脂质代谢紊乱：原因、症状、诊断、治疗

高脂血症在儿童中的发病率为10-20%，在成人中的发病率为40-60%。高脂血症可能是原发性的，也可能是遗传性的，也可能是继发性的，例如饮食失调、各种导致代谢紊乱的疾病（胰岛素依赖型糖尿病、慢性胰腺炎、酒精中毒、肝硬化、肾病、异常球蛋白血症等）。

脂蛋白代谢紊乱的主要形式：

1. 家族性脂蛋白血症（基因决定）
   1. 无β脂蛋白血症；
   2. 低β脂蛋白血症；
   3. α-脂蛋白血症（丹吉尔病）
2. 原发性高脂蛋白血症（IV型）
3. 继发性高脂蛋白血症
4. 脂质沉积症
   1. 鞘磷脂病（尼曼匹克病）；
   2. 葡萄糖脑苷脂沉积症（戈谢病）；
   3. 异染性脂肪营养不良（硫苷脂脂质沉积症）；
   4. 脑膜炎球菌病（法布里病）。

在皮肤病学实践中最重要的是原发性高脂蛋白血症，以及脂质沉积症、法布里病。

原发性高脂蛋白血症，又称家族性高脂蛋白血症，是由于遗传性脂蛋白代谢障碍引起的，导致血浆中胆固醇和甘油三酯浓度升高。DS Frederickson 和 RJ Lewy (1972) 将这类脂蛋白血症细分为五种类型。

I型高脂蛋白血症——原发性甘油三酯血症，又称高乳糜微粒血症，是一种由脂蛋白脂肪酶功能性缺陷或缺失引起的常染色体隐性遗传疾病。该病罕见，多发于儿童早期。

II型高脂蛋白血症是一种遗传异质性疾病，其特征是在甘油三酯水平正常（IIa型）或升高（IIb型）的情况下，血浆中胆固醇II含量升高。其主要缺陷是编码低密度脂蛋白受体的基因突变。临床表现在纯合子中最为明显，通常在儿童早期发病，表现为结节性黄瘤、腱性黄瘤、扁平黄瘤，擦烂性黄瘤预后更为严重。

III型高脂蛋白血症似乎以常染色体隐性和常染色体显性遗传方式遗传。主要缺陷是载脂蛋白E2的修饰或缺失。患者血液中胆固醇和甘油三酯水平急剧升高，皮肤病变形式为掌心扁平黄瘤，较少见的是结节性、腱性黄瘤和黄瘤。

IV型高脂蛋白血症可能由碳水化合物引起，也可能为家族性常染色体显性遗传。其特征是甘油三酯水平显著升高和出现发疹性黄瘤。

V型高脂蛋白血症的特征是血浆中乳糜微粒和甘油三酯的积聚。其临床表现与I型高脂血症相似。遗传机制尚不明确，不能排除多因素影响。

在原发性高脂蛋白血症中，皮肤中会出现脂质沉积，并形成各种类型的黄瘤。脂质沉积会引起轻微的炎症反应和新的胶原纤维形成。

黄瘤有以下几种形式：扁平状（包括黄瘤）、多发结节状（喷发性）、播散性、幼年性黄色肉芽肿、结节性、腱状。

扁平黄瘤可能局限于眼睑，也可能广泛分布。局限性黄瘤（黄瘤）最常位于眼睑皮肤，呈扁平黄色病变，轮廓呈卵圆形或带状。对于广泛性扁平黄瘤，如果未检测到高脂血症，则需排除淋巴增生性疾病、骨髓瘤和其他全身性疾病。

病理形态学。在真皮上层，可见泡沫细胞簇，呈弥散状或宽条状排列。其细胞质充满双折射脂质，因此，用苏木精和伊红染色时呈浅色，用苏丹红染色时呈橙色。黄细胞通常具有一个细胞核，但也有多核细胞，例如异物细胞（Touton细胞）。其中可能存在组织细胞和淋巴样细胞。通常未观察到纤维化。

多发性结节性（发疹性）黄瘤的特征是出现多个无痛性结节，通常呈半球形，扁豆大小，颜色为淡黄色或黄橙色，周围有红斑冠状。毛囊周围和毛囊性黄瘤病伴有毛囊囊性改变，已有报道。

