子宫内膜炎

子宫内膜炎是一种感染性子宫内膜炎症，若诊断和治疗不当，可导致女性出现严重的长期并发症。子宫内膜炎的诊断可能较为困难，且由于其潜在的临床特征多样，常导致漏诊。治疗需要准确及时地识别病情，使用合适的抗生素，并由多学科专家协作。[ 1 ]

子宫内膜炎是一种局限于子宫内膜（子宫内膜）的炎症，最常见的病因是感染。[ 2 ] 扩散至输卵管、卵巢或盆腔腹膜的感染称为盆腔炎 (PID)。[ 3 ] 子宫内膜炎传统上分为急性和慢性两种类型。产后子宫内膜炎是妊娠期急性子宫内膜炎的一种亚型。[ 4 ], [ 5 ]

流行病學

急性子宫内膜炎

急性子宫内膜炎单独发生率较高，因其常在盆腔炎（PID）患者中发生，而盆腔炎的发病率在美国约为 8%，在发展中国家约为 32%。[ 6 ] 美国的盆腔炎病例常与沙眼衣原体和淋病奈瑟菌感染有关，占此类病例的 50%。[ 7 ]

慢性子宫内膜炎

由于慢性子宫内膜炎的症状通常较为轻微，其真实患病率难以估计。一些研究表明，在复发性流产患者中，慢性子宫内膜炎的发病率接近30%。然而，即使是同一项研究，发病率也会因进行子宫内膜活检的月经期不同而有所差异。[ 8 ]，[ 9 ]

产后子宫内膜炎

产后子宫内膜炎是妊娠期产褥热的主要原因。[ 10 ] 产后子宫内膜炎在正常自然阴道分娩后，对于没有危险因素的患者，其发病率为 1% - 3%；如果存在危险因素，则发病率增至约 5% - 6%。[剖宫产是一个显著的危险因素，与自然阴道分娩相比，产后子宫内膜炎的风险增加 5 到 20 倍。如果剖宫产发生在羊膜破裂后，风险甚至更高。[ 11 ]，[ 12 ] 适当的抗生素预防可以降低产后子宫内膜炎的风险，高达 20% 的患者即使没有抗生素预防也会患上该病。[ 13 ] 如果不治疗，产后子宫内膜炎的死亡率可高达 17%。[ 14 ]

原因 子宫内膜炎

子宫内膜炎主要由下生殖道（即宫颈和阴道穹窿）的微生物上行进入子宫内膜腔所致。感染子宫内膜的最常见病原体因子宫内膜炎的类型而异，有时难以识别。

急性子宫内膜炎

在急性子宫内膜炎中，超过85%的感染病因是由性传播感染 (STI) 引起的。与慢性子宫内膜炎和产后子宫内膜炎（其病因与多种微生物相关）不同，急性子宫内膜炎的主要微生物病因是沙眼衣原体，其次是淋病奈瑟菌和细菌性阴道病 (BV) 相关细菌。[ 15 ]

急性子宫内膜炎的危险因素包括年龄小于25岁、性传播感染史、危险性行为（例如有多个性伴侣）以及接受过妇科手术（例如宫内节育器或子宫内膜活检）。这些因素会增加部分人群的患病风险。[ 16 ]

慢性子宫内膜炎

慢性子宫内膜炎的病因通常不明。一些研究表明，子宫内膜炎症可能与非感染性病因（例如，宫内节育器、子宫内膜息肉、粘膜下平滑肌瘤）有关。然而，当确定病原体时，通常是一种由阴道穹窿中常见的微生物组成的多种微生物感染。此外，生殖器结核可导致慢性肉芽肿性子宫内膜炎，这种疾病在发展中国家最为常见。[5] 与急性子宫内膜炎不同，沙眼衣原体和淋病奈瑟菌并非最常见的病因。[5] 已确定的主要病原体包括：

• 链球菌
• 粪肠球菌
• 大肠杆菌
• 肺炎克雷伯菌
• 葡萄球菌
• 支原体
• 脲脲原体
• 阴道加德纳菌
• 铜绿假单胞菌
• 酿酒酵母和念珠菌 [ 17 ]

慢性子宫内膜炎与多种风险因素相关，包括使用宫内节育器、多胎妊娠史、既往流产史以及异常子宫出血。这些因素对于了解慢性子宫内膜炎的潜在病因和诱发因素至关重要。

产后子宫内膜炎

在妊娠期间，羊膜囊保护子宫腔免受感染，子宫内膜炎很少见。随着宫颈扩张和胎膜破裂，阴道穹窿的微生物在子宫腔内定植的可能性增加。使用器械以及将异物带入宫腔会进一步增加这种风险。细菌也更有可能在失活或受损的子宫组织中定植。[ 18 ] 与羊膜腔感染一样，产后子宫内膜感染由多种微生物引起，涉及需氧菌和厌氧菌，包括：

