遗传性视网膜营养不良症

进行性视锥细胞营养不良

这是一组异质性罕见疾病。纯视锥细胞营养不良症患者仅视锥系统功能受损。视锥-视杆细胞营养不良症患者视杆系统功能也会受到影响，但程度较轻。许多视锥细胞功能障碍患者在发病初期就伴有视杆系统疾病，因此“视锥-视杆细胞营养不良症”这一术语更为准确。

在大多数情况下，遗传类型是散发性的；在其余类型中，常染色体显性遗传更为常见，较少见的是常染色体隐性遗传，与 X 染色体有关。

其表现为生命第一十年至三十年期间中央视觉和色觉的逐渐双侧下降，并可能伴有畏光和轻微的钟摆状眼球震颤。

症状（按出现顺序）

• 在中央凹处 - 色素颗粒的形式没有变化或非特异性变化。
• 靶心黄斑病变是一种典型但并非持续的症状。
• 可能出现中周边“骨体”形式的色素沉着、小动脉变窄和视盘颞侧变色。
• 黄斑区 RPE 进行性萎缩，并出现“地图状”萎缩。
• 视网膜电图。明视 - 低于正常或无法记录，KFFM 降低，视杆反应长期保留。
• 眼电图正常或低于正常。
• 暗适应。视锥细胞“膝盖”发生变化，随后视杆细胞“膝盖”的变化可能会随之加入。
• 色觉：绿色和蓝色感知能力严重受损，且与视力无关。
• 靶心图案中的 FAG 显示出圆形低荧光“有孔”缺陷，其中心具有低荧光。

预后取决于视杆系统损伤的程度：保存得越多，预后越好（至少在中期）。

靶心黄斑病变的鉴别诊断：氯喹黄斑病变、晚期Stargardt营养不良症、开窗型黄斑变性、良性同心环状黄斑营养不良症和Batten病。

斯塔加特营养不良症

Stargardt营养不良症（青少年黄斑营养不良症）和黄斑状眼底被认为是同一种疾病的临床变体，发病年龄和预后不同。

遗传类型为常染色体隐性遗传，基因ABC4Rna 1p21-22。它在1-20年的生命中表现为双侧中央视力逐渐下降，这可能与眼底的变化不符，并且孩子可能有模拟的嫌疑。

症状（按出现顺序）

• 在中央凹处 - 色素没有变化或重新分布。
• 椭圆形病变，具有蜗牛轨迹或青铜反射，周围可能环绕白黄色斑点。
• 地图样萎缩可能呈现靶心状。
• 视网膜电图。明视 - 正常或低于正常。暗视视网膜电图正常。
• 晚期眼电图低于正常。
• 色觉：对绿色和蓝色的感知受损。
• FAG常表现为“脉络膜暗影”，这是由于RPE内脂褐素沉积所致。正常荧光的缺失使视网膜血管轮廓增强。“地图状”萎缩表现为黄斑区出现“有限”缺损。
• 预后不良：视力下降至6/12以下后，视力会迅速下降至6/60。

眼底有黄色斑点

遗传类型为常染色体隐性遗传。该病多见于成人，由于黄斑区无改变，可无症状，为偶然发现。

症状（按出现顺序）

• 双侧视网膜色素上皮（RPE）后极部及中周部出现边界不清的黄白色斑点，斑点形状为圆形、椭圆形、线状、半透明状或鱼尾状。
• 50％的病例眼底呈鲜红色。
• 新的斑点出现，而旧斑点变得更模糊、更柔软。
• 在某些情况下，会出现“地理性”萎缩。
• 视网膜电图。明视 - 正常或低于正常，暗视 - 正常。
• 眼电图低于正常。
• 色觉不受影响。
• FAG 显示了一幅“静息”脉络膜的图像。新鲜的斑点表现为早期阻塞和晚期荧光，旧的斑点则表现为“最终的”RPE 缺陷。
• 预后相对较好。除非斑点出现在视网膜中心凹或出现“地图状”萎缩，否则症状可能多年内不会出现。
• 鉴别诊断：显性视网膜黄斑硬化症、“白点状”眼底、早期北卡罗来纳营养不良症和良性“斑点状”视网膜综合征。

