眼部钩端螺旋体病：病因、症状、诊断和治疗

钩端螺旋体病是一种与人畜共患疾病相关的急性传染病，主要损害肝脏、肾脏、心血管、神经系统和眼睛。

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眼部钩端螺旋体病的病因和流行病学

钩端螺旋体病的病原体是钩端螺旋体。自然界中钩端螺旋体的来源包括啮齿动物和一些家畜（牛、猪、狗等）。它们通过尿液和粪便排出钩端螺旋体，污染土壤、水体、食品和家居用品。人们主要通过游泳、饮用水感染，较少情况下通过受污染的食品感染，有时也通过照顾患病动物感染。钩端螺旋体通过口腔黏膜、胃肠道黏膜、易受损的皮肤和结膜侵入人体，但不会引起局部炎症反应。钩端螺旋体病可能是散发性的，但也可能形成地方性流行病和流行性流行病，尤其是在6月至9月期间发生的所谓的“浴场流行病”。目前，该病的黄疸型和无黄疸型尚无区别，因为它们的致病本质相同，且无黄疸型可伴有黄疸。

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眼部钩端螺旋体病的发病机制

钩端螺旋体经血行分布至含有网状内皮组织的器官并在其中繁殖。之后，它们再次进入血液，引起高热和中毒。抗体的产生是钩端螺旋体被破坏时释放毒性产物，表现为毒血症。由于毛细血管内皮受损，可出现贫血、黄疸和出血综合征。此外，钩端螺旋体被破坏后，内源性生物活性产物会蓄积，导致机体致敏，引发过敏反应。钩端螺旋体病发病后第2-3周，血液中抗体积聚，病原体从血液中消失，并在器官和组织中聚集（非无菌免疫）。在此期间，眼睛、神经系统、肾脏、肝脏等器官可能出现并发症。这些器官会出现炎症和营养不良，功能受损。随后，钩端螺旋体凝集素在血液中积聚，确保病原体的消失（无菌免疫）。

眼部钩端螺旋体病的症状

潜伏期为3至20天。该疾病可表现为轻度、中度和重度。病程急性开始，体温升高至39-40°C。体温升高持续时间为2-3周。体温下降以短暂的溶解期形式出现。随着体温升高，出现中毒症状。钩端螺旋体病的特征性体征是小腿肌肉和腰肌出现剧烈疼痛，以及一些伴有出血的患者出现多形性皮疹。可观察到血管脆性增加的症状。在此期间，肝脏和脾脏会肿大。黄疸通常出现较早，有时在疾病的第3-6天出现。在严重的钩端螺旋体病中，会出现神经系统症状 - 脑膜炎或浆液性脑膜炎现象。钩端螺旋体病的并发症包括肺炎、常见的心内膜炎和心肌炎、多发性神经炎、浆液性脑膜炎或脑脊髓炎以及眼损伤。

眼部病变在疾病的早期和晚期都会出现，但没有特异性的眼部症状。钩端螺旋体病的早期眼部表现首先包括卡他性结膜炎，通常在发烧期间出现。这种情况很常见 - 占60％。通常会出现表层巩膜炎，有时还会发展为溃疡性角膜炎或类似疱疹的角膜病变。从疾病的第3天到第6天，巩膜可能出现黄染。在出血表现期间，从第7天到第9天开始，经常观察到出血：结膜和结膜下出血，较少见的是眼前房、玻璃体、视网膜、黄斑旁视网膜下和后出血。在某些情况下，脑膜脑炎患者会因动眼神经麻痹而出现复视。严重中毒时，有时会出现视乳头炎、视神经视网膜炎和球后视神经炎，有时还会出现前部渗出性脉络膜炎，表现为玻璃体混浊和角膜后表面细小的沉积物。虹膜睫状体炎和视神经中毒性视神经炎也常见于后期——钩端螺旋体病发病后2个月或更长时间。这些症状持续2-4周；预后良好。

血管炎症是钩端螺旋体病最常见的眼部病变。其发病率为5%-44%，观察结果表明钩端螺旋体病可伴有各种形式的葡萄膜炎。中毒和中毒-过敏因素可能是葡萄膜炎发生的重要因素。