• 革兰氏阳性球菌：A组和B组链球菌、葡萄球菌、肠球菌。
• 革兰氏阴性杆菌：大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌。
• 厌氧微生物：拟杆菌属、消化链球菌属、消化球菌属、普雷沃氏菌属和梭菌属。
• 其他：支原体、淋病奈瑟菌[ 19 ]，

沙眼衣原体是产后子宫内膜炎的罕见病因，尽管它常常与疾病的晚发性有关。[ 20 ] 虽然罕见，但化脓性链球菌、金黄色葡萄球菌、索氏梭菌或产气荚膜梭菌的严重感染与发病率和死亡率的增加有关。[ 21 ]

产后子宫内膜炎与多种危险因素相关，包括剖宫产、分娩期羊膜内感染（即绒毛膜羊膜炎）、胎膜破裂时间延长或产程延长、子宫内异物（例如，多次宫颈检查和侵入性胎儿监护设备）、手法剥离胎盘、阴道手术助产，以及某些母体因素，例如HIV感染、糖尿病和肥胖。认识这些危险因素对于产后子宫内膜炎的识别和治疗至关重要，因为它们可能促使该病的发生，并指导预防措施和治疗策略。[ 22 ]

發病

急性子宫内膜炎是由宫颈和阴道穹窿部上行感染引起的，最常见的病原体是沙眼衣原体。宫颈管感染会破坏宫颈管的屏障功能，导致感染上行。

相比之下，慢性子宫内膜炎的特征是子宫内膜感染微生物，而这些微生物并不一定伴有宫颈或阴道的并发定植。微生物感染会导致免疫反应和慢性炎症，并伴有明显的子宫内膜基质浆细胞浸润和微息肉的形成。[ 23 ] 白细胞介素-1β (IL-1β) 和肿瘤坏死因子-α (TNF-α) 水平也会升高，从而增加子宫内膜腺细胞的雌激素合成。雌激素合成增加可能与微息肉有关，在诊断为慢性子宫内膜炎的患者中，宫腔镜检查中经常观察到微息肉。

产后子宫内膜炎是指胎膜破裂导致宫颈和阴道的细菌菌群进入子宫内膜。[4] 这些细菌更容易在失活、出血或其他损伤（例如剖宫产期间）的子宫组织中定植。这些细菌也可能侵入子宫肌层，引起炎症和感染。

症狀 子宫内膜炎

急性子宫内膜炎和产后子宫内膜炎的临床诊断基于特征性症状和检查结果；慢性子宫内膜炎通常无症状，通常需要组织学确诊。不同类型的子宫内膜炎及其鉴别诊断的临床病史和症状可能存在重叠；然而，某些临床特征与某一类型的子宫内膜炎的关联性高于其他类型。因此，详尽的病史对于做出准确的诊断至关重要。临床医生在采集病史时，还应尝试识别盆腔炎（PID）的常见危险因素（例如，多名性伴侣、性传播感染史），并根据详尽的产科病史和性病史寻找鉴别诊断的证据。

急性子宫内膜炎

急性子宫内膜炎的特征性症状包括突发盆腔疼痛、性交困难和阴道分泌物增多，这些症状最常发生在性活跃的个体中，但患者也可能无症状。根据疾病的严重程度，也可能出现发热和不适等全身症状，但在较轻的病例中通常没有这些症状。其他症状包括异常子宫出血（例如，性交后出血、经间期出血或月经过多出血）、性交困难和排尿困难。[ 24 ] 盆腔炎 (PID) 患者可能出现继发于肝周炎（例如，Fitz-Hugh-Curtis 综合征）、输卵管卵巢脓肿或输卵管炎的症状，包括右上腹疼痛和下腹部疼痛。

慢性子宫内膜炎

慢性子宫内膜炎患者常有反复流产、反复着床失败和不孕症的病史。慢性子宫内膜炎通常无症状。即使出现症状，也通常不具有特异性，最常见的症状是异常子宫出血、盆腔不适和白带增多。

产后子宫内膜炎

产后子宫内膜炎的主要临床特征是近期分娩或流产后出现的发热。早发型发病通常发生在分娩后48小时内，晚发型发病通常发生在产后6周内。支持诊断的症状包括子宫压痛、明显的下腹部疼痛、恶臭的脓性恶露以及子宫复旧不全。[22] 也可能出现全身症状，例如不适、头痛和发冷。

