拉皮手术并发症

• 血肿

除皱术最常见的并发症是血肿形成，发生率为 2%-15%。术后 12 小时内通常会出现需要再次干预的大型血肿。血肿形成伴有疼痛和面部水肿加重。值得注意的是，术中失血量与血肿形成之间并无相关性。相反，高血压会导致血肿形成，使血肿发生率增加 2.6 倍。血压控制的重要性不容小觑；术中和术后都应定期监测血压。尤其应注意麻醉后的平稳恢复，并预防术后恶心、呕吐和焦虑。其他易导致血肿形成的因素包括服用含乙酰水杨酸的药物、非甾体类抗炎药、大剂量维生素 E 以及显性遗传的埃勒斯-当洛斯综合征。有必要提供一份详细的含有乙酰水杨酸的药物清单。所有这些药物必须在手术前至少2周停用，并且在手术后约1周内不得恢复使用。

当然，服用抗凝剂的患者应与相关专科医生合作进行治疗。我们会对所有患者常规进行凝血酶原时间、部分凝血活酶时间以及血小板计数检查，如果结果出现两次异常，则需进一步检查。在为男性患者进行手术时应特别小心，因为大多数整形外科医生都认为男性更容易出现瘀伤。虽然尚未得到证实，但男性出现瘀伤的风险似乎与胡须皮肤和毛囊的血液供应增加有关。

延迟治疗可能导致皮瓣坏死，尤其是在血肿迅速扩大的患者中。此外，积液可能为微生物的生长提供理想的环境，从而增加感染风险。在血肿清除过程中，通常难以看到导致血肿的单个血管，因此常出现弥漫性出血。治疗应包括血凝块清除、冲洗、探查以及对可疑区域和血管进行电凝治疗。应重新置入引流管并使用加压敷料。

小血肿很常见，可能影响血肿识别的总体发生率。小血肿通常在术后第一周内被发现，是少量积液，通常位于耳后区域。积液液化后，可在无菌条件下用18号针头抽吸去除。如果积液有自发组织趋势，可能需要开一个小切口以排出血肿。这些患者会接受加压敷料和抗生素疗程治疗。未发现的血肿会导致纤维化、起皱和变色，可能需要数月才能消退。在这种情况下，注射类固醇（曲安奈德 - Kenalog，10 mg/ml 或 40 mg/ml）可能会有所帮助。

• 皮瓣坏死

皮瓣坏死是由于皮瓣远端血供受损所致。诱发因素包括皮瓣设计不当、皮瓣分离过度、皮下丛损伤、缝合张力过大、某些全身性疾病以及吸烟。坏死最常发生在耳后区域，其次是耳前区域。深部除皱术联合SMAS移位术可形成血供更强的皮瓣，并降低缝合张力，因此发生坏死的风险较低。尼古丁和吸烟的毒性作用一直被认为是皮瓣血供受损最可预防的原因。吸烟者发生皮瓣坏死的风险增加12.6倍。患者应在术前和术后至少2周内戒烟。全身性疾病，例如糖尿病，周围血管疾病和结缔组织疾病，可能会易于循环系统疾病，并需要在手术前进行仔细的讨论。

皮瓣坏死前，静脉充血和变色是常见症状。医生建议频繁按摩该区域并进行长期抗生素治疗。坏死常伴有结痂。循环受损区域应进行保守治疗，每日使用过氧化氢溶液、进行排便，并涂抹抗菌药膏。幸运的是，大多数此类区域可通过二期愈合良好愈合，但术后仍需频繁复诊并与患者进行积极的沟通。

• 神经损伤

面部拉皮手术中最常见的颈部感觉支损伤是耳大神经，发生率为1-7%。该神经位于胸锁乳突肌前缘。皮瓣越靠近耳后和乳突区域，皮瓣越薄。解剖时必须小心，避免损伤肌肉和神经。出血增多是肌肉损伤的常见体征。耳大神经损伤通常在术中可检测到。神经末端必须使用9/0尼龙线缝合。神经修复失败会导致局部感觉减退，并可能形成疼痛性神经瘤。

