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子宫内膜增生过程
該文的醫學專家
最近審查：04.07.2025
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子宫内膜增生过程主要有三种类型：子宫内膜增生、子宫内膜息肉和非典型增生（腺瘤病）。
1994年，世界卫生组织根据顶尖妇科医生和病理学家的建议，对子宫内膜增生进行了分类，包括无细胞异型性的增生和有细胞异型性的增生（非典型子宫内膜增生或腺瘤病）。每组中，根据子宫内膜增生过程的严重程度，可分为单纯性增生和复杂性增生。
子宫内膜息肉是一种起源于子宫内膜基底层的良性肿瘤样结构。子宫内膜息肉的典型解剖特征是其基底层，即“蒂”。根据组织学结构，子宫内膜息肉可分为腺性息肉（功能性或基底型）、腺纤维性息肉、纤维性息肉和腺瘤性息肉。腺瘤性息肉的特征是腺体及其上皮细胞高度增生，且有丝分裂活跃度较高。腺瘤性息肉被认为是癌前病变。腺性息肉在生育期最为常见，腺纤维性息肉在绝经前和围绝经期最为常见，纤维腺性和纤维性息肉在绝经后最为常见。
在妇女的生育期和绝经前期，子宫内膜息肉作为一种组织学上独立的形式，可以在子宫内膜增生的背景下以及月经周期各个阶段的正常粘膜下被确定。
绝经后子宫内膜息肉通常为单发，可能出现在萎缩的黏膜背景上。绝经后子宫内膜息肉有时会变大，并延伸至宫颈外，从而类似于宫颈息肉。
如果在切除子宫内膜息肉时没有使用宫腔镜控制，则子宫内膜息肉“复发”的概念是不可接受的，因为在没有宫腔镜的情况下刮除子宫粘膜可能会留下病理改变的组织。
从形态学角度来看，子宫内膜癌前病变包括异型增生（非典型增生）和腺瘤性息肉。
診斷 子宫内膜增生过程
除了普遍接受的检查方法外，重要的一点是识别伴随疾病并评估肝脏、心血管系统（CVS）、胃肠道（GIT）的状况，因为这在选择治疗方法，尤其是指定激素疗法时很重要。
目前诊断子宫内膜增生的主要方法包括宫腔抽吸物细胞学检查、经阴道超声检查、超声水肿检查和宫腔镜检查。但最终确诊需要通过对子宫黏膜进行诊断性刮宫，对子宫内膜进行组织学检查。
建议对宫腔抽吸物进行细胞学检查，作为子宫内膜病理的筛查，并确定其在激素治疗背景下的动态状态。该方法可以确定增生性改变的严重程度，但无法清晰地了解其病理形态结构。
经阴道超声扫描因其信息量高、无创性且对患者无害，是诊断子宫内膜增生的有效方法。超声不仅可以评估子宫内膜的状况，还可以评估子宫肌层的状况，并识别子宫腺肌病和子宫肌瘤。超声检查还可用于确定卵巢的大小并评估其功能。
子宫内膜增生的超声诊断基于检测到子宫中线回声（M回声）的前后径增大和声学密度增加。对于月经期女性，应根据月经周期的阶段评估M回声的厚度。最好在月经结束后立即进行检查，此时M回声变薄代表子宫内膜功能层完全排斥，而M回声沿其整个长度或局部的前后径增大则被视为病理改变。通过超声无法区分子宫内膜腺样增生和非典型增生。
绝经后5年以内，M回声厚度≤5毫米为正常；绝经后5年以上，M回声厚度≤4毫米（结构均匀）。超声诊断子宫内膜增生病变的准确率为60%-70%。
超声水肿检查可显著改善诊断结果。子宫内膜息肉的超声图像显示，M回波结构和宫腔内可见卵圆形（少数为圆形）内含物，且回波密度增加。子宫内膜腺性息肉的诊断较为困难，因为它们呈叶状或扁平状，与宫腔形状相似，不会导致M回波增厚。就声传导性而言，它们接近周围的子宫内膜。在多普勒检查中，通过对内含物结构进行彩色回波信号记录，可以区分息肉与宫腔粘连，以及月经期患者的血栓，但彩色双功能成像并不总是能确定息肉中的血流情况。经阴道超声检查子宫内膜息肉的信息量为80-90%。在超声水肿检查过程中对比宫腔可以提高超声的诊断能力。经阴道超声水肿和子宫内膜活检可诊断出 98% 的 GPE。
宫腔镜检查对子宫内膜增生病变的诊断价值为63-97%（取决于子宫内膜增生病变的类型）。宫腔镜检查在刮除子宫黏膜前（用于明确病变性质和定位）以及刮除后（用于控制组织切除的彻底性）均有必要。宫腔镜检查可以直观地评估子宫壁的状况，识别子宫腺肌病、黏膜下子宫肌瘤和其他类型的病变。非典型子宫内膜增生没有特征性的内镜下表现，其宫腔镜图像类似于普通的腺性囊性增生。在严重的非典型增生中，可以识别暗黄色或灰色的腺性息肉样增生。