並發症和後果

急性子宫内膜炎，尤其是伴有盆腔炎（PID）的急性子宫内膜炎，可导致不孕、慢性盆腔痛和异位妊娠。此外，上行性感染可能发展为输卵管卵巢脓肿。[ 25 ] 慢性子宫内膜炎的并发症包括生育问题（例如，反复流产和反复着床失败）和异常子宫出血。约1%至4%的产后子宫内膜炎患者可能出现脓毒症、脓肿、血肿、化脓性盆腔血栓性静脉炎和坏死性筋膜炎等并发症。如果感染导致引流液积聚，则可能需要手术治疗。

診斷 子宫内膜炎

对所有患者进行研究 1、2、3、5，如果技术上可行并且对诊断有疑问，则进行研究 4、6。

1. 体温测量。轻度病例体温升高至38-38.5°C，重度病例体温超过39°C。
2. 临床血液检查：轻度病例白细胞数9～12×10 ⁹ /l，白细胞计数轻度中性粒细胞左移，血沉30～55 mm/h。重度病例白细胞数达10～30×10 ⁹ /l，中性粒细胞左移，可见中毒性颗粒状白细胞，血沉55～65 mm/h。
3. 子宫超声检查。所有自然分娩或剖宫产后产妇在产后第3-5天都会接受此项检查。检查结果会显示子宫体积及前后径增大。检查会发现子宫壁上覆盖着致密的纤维蛋白膜，宫腔内及结扎处有无气体。
4. 宫腔镜检查。根据体内中毒程度和局部表现，子宫内膜炎可分为3种类型：
   • 子宫内膜炎（由于纤维蛋白性炎症导致子宫壁上出现白色涂层）；
   • 子宫内膜炎伴蜕膜组织坏死（子宫内膜结构呈黑色、纤维状，略微突出于子宫壁）；
   • 伴有胎盘组织滞留的子宫内膜炎，在分娩后更为常见（呈蓝色的块状结构，轮廓清晰，在子宫壁背景下尤为突出）。

许多患者被诊断出患有子宫壁龛或通道形式的组织缺陷，这是子宫缝合线部分分离的征兆。

5. 对宫腔抽吸物进行细菌学检查，并测定其对抗生素的敏感性。无芽孢厌氧菌（82.7%）及其伴生需氧菌占主导地位。厌氧菌群对甲硝唑、克林霉素、林可霉素高度敏感，需氧菌群对氨苄西林、羧苄西林、庆大霉素和头孢菌素类药物高度敏感。
6. 测定恶露的酸碱平衡。子宫内膜炎的特征是pH值<7.0，pCO2>50毫米汞柱，pO2<30毫米汞柱。这些参数的变化先于疾病的临床表现出现。

筛查

为了识别子宫复旧不全的产妇，她们有患产后子宫内膜炎的风险，在分娩后第 3 至 5 天进行超声检查。

鑑別診斷

除了急性子宫内膜炎外，盆腔疼痛的鉴别诊断还包括异位妊娠、卵巢囊肿出血或破裂、卵巢扭转、子宫内膜异位症、输卵管卵巢脓肿、急性膀胱炎、肾结石和胃肠道原因（如阑尾炎、憩室炎、肠易激综合征）。

慢性子宫内膜炎的常见症状通常是异常子宫出血 (AUB) 或生育问题。不规则出血的鉴别诊断范围很广。美国妇产科医师学会 (ACOG) 建议根据 PALM-COEIN 系统对异常子宫出血进行分类，该系统是息肉、子宫腺肌病、平滑肌瘤、恶性肿瘤、凝血病、排卵功能障碍、子宫内膜原因（例如，急性或慢性子宫内膜炎）、医源性原因（例如，抗凝剂、激素类避孕药）以及未分类的首字母缩写[ 26 ]。不孕症的鉴别诊断也十分广泛，包括子宫因素、输卵管因素、排卵或激素功能障碍、染色体问题以及男性因素[ 27 ] 。