幸运的是，运动支损伤的发生率要低得多，仅为0.53-2.6%。面神经最常受损的两个分支是颞支和下颌缘支。这两个分支的损伤频率取决于手术技巧和具体情况。然而，这两种损伤都可能导致患者和外科医生的手术失败。对于任何计划进行面部拉皮手术的人来说，彻底了解面神经的解剖结构至关重要。面神经颞支位于颧弓浅层。为防止损伤，该区域的解剖应直接在皮下或骨膜下进行。颞支并非教科书中经常描述的单根神经，而是多支分支。解剖学研究已经确定了穿过下颌弓中部的分支。在耳前10毫米范围内沿颧弓进行解剖，以及在颧弓远端19毫米范围内进行解剖是安全的。遗憾的是，面神经损伤通常在术中难以察觉，但如果发生，应尝试进行一期吻合术。显微镜的使用可能会有所帮助。如果术后立即出现面部部分瘫痪或轻瘫，请勿惊慌。首先，等待4-8小时，待局部麻醉药效消退。如果发现运动支受损，则无需探查伤口寻找并吻合神经。请放心，临床经验表明，大多数此类损伤（85%）会随着时间的推移而恢复。高恢复率可能是因为损伤并非由横断神经造成，而是由神经的局部创伤造成。其他研究人员认为，对于颞神经损伤，即使是横断神经，多个分支也能提供神经支配。但是，如果1年内未恢复，则可能需要进行面部组织重建，包括提眉术、对侧额支神经松解术以及眼睑复原术。

从损伤下颌骨边缘分支的角度来看，在颈阔肌下方进行解剖是危险的。使用末端圆润且垂直运动受限的剪刀直接在肌肉下方进行解剖可以保护神经免受损伤。该神经最初走行于下颌骨后下方，在下颌骨上方更浅处出现，位于耳蜗轴外侧2厘米处。皮下平面的解剖难以成功，且充满危险。颧支和颊支沿着腮腺前缘的表面走行，在标准抬升技术中很少能识别出来。然而，这些分支经常受到深平面解剖的影响。由于该区域的分支和吻合口众多，损伤可能不易察觉。

已有面部拉皮术后周围性面神经麻痹复发的报道。因此，应与有此类麻痹病史的患者讨论这种可能性。完全性面神经麻痹的患者应转诊至合适的专科医生。神经电测试可以明确此类患者以及运动支损伤患者的预后。

• 增生性瘢痕

皮瓣缝合张力过大时，可能会出现增生性瘢痕，这通常与皮下皮瓣暴露不足有关。增生性瘢痕最早可在术后2周内显现，但通常在术后12周内出现。间歇性局部注射类固醇可能有所帮助。应至少延迟6个月再进行增生性瘢痕切除及一期重建。

• 切割线不平整

切口线规划不当可能导致颞部发束脱落、脱发、切口边缘出现“狗耳”状以及发际线呈扇贝状。颞部发束可以通过微移植或局部皮瓣的巧妙操作来修复。脱发通常继发于毛囊损伤，且是可逆性的。然而，如果毛囊被横切或皮瓣缝合张力过大，脱发可能是永久性的。如果等待3-6个月后毛发仍未再生，可以切除并初步缝合脱发区域。微移植也有助于掩盖缺损。

未能交错旋转耳后皮瓣可能会导致发际线呈扇贝状。幸运的是，大多数患者的这一区域很容易被遮盖。然而，如果这真的成了问题，对于那些希望将头发留回原位的患者来说，可能需要进行皮瓣修复。

• 感染

接受拉皮手术的患者很少发生感染。轻度蜂窝织炎对长期抗生素治疗反应良好，该疗法可有效治疗最常见的葡萄球菌和链球菌。这些患者的伤口通常能够愈合，不会留下后遗症。在极少数情况下，如果出现脓肿，则需要进行组织解剖、引流和伤口培养。在这种情况下，应选择静脉注射抗生素。

• 耳廓变形

如果耳廓位置不正确，可能会出现“萨提尔耳”（魔鬼耳）。在愈合期间，耳朵会下垂。耳廓位置不佳可能会引发关于拉皮手术的流言蜚语。重建一只外观不自然的耳朵其实非常困难。重建下耳廓沟的最佳方法是VY成形术；然而，这项手术至少要在初次手术后6个月才能进行。

• 腮腺受损

腮腺实质损伤导致涎腺膨出或瘘管形成的情况极为罕见。术中发现的损伤应缝合可及的SMAS（平滑肌筋膜上层）。术后积液可通过针吸和加压敷料处理。持续积液可能需要引流。

毛细血管扩张、毛发增多和暂时性感觉减退对已分配皮瓣的影响会随着时间的推移而减轻。然而，持续存在的血管形成和过多的问题毛发可以通过激光有效治疗。

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