咽部结核

咽部结核感染是一种相对罕见的现象，大多数情况下发生在肺部和喉部，病情严重且进展至晚期，伴有全身及局部抵抗力急剧下降。目前尚有关于原发性咽部结核的个别报道，其主要影响通常局限于腭扁桃体。此外，有资料显示，潜伏性结核病可能在扁桃体中发展，且无任何外部临床表现。T. Gorbea 等人（1964 年）报告称，在因各种原因切除的扁桃体中，3-5% 的患者存在潜伏性结核病。

咽结核流行病学

MBT 最常通过上呼吸道进入人体，较少通过胃肠道和受损皮肤进入人体。主要感染源是分泌 MBT 的病人以及患病动物，主要是牛、骆驼、山羊、绵羊、猪、狗、猫和鸡。MBT 存在于牛奶和乳制品中，也较少存在于患病动物和鸟类的肉类中。

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咽喉结核的病因

MBT - 抗酸分枝杆菌，包括多种菌种，包括人类、牛、禽类等。人类结核病最常见的病原体是人源MBT。MBT呈细长、直或略弯曲的杆状，长1-10微米，宽0.2-0.6微米，呈均质或颗粒状，末端略圆，对环境因素具有很强的抵抗力。

结核病的发病机制复杂，取决于感染源与病原体相互作用的各种条件。结核病的侵袭并非总是导致结核病的发生。恶劣的生活条件以及身体抵抗力下降是结核病发生的主要因素。有证据表明，结核病具有遗传易感性。结核病的发展分为原发期和继发期，这两个时期发生在病原体反应性不同的条件下。原发性结核病的特点是组织对MBT及其毒素高度敏感，并形成原发性结核复合体（最常见于胸内、肺门淋巴结），随着结核病的继发期开始，这些复合体可作为MBT血行播散的来源，其中肺部首先受到影响，然后是其他器官和组织，包括咽喉的淋巴结样器和周围组织。

病理解剖学

病理上，咽部结核表现为浸润和溃疡的形成。在腭扁桃体中，结核瘤位于滤泡内、滤泡周围组织和粘膜下。

咽喉结核的症状

咽部结核的病情发展取决于其发展阶段和部位。急性咽部结核病患者会出现剧烈疼痛，包括自发性疼痛和吞咽疼痛。亚急性溃疡性病变和慢性咽部结核病患者也会出现疼痛症状，但疼痛程度会根据支配咽部的感觉神经的受累程度而有所不同。如果病变位于咽部侧壁区域，疼痛通常会放射至耳部。咽部结核病的另一个特征性症状是唾液分泌过多。

咽喉结核的临床表现有急性（粟粒性）和慢性（浸润性溃疡性）两种形式，其中可能包括咽喉结核狼疮。

急性（粟粒状）咽部结核病，又称伊桑布里斯特病，极为罕见，多发于20-40岁人群。当MBT通过淋巴或血源性途径播散时，就会发生该病。

最初，内窥镜图像类似于急性卡他性咽炎的图像：软腭、腭弓和扁桃体区域的粘膜充血和水肿。很快，在充血的粘膜背景下，出现灰黄色、针头大小的粟粒状结节（肉芽肿）皮疹。皮疹通常伴有体温显著升高。软腭上出现这些皮疹并不总是表明患有全身粟粒性结核，尽管它可以作为其早期征兆。该过程继续进行，皮疹溃烂并融合，形成或大或小的溃疡表面，其形状不规则，边缘略微凸起，底部呈灰色。溃疡很快会被肉芽组织覆盖，最初为亮粉色，然后变为浅色。病变可向上和向下蔓延，影响鼻咽部、咽喉、鼻腔和喉头。舌头和咽喉后壁可出现深溃疡，并可能延伸至颈椎骨膜。由于咽部剧烈疼痛、软腭损伤、腭弓破坏、咽喉部严重肿胀以及咽下缩肌运动功能丧失，可导致吞咽困难，无法自然进食，从而导致患者极度恶病质。只有从发病初期就开始采取紧急措施，建立各种营养方法，才能避免致命后果，而在其他情况下，致命后果可能在发病后2个月或更短时间内发生。

慢性浸润性溃疡性咽结核是最常见的咽结核病类型，是临床表现为开放性肺结核的并发症。通常，咽部组织感染发生在其粘膜损伤部位。感染也可经血源性或淋巴源性传播，或由口腔或鼻咽部结核性溃疡持续性传播。该病进展缓慢，初期症状为患者吞咽时出现进行性疼痛和不适，伴有鼻音，以及由某种“不听话”的软腭引起的鼻咽部阻塞感。由于该病是在一般结核病感染的背景下发展，因此肺部疾病加重会导致不适、虚弱、出汗以及体温升高至低热以上。通常，对于上述症状，患者会咨询耳鼻喉科专家，其经验决定了能否及时做出正确的诊断。

