心动过缓和低血压。如果患者有心律失常、冠状动脉循环障碍、脑血管疾病等危险因素，可以使用小剂量的超短效β受体阻滞剂来预防心动过速和高血压。但在这种情况下，最好拒绝注射肾上腺素溶液，甚至拒绝手术。

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