对于产褥热患者，鉴别诊断包括手术部位感染、尿路感染、肾盂肾炎、乳腺炎、肺炎、败血症、腹膜炎和化脓性盆腔血栓性静脉炎。

治療 子宫内膜炎

子宫内膜炎治疗的目标是去除病原体，缓解疾病症状，使实验室参数和功能障碍正常化，并预防疾病并发症。

急性子宫内膜炎

美国疾病控制与预防中心 (CDC) 推荐了几种不同的抗生素治疗方案。[ 28 ],[ 29 ] 对于可在门诊治疗的轻度至中度病例，建议采用以下口服治疗方案。

• 选项 1：
  • 头孢曲松500毫克，一次肌肉注射。
  • + 口服强力霉素 100 毫克，每日两次，持续 14 天。
  • + 甲硝唑 500 毫克，每日两次口服，持续 14 天
• 选项 2：
  • 头孢西丁2g肌肉注射一次，丙磺舒1g口服一次
  • + 口服强力霉素 100 毫克，每日两次，持续 14 天。
  • + 甲硝唑 500 毫克，每日两次口服，持续 14 天
• 选项 3：
  • 其他第三代肠外头孢菌素（如头孢唑肟或头孢噻肟）
  • + 口服强力霉素 100 毫克，每日两次，持续 14 天。
  • + 甲硝唑 500 毫克，每日两次口服，持续 14 天
• 严重头孢菌素过敏患者的替代治疗方案包括：
  • 左氧氟沙星 500 mg 口服，每日一次，或莫西沙星 400 mg 口服，每日一次（用于治疗生殖支原体感染），疗程 14 天
  • + 甲硝唑 500 毫克，每 8 小时一次，共 14 天
  • 阿奇霉素 500 mg 静脉注射，每日 1 次，共 1-2 次，然后口服 250 mg，每日一次 + 甲硝唑 500 mg 口服，每日 2 次，共 12-14 天[28]

住院治疗的指征是：

• 输卵管卵巢脓肿
• 门诊治疗失败或无法坚持或耐受门诊治疗
• 严重疾病、恶心、呕吐或口腔温度>101°F（38.5°C）
• 不能排除需要手术干预（例如阑尾炎）。

住院患者需给予肠外抗生素治疗，直至出现临床改善的征象（例如，发热和腹部压痛减轻），通常持续24-48小时，之后可转为口服方案。推荐的肠外方案包括：

• 每 6 小时静脉注射 2 g 头孢西丁，或每 12 小时静脉注射 2 g 头孢替坦。
• + 每 12 小时口服或静脉注射 100 毫克强力霉素

替代性肠外给药方案：

• 氨苄西林-舒巴坦3g静脉注射，每6小时一次+多西环素100mg口服或静脉注射，每12小时一次
• 克林霉素 900 mg 静脉注射，每 8 小时一次 + 庆大霉素 3-5 mg/kg 静脉注射或肌肉注射，每 24 小时一次

慢性子宫内膜炎

慢性子宫内膜炎通常口服多西环素100毫克，每日两次，连服14天。对于多西环素治疗失败的患者，可口服甲硝唑500毫克，每日一次，连服14天，联合口服环丙沙星400毫克，每日一次，连服14天。

对于慢性肉芽肿性子宫内膜炎，建议进行抗结核治疗，包括：

• 异烟肼 300 毫克/天
• + 利福平 450-600 毫克/天
• + 乙胺丁醇每日 800 至 1200 毫克
• + 吡嗪酰胺 1200-1500 毫克/天

产后子宫内膜炎

大多数患者应接受静脉注射抗生素治疗，包括中度至重度疾病、疑似脓毒症或剖宫产后子宫内膜炎患者。一项关于产后子宫内膜炎抗生素治疗方案的Cochrane系统评价发现，以下克林霉素和庆大霉素方案最有效：

• 庆大霉素 5 mg/kg 静脉注射，每 24 小时一次（首选）或 1.5 mg/kg 静脉注射，每 8 小时一次，或 + 克林霉素 900 mg 静脉注射，每 8 小时一次
• 如果 B 组链球菌检测呈阳性或体征和症状在 48 小时内没有改善，则添加以下任何一项：
  • 每 6 小时静脉注射 2 g 氨苄西林，或
  • 氨苄西林2g静脉注射负荷剂量，之后每4-8小时1g。
  • 每6小时静脉注射3克氨苄西林-舒巴坦

对于72小时内未改善的患者，临床医生应扩大鉴别诊断，包括肺炎、肾盂肾炎和盆腔脓毒血栓性静脉炎等其他感染。静脉抗生素治疗应持续至患者至少24小时内无发热、疼痛缓解且白细胞增多症消退。尚无实质性证据表明，在临床症状改善后继续口服抗生素治疗可显著改善以患者为中心的治疗结局。[ 30 ] 对于出院后发现症状轻微的患者（例如，晚发型产后子宫内膜炎），可谨慎考虑口服抗生素治疗方案。

預測

如果不治疗，产后子宫内膜炎的死亡率约为17%。然而，在发达国家，如果治疗得当，预后通常良好。急性子宫内膜炎本身预后良好；然而，它常常伴有输卵管炎，这会显著增加输卵管性不孕的风险。有证据表明，慢性子宫内膜炎治疗后，生育结果可能会显著改善。例如，在一项针对第3天新鲜胚胎移植周期的研究中，接受治疗的患者的活产率显著高于未接受治疗的患者，分别约为60%至65%和6%至15%。另一项研究发现，对于复发性流产和慢性子宫内膜炎患者，活产率从治疗前的7%上升到治疗后的56%。[ 31 ]