子宫穿孔

子宫穿孔是一种意外损伤子宫的现象，是一种罕见但危险的产科急症。每250例流产中约有1例（0.4%）会发生子宫穿孔。

主要症状为：下腹痛、阴道大量出血、腹胀、恶心、呕吐、发冷、发热、心跳加快。超声检查可用于确诊。

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

原因 子宫穿孔

在腹腔内出血的原因中，子宫穿孔在宫腔内进行医疗操作时占了很大比例。最常见的情况是，在自然流产或意外流产的妇女中进行人工流产和取出受精卵残留物时发生，但子宫穿孔也可能发生在诊断性刮宫术、宫腔镜检查和放置宫内节育器时。

人工流产是最常见的妇科手术。尽管看似简单快捷，但其风险极大，经验丰富的专家对此心知肚明，而年轻的新手医生却往往容易忽视。子宫壁穿孔是该手术最严重的并发症之一。子宫穿孔的发生率在0.03%至0.5%之间。目前，这一数字不仅没有下降，甚至有所上升。完全杜绝这种并发症显然是不可能的。即使医生的资质有所提高，明确限定妊娠期，选择最合理的干预方法，也无法改变诸如女性年龄、既往生殖系统疾病、子宫发育不全、肌瘤、发育缺陷等风险因素。认识到子宫壁组织形态变化的主导作用，医生也不应该因此而放松警惕，面对这种不可避免的致命并发症。相反，每次宫内干预前都应该调动操作者的注意力。如果这不能防止损伤，那么最大程度的集中注意力有助于医生及时发现。

子宫穿孔可能发生在手术的任何阶段：宫腔探查、宫颈扩张、排空宫腔。穿孔分为单纯性穿孔（未损伤邻近器官）和复杂性穿孔（损伤肠道、大网膜、膀胱、子宫附件等）。

宫腔探针引起的子宫穿孔很少见（2-5%），危险性也最低，因为通常不会伴有大量出血和邻近器官损伤。Hegar扩张器引起的损伤稍微多一些（5-15%），穿孔口通常位于宫颈阴道上部、峡部和子宫体下部。腹腔内出血或阔韧带层间血肿更为常见。如果医生没有注意到子宫体过度向前或向后弯曲，就容易导致Hegar扩张器穿孔。如果未使用所有号扩张器而草率扩张宫颈管，即使没有造成子宫穿孔，也可能导致内口区域肌肉层损伤。内口破裂可能伴有宫颈管大量出血或导致不良的长期后果 - 形成峡部宫颈功能不全。

最常见（80-90%）且最危险的子宫穿孔是由刮匙和引产钳操作造成的。在这种情况下，穿孔通常位于子宫上部（子宫底、前壁、后壁和侧壁），伤口可能很大，并伴有大量出血。刮匙，尤其是引产钳造成的子宫穿孔，最大的危险是腹部器官的损伤。

[ 7 ]、[ 8 ]、[ 9 ]、[ 10 ]、[ 11 ]、[ 12 ]

並發症和後果

如果未能及时发现子宫穿孔，其后果的危险性将成倍增加。同时，医生在人工流产过程中对所有操作的细致关注几乎可以完全消除忽视子宫壁穿孔及其后果的可能性。

并发症包括腹腔内膜炎症（腹膜炎）、肠或膀胱损伤、大出血（出血）和感染（败血症）。

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

診斷 子宫穿孔

如果器械突然深入，仿佛掉落下来，且没有遇到子宫壁的阻力，则应考虑子宫穿孔。此时，强烈建议停止所有操作，“冻结”，不要将器械从子宫中取出，并尝试通过腹壁触诊其末端。这个简单的动作几乎在所有情况下都有助于诊断穿孔。如果在局部麻醉或传导麻醉下进行引产手术，突然出现的剧烈疼痛提示子宫穿孔的可能性。有时，从子宫中取出大网膜、肠环、卵巢等器官也会导致并发症。最后，医务人员在术后最初几个小时内仔细、细致地观察女性的状况，有助于怀疑在引产时未发现的子宫损伤。如果出现内出血增多或腹膜炎症状，医生需要进行适当的检查并做出正确的诊断。

所有流产过程中发生子宫穿孔的病例均需进行剖腹手术，仔细检查子宫各部位，并修复邻近的盆腔器官和肠道。如果发现子宫壁有小缺损，手术范围仅限于切除边缘后缝合伤口。首先，需要通过穿孔处刮除子宫壁黏膜，以防止残留卵子。