咽镜检查结果取决于病情严重程度。早期检查时，可在淡粉色黏膜背景下发现小（0.5-0.7毫米）圆形隆起（浸润灶），散布于咽后壁、软腭、舌扁桃体、腭弓及扁桃体、舌头和牙龈。这些隆起物触感致密，似嵌入黏膜，按压时疼痛。后期检查（3-5天后）可发现上述多个浸润灶（结核瘤）部位出现肉芽性溃疡，溃疡边缘凹凸不平，略微隆起，呈扇贝状。溃疡底部直径不超过1厘米，覆有灰黄色涂层。溃疡周围的粘膜呈苍白色，表面有许多小的浸润物，这些浸润物处于不同的发展阶段，从黄色的小块到大的溃疡。淋巴结肿大是任何类型咽部结核的常见体征。

浸润性溃疡型咽结核病程缓慢，完全取决于肺部病变的程度。如果后者病程良好，咽部病变可在1-3年内消退，仅留下或多或少明显的瘢痕变形。值得注意的是，国内文献中描述了一种罕见的咽结核病，称为“硬化性咽结核”，其特征是整个咽部弥漫性致密浸润，没有上述单个浸润灶。这种浸润灶密度较高，在某些部位达到软骨组织的密度。其上方粘膜轻微充血。这种类型不会引起明显的吞咽困难，常见于中度临床症状的肺结核，通常无MBT分泌物，痰液中也未见MBT。

咽结核的鉴别诊断

如果主要感染源位于肺部，咽结核的诊断并不困难，不仅需要依靠咽镜检查数据，还需要依靠针对咽喉结核患者使用的特殊研究方法的结果。在做出最终诊断时，必须将咽结核与普拉特-文森特咽峡炎、梅毒三期树胶肿、咽部迟缓性蜂窝织炎、恶性肿瘤等疾病相鉴别。

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咽部狼疮

咽喉狼疮是结核病的一种特殊形式，是鼻部或口腔狼疮的继发表现。

咽喉狼疮的症状

与其他所有以感染上行（肺-支气管-气管-喉-咽-鼻咽）为特征的结核病不同，狼疮与梅毒类似，其整个感染路径呈逆向，从鼻腔开口开始，经鼻咽部和咽部扩散至喉部。目前，狼疮的这种感染路径极为罕见，因为在早期阶段，人们可以通过酰肼类药物和维生素D2来阻止这种感染。

初期，咽部黏膜增厚，呈深红色乳头状增生。成熟期，淋巴瘤（淋巴瘤样结节）聚集成独立的灰黄色“菌落”，糜烂、融合，形成边界不清的溃疡，呈蠕动性溃疡蔓延。溃疡底部干燥（与干酪性结核性溃疡不同），溃疡周围黏膜呈蓝色。狼疮通常位于软腭、悬雍垂，极少数情况下位于腭弓和扁桃体。当狼疮到达鼻咽部时，犁骨后表面、悬雍垂后表面以及咽鼓管鼻咽口入口区域均会受到影响。溃疡蔓延至听管腔，并形成瘢痕，导致听管变形，直至管腔完全闭塞。在喉咽部，仅会厌受到影响。

尽管狼疮的咽部病理形态学损害相当明显，但未发现区域淋巴结炎，患者的一般状况保持良好，并且对疾病无感。

该病发展缓慢，病程较长，可达10至20年。在此期间，病情反复复发，旧溃疡结痂，并出现新溃疡。结痂形成过程会导致咽部裂开和变形，类似于结核病感染的症状。

在极少数情况下，会发生严重的细菌传播，表现为败血症。

狼疮合并梅毒和咽部硬结的鉴别诊断极其困难。为了确诊，医生通常采用涂片检查、活检或将病理组织样本接种到豚鼠体内，以获得疾病的临床图像。

咽部幼虫状结核

在国外文献中，该名称用于指原位腭扁桃体结核，即仅腭扁桃体，以及较少见的咽部淋巴结样结构（尤其是舌扁桃体和咽部）易患结核病的情况。这种咽部结核病的病因是腭扁桃体实质中存在“腐生”的MBT（腭扁桃体结核），在某些有利条件下，这些MBT会被激活并对其所在组织造成损害。这种喉部结核病在开放性结核患者中可能是继发性的，在儿童中可能是原发性的。临床上，咽部结核幼虫表现为扁桃体的一种普通肥大，没有任何主观和客观的普遍感染体征，只有通过细菌学和组织学研究的结果才能确定肥大过程的真正原因。然而，患者和医生长期以来都无法注意到潜在的、几乎没有明显的慢性炎症疾病体征。然而，有一些体征可以怀疑患者存在咽部结核幼虫。这些是反复发作的扁桃体炎，伴有区域性淋巴结肿大，软腭粘膜苍白，以及远处已确诊的结核感染，最常见的是处于肺组织腐烂阶段的肺结核。