青少年疾病最佳

青少年贝斯特病（卵黄状营养不良症）是一种罕见疾病，其发病过程分为五个阶段。该病为常染色体显性遗传。

• 0 期（前卵形期）的特点是，在没有不适症状的情况下，眼电图低于正常水平，且眼底正常。
• 第一阶段的特征是黄斑区域色素重新分布。
• 第二期（卵黄样）发生在10-20岁之间，其特征是黄斑区改变类似蛋黄囊肿：视网膜下脂褐素沉积。视力正常或略有下降。
• 第三期（假性积脓）发生在脂褐素部分吸收时。随着时间的推移，囊肿内所有内容物会被吸收，但不会影响视力。
• 第 4 阶段（囊肿破裂）：当囊肿破裂时，会出现“炒鸡蛋”状外观，视力也会降低。

视网膜电图正常。所有阶段及眼底正常的携带者，眼电图均急剧降低。色觉受损与视力下降有关。FAG 显示卵黄状期脉络膜荧光块。

在视力下降的50岁之前，预后相对较好。部分患者因黄斑区瘢痕形成、SNM、“地图状”萎缩、中央裂孔形成（可能导致视网膜脱离）而导致法定失明。

成人黄斑黄斑卵黄状营养不良症

这种疾病被归类为“模式性营养不良”。但与贝斯特病的病变相比，小凹病变较小，出现较晚，且不会发展。

遗传类型可能是常染色体显性遗传，基因位于 6p21-22 基因座。

它在生命的 40 至 60 岁时以轻微的视物变形形式表现出来，通常是偶然发现的。

症状：双侧、对称、圆形、略微突出的黄色视网膜下病变，其大小约为视盘直径的 1/3。

• 视网膜电图正常。
• 眼电图正常或略低于正常。
• 色觉：沿三色轴有轻微障碍。
• FAG 显示中心低荧光被一圈高荧光包围。

大多数情况下预后良好。

多灶性疾病 最佳

多灶性贝斯特病极为罕见，即使没有家族史也可发病。成年期发病可能急性发作，诊断困难。

家人朋友

家族性视网膜黄斑硬化症（Doyne 蜂窝状脉络膜炎、地中海南部马拉特拉视网膜病）被认为是年龄相关性黄斑变性的早期表现。

遗传模式为常染色体显性遗传，具有完全外显率和可变表现度。基因EFEMP1位于2p16。

症状

• 轻度特征为少数小而硬的视网膜黄斑硬化症，局限于黄斑区。病变通常出现在30岁左右，病程较轻；
• 中度视力损害的特征是后极部和视乳头旁区出现较大且柔软的视网膜黄斑硬化症。该病在
  30岁左右出现，有时会伴有轻微的视力下降；
• 晚期较为罕见，多发生在 50 岁以后，有时还会并发 SIM 或“地理性”萎缩；
• 黎凡特马拉蒂亚病与家族性视网膜黄斑硬化症（drusen）类似：体积小、数量多、基底层层状视网膜黄斑硬化症，呈辐条状或放射状，以中央凹和视乳头旁区为中心。大多数患者直到四五十岁时才会出现症状，此时会出现SIM或“地图样”萎缩。

视网膜电图正常。眼电图在发展期低于正常值。荧光增强检查 (FAG) 显示边界清晰的强荧光点，类似于“有限”缺损。这些点比临床检查时更清晰。

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假性炎症性黄斑营养不良症 Sorsby

Sorsby假炎症性黄斑营养不良症（遗传性出血性黄斑营养不良症）是一种罕见且严重的疾病。该病为常染色体显性遗传，具有完全外显率，TIMP3基因位于22ql2.1-1.3.2。该病在50岁及以上人群中表现为双侧渗出性黄斑病变。

