妊娠期慢性肾小球肾炎

妊娠期慢性肾小球肾炎 (CGN) 是一种以肾脏肾小球为主的慢性双侧弥漫性病变，具有免疫炎症性质，具有明显的进展趋势和发展为慢性肾衰竭的趋势。

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妊娠期妇女慢性肾小球肾炎的病因

在乌克兰的一般人群中，根据统计研究，慢性肾小球肾炎的发病率为每十万人97.0人。11孕妇的慢性肾小球肾炎发病率为0.1-0.2％。

20%-30%的慢性肾小球肾炎患者是由急性肾小球肾炎引起的，其病原体可能是链球菌（尤其是A组溶血性链球菌，菌株1、3、4、12、18）、葡萄球菌、肺炎球菌、腺病毒、鼻病毒感染、支原体、乙型肝炎病毒。在绝大多数病因不明的慢性肾小球肾炎病例中，我们可能与上述感染因素的持续存在、乙型肝炎病毒感染、梅毒、疟疾、艾滋病或药物、疫苗、血清、有机溶剂、酒精等的影响有关。

妊娠期慢性肾小球肾炎的发病机制包括免疫复合物过程的形成，其成分是相应的抗原、抗体和补体因子C3。免疫复合物在循环床中形成，并固定在肾脏的肾小球内皮下、上皮下、膜内、系膜内，并且可直接在肾小球结构中形成，其数量和质量特征取决于机体的吞噬反应程度、抗原的质量、抗原和抗体之间的数量比例。它们也固定在肾小球内皮下、上皮下、膜内、系膜内，并且可直接在肾小球结构中形成。免疫复合物的沉积会引发一系列细胞生化反应，最终导致细胞因子的产生、多形核白细胞、单核细胞、嗜酸性粒细胞的迁移以及细胞内蛋白水解酶的激活。所有这些过程都会导致肾小球结构损伤。

近年来，妊娠期慢性肾小球肾炎的发生发展中，局部血流动力学、脂质代谢、血小板活化及凝血系统的紊乱越来越受到重视。

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妊娠期慢性肾小球肾炎的症状

妊娠期间，急性肾小球肾炎通常无法诊断，并被认为是严重的先兆子痫。如果在妊娠 28 周前出现先兆子痫，出现血尿，并检测到抗链球菌溶血素和抗透明质酸酶滴度升高，则可以怀疑是急性肾小球肾炎。妊娠期慢性肾小球肾炎的临床症状取决于疾病的类型、分期和阶段。慢性肾小球肾炎最常见的临床形式是轻微蛋白尿、红细胞尿，但不伴有动脉高血压。这是伴有尿路综合征和高血压前期（潜伏期）的慢性肾小球肾炎。伴有动脉高血压表明肾脏正在发生硬化过程（肾小球肾炎的高血压期）。该疾病的一种特殊形式是伴有肾病综合征的肾小球肾炎，这表明该过程正在活跃 - 出现水肿，蛋白尿超过3克/天，低蛋白血症，高脂血症，血液高凝状态。该疾病的下一阶段是慢性肾衰竭，其表现为血液中尿素和肌酐水平升高，贫血，肾脏浓缩能力下降，动脉高血压，其他器官的营养不良性改变。据信，如果血浆中肌酐含量升高超过0.3毫摩尔/升，则不会发生妊娠。

患有慢性肾小球肾炎的女性在妊娠过程中容易出现严重先兆子痫、贫血、宫内生长迟缓和早产等并发症。此外，还存在胎盘早剥和低渗性出血的风险。

风险分为三个级别，决定母亲和胎儿出现不良妊娠和分娩结果的频率，并指导医生进行预后或治疗策略：

• 伴有尿路综合征和高血压前期的慢性肾小球肾炎应归为I级（最低）风险。这些患者在妊娠期会出现妊娠晚期蛋白尿增多、动脉高血压和下肢痉挛，这些症状通常可逆性并在分娩后消失。此外，20%的女性在妊娠结束后仍能持续获得临床和实验室检查缓解，这可能是由于激素的影响（孕妇体内糖皮质激素分泌增加）；
• II级（明确）风险包括伴有肾病综合征和高血压前期的慢性肾小球肾炎。肾病型慢性肾小球肾炎患者在妊娠期间，尿蛋白流失通常进一步增加，并可能出现动脉高血压，以及肾功能恶化。对于肾病型疾病，如果孕妇有持续的意愿，可以保留妊娠，并可在肾病专科医院和产科接受长期治疗；
• III级（最高风险）是指高血压合并慢性肾衰竭、急性肾小球肾炎。在这种情况下，妊娠是禁忌的。

分类

乌克兰对慢性肾小球肾炎的临床分类包括变体（尿综合征、肾病综合征）、阶段（高血压前期、高血压、慢性肾衰竭）、附加特征（血尿成分）和阶段（恶化、缓解）。

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慢性肾小球肾炎的妊娠管理

关于是否可以继续妊娠的决定应在妊娠初期与肾病专家共同做出，因为后期终止妊娠可能会导致慢性肾小球肾炎的加重，这是因为血液流变性受到破坏，糖皮质激素的产生减少。

患者在怀孕期间至少两次常规入住专门的产科医院：

• 最多 12 周的时间来决定妊娠足月的可能性，制定个人妊娠管理计划，并预测可能出现的并发症；
• 37-38周进行全面检查及治疗，动态监护胎儿，进行产前准备，选择最佳分娩时机及方式。

需要立即住院的指征是：

• 蛋白尿、血尿进展；
• 动脉高血压的发生或进展；
• 肾衰竭的发生或进展；
• 出现胎儿宫内生长迟缓的迹象。

妊娠期慢性肾小球肾炎的治疗

由于细胞抑制剂的胚胎毒性和致畸作用，妊娠期间慢性肾小球肾炎的病因治疗受到限制。

治疗包括适当的养生法、饮食、感染病灶的治疗和对症治疗。

患者的日常活动不包括体力劳动、在危险场所工作、长时间站立、行走、过热或低体温。工作时间久坐，建议白天卧床休息。

饮食中应限制摄入氯化钠，控制饮酒，避免食用提取物、香料和调味品。不建议滥用动物脂肪。建议服用富含钾的食物，尤其是在使用利尿剂治疗的情况下。

如果肾功能正常，建议加强蛋白质营养（每日120-160克蛋白质）。如果患有肾病综合征，氯化钠摄入量应限制在5克/天，液体摄入量应限制在1000升；如果处于高血压阶段，则仅摄入盐。

植物疗法包括开出桦树叶、矢车菊、燕麦、欧芹籽、肾茶等汤剂。

必要时（肾功能衰竭），可以使用利尿药物（氢溴酸噻嗪、呋塞米、尿素），并在富含钾的饮食背景下额外服用钾制剂。

使用以下抗高血压药物：甲基多巴0.25-0.5g，每日3-4次；可乐定0.075-0.15mg，每日4次；硝苯地平10-20mg，每日3-4次；美托洛尔12.5-100mg，每日2次。

也可开具抗血小板药物。这些药物的剂量应根据每日蛋白尿水平、凝血系统参数和个体耐受性进行选择：双嘧达莫，起始剂量为75毫克/天，逐渐增加剂量（蛋白尿超过3.0克），直至最大耐受剂量（225-250毫克/天）。

如果出现严重贫血（血红蛋白<70 g/l），且促血红蛋白治疗效果不佳，则需要输注洗涤红细胞，如果无法获得洗涤红细胞，则输注红细胞团。新鲜冰冻血浆可用于止血。