如果出现腭扁桃体肥大，其特征是苍白，没有寻常感染的依据，存在广泛的淋巴结肿大，不仅影响区域淋巴结，还影响腋窝淋巴结，健康状况不佳，虚弱，低热，出汗增多等，则必须假设存在结核病感染，并对患者进行适当的深入肺结核检查。

耳鼻喉科医生应牢记，扁桃体杆菌性肥大常与慢性扁桃体炎相似，其周期性“加重”往往促使医生进行扁桃体切除术。这种做法常常导致严重后果，例如结核性脑膜炎、腭窝结核性溃疡（无法愈合）。因此，如果患者出现腭扁桃体肥大，且存在疑似咽部潜伏性结核幼虫的体征，则在最终确诊慢性（失代偿性）扁桃体炎之前，应进行全面的肺结核科检查。检测到咽部结核幼虫并不能排除感染的可能性，相反，这提示需要切除特定的感染灶（扁桃体切除术）。然而，手术应在初步准备后进行，且腭扁桃体中应无化脓性包涵体。建议在手术前清理干酪样肿块的隐窝（冲洗，真空抽吸），进行免疫矫正和一般强化治疗，链霉素治疗和身体维生素补充。

手术本身应由经验丰富的外科医生进行，操作应轻柔。术后建议使用广谱抗生素，并加大脱敏药物、葡萄糖酸钙和维生素C的剂量。

咽后结核性脓肿

在专门讨论结核病并发症的出版物中，描述了许多由结核病因引起的“冷”咽后脓肿的病例，其来源可能是：

1. 结核病感染鼻咽扁桃体；
2. 波特氏病，表现为脊柱的枕下或颈部结核。

最常见的是，咽后结核性脓肿与波特氏病同时发生。这种咽后脓肿发展非常缓慢，无任何炎症表现（因此得名“冷脓肿”）。脓液从咽后间隙扩散至纵隔，影响胸膜和心包，有时甚至通过侵蚀血管壁而影响血管。

临床表现为颈椎疼痛，活动受限，咽镜检查可见咽后壁肿胀，其上覆正常黏膜，用食指仔细触诊，未发现脓囊压痛，波动感不明显。无急性炎症表现的咽后结核性脓肿体征较少。有时患者出现咽部异物感，吞咽不适。脓液突破纵隔，发生剧烈反应，可引发纵隔炎、胸膜炎或心包炎，加之纵隔主要血管可能糜烂性出血，导致患者迅速死亡。

当明确诊断为结核性咽后脓肿时，无论是扁桃体源性脓肿还是波特氏病，都必须在链霉素和广谱抗生素的掩护下通过穿刺将其清空。

根据咽部后壁出现“冷”脓肿进行初步诊断，最终诊断需根据X光检查结果，颈椎骨质病变明显。

鉴别诊断包括良性咽后肿瘤、普通咽后脓肿以及主动脉瘤（表现为咽后壁略向侧面的搏动性肿块）。对于搏动性肿瘤，严格禁止穿刺。

预后取决于可能出现的并发症、脊柱骨结核的活动性、身体的总体抵抗力以及治疗的质量。对于终身而言，如果脓肿能及时打开并愈合，预后良好。

狼疮的治疗包括抗生素治疗、紫外线照射以及物理和化学方法烧灼病灶。使用维生素D2可获得非常积极的疗效，但需要监测肺和肾的状况。

治疗咽后脓肿（冷性）时，首先需要固定颈椎长达3个月。抗生素治疗中，链霉素（3克/周）和异烟肼（10微克/公斤体重）需持续3个月。之后，剂量减半，并持续使用1年，这是骨结核的常规治疗方案。如果链霉素未达到预期疗效，则以帕罗西汀（PAS）替代。

咽结核的治疗

咽部结核病的治疗通常在专门的结核病机构和疗养院进行，通常与各种类型（肺结核、内脏结核、骨结核）的常规抗结核治疗相结合。治疗任何类型结核病的主要手段是抗结核抗生素——氨基糖苷类（卡那霉素、链霉素）和安沙霉素（利福布汀、利福霉素、利福平）。近年来，推荐使用Vetoron系列生物活性食品补充剂，以及维生素和维生素样药物（维甲酸、糖戊肽）。营养均衡、易消化的饮食、气候疗法等都非常重要。

咽结核的治疗以一般特异性治疗为基础，包括以下措施：缓解疼痛症状（局部喷洒麻醉溶液 - 2% 盐酸可卡因或地卡因溶液；单宁和麻醉素的酒精溶液）；小剂量（20-25 克）照射 - 具有镇痛和抗吞咽作用；如疼痛剧烈，可进行喉上神经酒精刺激。通常，在第一周结束时使用链霉素可以缓解疼痛症状，并阻止咽部肉芽肿性溃疡的发展。

溃疡可用5-10%乳酸溶液治疗；建议使用管状UFO。纤维增生型咽喉结核可采用电灼术和透热凝固术。根据Gorbea（1984）的研究，局部X射线治疗（每次50至100克，每个疗程共10次，1周后重复）对治疗广泛性溃疡有良好效果。