病理形态学。在发育早期，可见黄色瘤细胞、组织细胞和中性粒细胞簇。泡沫细胞罕见。组织细胞含有大量脂肪酸和甘油三酯，以及少量胆固醇酯。

播散性黄瘤与发疹性皮疹相似。皮疹主要成群出现在皮肤褶皱处，并伴有口腔、上呼吸道、巩膜、角膜和脑膜的黄瘤。其疾病分类归属问题尚未解决。目前推测该病是由巨噬细胞-组织细胞系统反应性增生（原因不明）引起的，并伴有继发性黄斑变性。一些作者将此病与组织细胞增生症，尤其是汉-舒勒-克里斯蒂病（Hand-Schüller-Christian病）联系起来。

幼年性黄色肉芽肿自出生起或出生后数月内出现，表现为多发性、通常散在的皮疹，最大可达2厘米（罕见更大），质地致密，呈淡黄色或黄棕色。在大多数情况下，病变仅限于皮肤，但也可能出现全身性病变，损害脾脏、肝脏、眼、肺脏和血液系统。该病可能合并神经纤维瘤病。该病的疾病本质尚未确定。

其发病机制尚不明确。一些作者认为其为组织细胞的反应性增生，另一些人则认为其具有痣样特征，且与组织细胞增生症X相似，但这与电子显微镜数据相矛盾，因为电子显微镜数据未在幼年性黄色肉芽肿的细胞中发现拉格坦氏菌颗粒。

病理形态学。早期可见大量组织细胞和巨噬细胞簇，内有脂质、淋巴细胞和嗜酸性粒细胞浸润。脂质可见于组织细胞和巨噬细胞之间，以及泡沫细胞的空泡状胞浆中。成熟期可见肉芽肿结构灶，并融合有组织细胞、淋巴细胞、嗜酸性粒细胞、泡沫细胞和Touton型巨细胞的浸润。巨细胞中包括巨细胞，其细胞核呈冠状排列，这是幼年型黄色肉芽肿的典型特征。老年期可见成纤维细胞增生和纤维化。

幼年性黄色肉芽肿与Hand-Schüller-Christian病的早期阶段（表现为大量单形性组织细胞积聚）及其肉芽肿期（伴脂质化的皮肤纤维瘤）相鉴别。后者没有嗜酸性粒细胞和巨细胞（其细胞核呈花冠状排列，这是黄色肉芽肿的典型特征）。

结节性黄瘤是相当大的肿瘤，大小为 1 至 5 厘米，突出于皮肤表面，颜色为黄色或橙色。

病理形态学。在长期存在的病灶中，可见黄色瘤细胞弥漫性或局灶性积聚，几乎覆盖整个真皮层。随着时间的推移，成纤维细胞和新生胶原纤维占主导地位，包围泡沫细胞群，最终完全取代它们。有时，在病灶中，除了纤维性改变外，还可见钙盐沉积。

肌腱黄瘤是位于尺骨、髌骨和跟骨突肌腱区域的一种致密、生长缓慢的肿瘤样结构。在极少数情况下，肌腱黄瘤是脑腱黄瘤病的一种综合征，这是一种罕见的常染色体隐性遗传病，其特征是胆固醇在脑、心脏、肺、视网膜等部位积聚，并导致神经系统和内分泌系统紊乱、精神异常、冠状动脉硬化、白内障等。

黄瘤的一种非常罕见的变体是所谓的神经周围黄瘤，其临床表现为足部出现小的、疼痛的、发红的、致密的、略微凸起的斑块，发生在患有胆囊炎、肝炎、糖尿病和高脂蛋白血症的患者身上。

组织学上，在皮肤神经周围发现同心排列的泡沫细胞簇。

组织发生。所有类型的黄瘤均有成簇的细胞，其胞浆呈泡沫状，内含脂质（嗜苏丹红内含物）。这些细胞是处于不同发育阶段的巨噬细胞，这已通过词源学方法得到证实。它们富含水解酶（亮氨酸氨基肽酶、非特异性酯酶和酸性磷酸酶），且不具有过氧化物酶活性。由于脂蛋白的沉积，活性巨噬细胞会根据其转化阶段的不同转化为不同类型的泡沫细胞。因此，在转化过程的第一阶段，巨噬细胞尚未发生改变，但已充满胆固醇和脂质（1型细胞）；在第二阶段，出现具有小颗粒和致密细胞核的经典泡沫细胞（2型细胞）；然后是第三阶段——巨型泡沫细胞的形成，电子显微镜下可见溶酶体和吞噬溶酶体，表明其具有功能活性。它们合成脂蛋白和磷脂。

血管周细胞也参与了病理过程，典型的泡沫细胞可能由此形成。除泡沫细胞外，在病灶中还可检测到大量组织嗜碱性粒细胞。组织化学上，在黄色瘤细胞中可鉴定甘油三酯、脂肪酸、磷脂和胆固醇。

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