症状（按出现顺序）

• “白黄色”汇合的视网膜黄斑硬化症样沉积物沿着血管弓，从鼻侧到中部周边的视盘。
• SIM 和渗出性黄斑病变。
• 视网膜下疤痕。

视网膜电图初期正常，但随着病情进展可能下降。眼电图正常。

由于黄斑病变，预后不佳。部分患者周边脉络膜视网膜萎缩进展，导致70岁以上患者视力下降。

北卡罗来纳州黄斑营养不良症

北卡罗来纳州黄斑营养不良症是一种罕见的严重疾病。该病为常染色体显性遗传，具有完全外显率和高度变异性，MCDRI基因位于6q。

症状和预后

• 第一阶段：在生命的第一个十年内，周边和黄斑区域出现白黄色、视网膜黄斑样内含物，并且可能终生无症状；
• 第二期：黄斑区深层融合性内含物。长期预后较差，可能出现渗出性黄斑病变；
• 第3期：双侧黄斑区出现缺损样萎缩性改变，视力不同程度下降。

视网膜电图正常。眼电图正常。1期和2期FAG显示传输缺陷和晚期染色。

蝶形黄斑变性

蝴蝶型黄斑营养不良症是一种罕见疾病，病程相对较短。其遗传类型推测为常染色体显性遗传。该病在20至50岁之间发病，通常是偶然发现的。患者可能出现轻微的中心视力下降。

症状

视网膜中心凹的黄色素呈三放射状，周边可见细小分散的色素沉着。

视网膜电图正常。眼电图病理。FAG显示相应的低荧光区。

预后良好。

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显性囊样黄斑水肿

显性囊样黄斑水肿是一种罕见且严重的疾病。该病为常染色体显性遗传，基因位于7q。该病在1-20岁左右开始出现，表现为中央视力逐渐下降。

症状。

双侧CME无法通过全身乙酰唑胺治疗控制。视网膜电图正常。眼电图正常或低于正常。FAG显示中心凹出汗呈“花瓣状”分布。

由于随后出现“地图状”萎缩，因此预后不佳。

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晶体性营养不良

该疾病的特征是晶体沉积在视网膜和角膜周围。其遗传类型与X染色体或常染色体隐性遗传有关。该病在30岁左右出现，表现为视力逐渐丧失。

症状（按出现顺序）

整个眼底散播黄白色结晶。黄斑区RPE和脉络膜毛细血管局部萎缩。脉络膜毛细血管弥漫性萎缩。萎缩区逐渐融合并向视网膜周边扩展。

视网膜电图低于正常。眼电图低于正常。

预后不确定，进展速度因人而异。

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Alport综合征

Alporl综合征是一种罕见的肾小球基底膜异常，由几种不同的基因突变引起，每种基因都编码不同形式的IV型胶原蛋白（基底膜的主要成分）的合成。该病的特征是慢性肾衰竭，常伴有神经性听力损失。

遗传类型为显性，与X染色体相关。

症状

黄斑周围区域出现弥漫性淡黄色斑点，中央凹完整，视力正常。周边区域斑点较大，部分斑点相互融合。

• 视网膜电图正常。
• 其他眼科表现：前部圆锥形晶状体，有时后部多形性角膜营养不良。

预后良好。

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良性家族性视网膜斑驳

良性家族性“斑点状”视网膜病是一种非常罕见的疾病，无症状，偶然发现。遗传类型为常染色体隐性遗传。

症状

• RPE层出现大面积白黄色斑点，黄斑完整。各种形状的病灶延伸至远侧周边。
• 视网膜电图正常。

预后良好。

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先天性视杆单色性

遗传类型为常染色体隐性遗传。

症状

• 视力6/60。
• 黄斑看起来正常，但可能发育不全。
• 先天性眼球震颤和畏光。

视网膜电图。明视功能异常，暗视功能可能低于正常，CFFF < 30 Hz。色觉完全丧失；所有颜色均显示为灰色。

不完全视杆单色性

遗传模式为常染色体隐性遗传或X连锁遗传。

症状

• 视力6/12-6/24。
• 黄斑看起来正常。
• 可能出现眼球震颤和畏光。

视网膜电图：明视 - 病理，暗视 - 正常。色觉残留。

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视锥细胞单色性

继承类型未知。

症状

• 视力6/6-6/9。
• 正常黄斑。
• 不存在眼球震颤和畏光。

视网膜电图正常。色觉完全丧失。