如果存在较大或多处壁缺损，并伴有血管束损伤，以及宫旁组织血肿形成，则需要进行阴道上切除术，有时甚至需要切除子宫。对于患有肌瘤或腺肌瘤且出现子宫损伤的患者，手术范围也会扩大。

如果发生复杂的子宫穿孔，手术妇科医生可能会遇到膀胱、肠道、网膜等轻微损伤，这些损伤他可以自行处理。然而，如果发现小骨盆或腹腔邻近器官受到广泛损伤，妇科医生就必须寻求相关专科医生的帮助。

在医生的诊疗实践中，经常会遇到一些极端情况，尤其是医源性情况，预防起来比消除其后果更容易。子宫穿孔也不例外。

为了防止人工流产过程中对子宫造成创伤，有必要：

• 如果怀孕时间超过12周，则不要进行手术；
• 干预前立即进行双手检查对于准确确定子宫的大小和位置至关重要；
• 必须使用子弹钳夹住宫颈的前唇和后唇：这种简单的技术在降低宫颈时可以确保宫颈与子宫体之间的角度伸直；
• 在任何情况下都不应忽视仔细探查，借助探查可以确定宫腔的长度和宫颈管的方向；
• 仔细进行宫颈管扩张：妊娠8周内，建议使用振动扩张器；应严格按照编号插入Hegar扩张器；必须通过预先使用解痉药或前列腺素来准备僵硬的宫颈；
• 妊娠不超过8周时，应尽量使用真空吸引装置取出受精卵，有时可使用刮匙，仅在取出脱落部分时使用流产钳；
• 在适当的麻醉下进行手术不仅符合妇女的利益，也为了给医生的工作创造有利条件。

因疑似恶性肿瘤而进行诊断性刮宫术时，可能会发生子宫穿孔。如果癌变导致子宫肌层深度损伤，则穿孔操作无需操作者费力。为了更好地了解宫腔状况，诊断性刮宫术前最好进行宫腔造影或宫腔镜检查。获取的信息将有助于精准、谨慎地刮取组织，而且同样重要的是，确保无创。

子宫穿孔可能是宫内节育器的并发症。它通常发生在放置宫内节育器时，尤其是在人流后立即放置的情况下。然而，子宫壁穿孔也可能自发发生。据多位作者称，穿孔的发生率差异很大，取决于避孕措施的类型。子宫穿孔的发生率很大程度上取决于医生的资质。

子宫穿孔，即使发生在放置宫内节育器时，也并非总是容易识别。有些所谓的“无症状穿孔”不会立即显现。自发性穿孔或继发性穿孔的诊断则更加困难。

如果女性在放置宫内节育器时感到剧烈疼痛，医生必须考虑子宫穿孔的可能性。如果放置宫内节育器后几天仍持续出现剧烈的痉挛性疼痛，也应考虑发生这种并发症的可能性。如果女性主诉下腹部持续轻微疼痛，而她没有注意到宫内节育器被排出，医生也没有在阴道内发现宫内节育器线，则应怀疑是继发性穿孔。

内出血的临床症状很少被发现。局限性或弥漫性腹膜炎的症状出现较晚。妇科内部检查无法提供明确的穿孔证据。因此，现代硬件诊断方法至关重要：超声检查、宫腔镜检查和腹腔镜检查。

超声检查可以准确诊断宫内节育器（IUD）是否造成子宫完全穿孔或不完全穿孔。不完全穿孔的最佳诊断时机是月经周期第二期，此时子宫中位回声清晰可见。如果IUD超出M回声范围，则提示子宫不完全穿孔。如果IUD位于子宫外，则提示子宫完全穿孔。

确认宫内节育器已进入腹腔后，必须进行手术取出。“手术过程中，需仔细检查子宫，并根据发现的变化决定是取出还是保留。早期诊断子宫穿孔并及时进行手术干预，可确保子宫安全。宫内节育器长期留在腹腔内会导致褥疮、炎症和粘连，以及肠梗阻。子宫壁的坏死和炎症改变是取出宫内节育器的直接指征。”

[ 16 ]、[ 17 ]、[ 18 ]、[ 19 ]、[ 20 ]

預測

如果知道穿孔的原因并及时开始治疗，预后是良好的。

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]