对子宫粘膜刮片进行组织学检查是诊断子宫内膜增生过程的确切方法。
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需要檢查什麼？
如何檢查？
治療 子宫内膜增生过程
针对不同年龄段女性的治疗包括止血、恢复生育期月经功能或老年更年期以及预防增生复发。
育龄妇女子宫内膜增生症的治疗
激素疗法被认为是治疗子宫内膜增生过程的传统方法。
子宫内膜增生复发提示治疗不足或卵巢存在激素激活过程，需要明确卵巢状况，包括视觉诊断方法（超声、腹腔镜检查、卵巢活检）。卵巢形态学未改变时，可以继续进行更大剂量的激素治疗。需要排除感染因素作为疾病的可能原因以及激素治疗无效的原因。
如果激素治疗无效，或子宫内膜增生复发且无异型性，建议进行子宫内膜消融术（切除术）。子宫内膜消融术有多种方法：使用单极和双极电凝器、激光和球囊。进行消融术的必要条件：女性未来不生育，年龄超过35岁，希望保留子宫，且子宫大小不超过孕10周。子宫肌瘤并非子宫内膜消融术的禁忌症；如果所有淋巴结均不超过4-5厘米，子宫腺肌病会降低手术效果。
育龄患者出现子宫内膜不典型增生复发，需要进行深入检查并排除多囊卵巢综合征。
绝经前和围绝经期治疗
治疗的第一阶段包括宫腔镜检查，并单独进行子宫黏膜诊断性刮除术。进一步治疗的选择取决于子宫内膜的形态结构、伴随的妇科及生殖器外病变。激素药物的选择、治疗方案和疗程也取决于患者是否需要维持规律的月经样反应（直至50岁）或持续性停经。
如果子宫内膜增生复发且无异型性，且因合并生殖器外病变而无法进行激素治疗，则可行宫腔镜手术（子宫内膜切除术）。对于绝经前和围绝经期患者，如果子宫内膜增生复发，或合并子宫肌瘤和/或子宫腺肌病，则需行手术干预（子宫切除术）。
绝经后治疗
对于筛查检查中疑似子宫内膜病变的患者，建议单独进行宫腔镜诊断性刮宫术。对于绝经后女性，如果新发现子宫内膜增生，建议进行激素治疗。
如果绝经后出现子宫内膜非典型增生，应立即决定行根治术——全子宫切除术。如果存在严重的生殖器外病变，且手术治疗风险较高，可考虑长期使用表3所示的激素类药物治疗。
在激素治疗的背景下，建议推荐正常剂量的保肝剂、抗凝剂和抗血小板剂。
绝经后子宫内膜增生复发是手术干预的指征：宫腔镜下子宫内膜消融术或子宫附件切除术。若无宫颈病变，可行经阴道子宫附件切除术。
治疗绝经后子宫内膜息肉的主要方法是靶向息肉切除术。只有使用宫腔镜设备才能彻底切除子宫内膜息肉（息肉所在部位的基底层）。息肉切除术可以使用机械内镜器械、电外科技术以及激光。对于子宫内膜纤维息肉、壁层息肉以及复发性子宫内膜息肉，建议在宫腔镜下进行电外科息肉切除术。
切除子宫内膜腺性息肉和腺性纤维性息肉后，建议进行激素治疗。激素治疗的类型和疗程取决于息肉的形态结构和伴随的病理。
绝经后子宫内膜息肉的激素治疗
| 准备 | 腺纤维性、纤维性息肉 | 腺性息肉 |
| 炔诺酮 | 5毫克/天，持续6个月 | 10毫克/天，持续6个月 |
| 己酸羟孕酮 | 每周一次，每次250毫克，持续6个月 | 每周两次，每次250毫克，持续6个月 |
| 甲羟孕酮 | 10～20毫克/天，持续6个月 | 20～30毫克/天，持续6个月 |
进一步管理
子宫内膜增生患者应在停止激素治疗后至少接受 2 年的门诊观察；如果出现非典型增生（如果接受过激素治疗），则门诊观察期至少应为 5 年。必须每 6 个月进行一次盆腔器官超声检查和抽吸物细胞学检查。对于绝经后妇女，使用 Pipelle 进行子宫内膜活检对确诊子宫内膜癌的敏感性为 99%，对确诊子宫内膜增生的敏感性为 75%。如果超声和细胞学检查发现病理，则需要进行宫腔镜检查和单独的子宫黏膜诊断性刮除术，并对刮取物进行组织学检查。子宫内膜增生复发是修改治疗策略的依据。如果患者已接受全部激素治疗，应考虑进行消融术（在卵巢未发现病理的情况下）或子宫切除术。
接受消融术或子宫内膜切除术的患者，术后可能出现宫腔粘连，给患者管理带来困难。此类患者的超声检查应由精通解释粘连超声图征象的专科医生进行。然而，如果这些患者出现血性分泌物，则应在专科妇科机构进行宫腔镜检查，并单独进行诊断性刮宫。
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