在钩端螺旋体病早期（发病后2个月内），单眼或双眼可出现非肉芽肿性虹膜睫状体炎，其特征为角膜后表面出现小块沉积物、后粘连、瞳孔形状不规则以及玻璃体弥漫性混浊。该病病程短，预后良好。前渗出性脉络膜炎也罕见地出现在同一时期，其仅表现为角膜后表面少量沉积物和玻璃体轻度混浊。大多数情况下，早期眼部病变会在几周内消失，且不会引起任何特殊后果。

钩端螺旋体病发病数月甚至8-12年后，葡萄膜病变会更加严重，表现为双眼非肉芽肿性前葡萄膜炎或虹膜脉络膜炎。在这种情况下，会出现水肿、后弹力层褶皱、角膜后表面沉积物、虹膜充血、后粘连以及因渗出导致的玻璃体明显混浊。有时，玻璃体内会出现雪花状混浊或致密的膜状物和白色沉淀物；视神经乳头炎可能发展，眼前房反复出血，“视网膜”出血。视力急剧下降。这些病变会持续数代，是钩端螺旋体病病变的特征。这种类型的葡萄膜炎的治疗效果不佳。病情加重和复发的情况较为常见。

钩端螺旋体病可能发展为双侧前房积脓-葡萄膜炎，其特征是前房和瞳孔区域出现渗出物，并伴有视力急剧下降。在前房穿刺处，主要可见淋巴细胞、多核白细胞和网状内皮细胞。这些类型的葡萄膜炎可能与浆液性脑膜炎或脑脊髓炎合并。

因此，最典型的眼部并发症是：

1. 非肉芽肿性虹膜睫状体炎，病程良好；
2. 前部渗出性、快速进展的脉络膜炎，有完全消退和视力恢复的趋势；
3. 严重的虹膜脉络膜炎，玻璃体持续混浊；
4. 视神经炎。

钩端螺旋体病的眼部病变病程可能较长，但大多数病例预后良好。仅4.5%的病例会出现并发性白内障，1.8%的病例会出现视神经部分萎缩。这些病变是导致严重视力丧失和失明的主要原因。

眼部钩端螺旋体病的诊断

钩端螺旋体病眼部病变的诊断需结合流行病学数据和临床表现。实验室检查必不可少，尤其当钩端螺旋体病晚期出现眼部病变时。钩端螺旋体病患者外周血中可观察到中性粒细胞增多和血沉加快。钩端螺旋体最可靠的检测方法是在血液、脑脊液、尿液和眼房水样中检测。在疾病急性期，需采血两次，间隔5-7天。血清抗体检测的血清学反应特异性极高：凝集、溶解和补体结合，以及眼前房水样微凝集反应。在第二周，凝集素阳性诊断滴度可达1:100及以上（最高可达1:100,000）。考虑到其随病程的增加而增加，从而确诊钩端螺旋体病。RSK 按照普遍接受的方法进行。诊断滴度为 1:50 - 1:100 的血清稀释度。在已康复多年的患者中检测到特异性抗体。相对有价值的是生物学测试——通过腹腔内、皮下或前房注射含有钩端螺旋体病的物质（血液、脑脊液、尿液、室内水分）来感染实验动物。钩端螺旋体病的实验室诊断由共和国、地区和省级卫生和流行病学站的特别危险感染部门进行。

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眼部钩端螺旋体病的治疗

钩端螺旋体病眼部病变的治疗主要局限于钩端螺旋体病的治疗。患者需住院至感染科，并接受相应的治疗。首先，肌肉注射抗钩端螺旋体丙种球蛋白5-10毫升，连续3-4天。同时使用抗生素（青霉素、氯霉素或头孢菌素、四环素类抗生素）。此外，还需使用解毒药物：静脉注射血黄素、多聚葡萄糖、血黄素、5-10%葡萄糖溶液。重症病例可使用泼尼松龙（每日最高剂量40毫克）。抗坏血酸、辅羧酶和B族维生素通常按常规剂量使用。此外，还需使用血管保护剂和脱敏剂（舒普拉斯汀、匹波芬、苯海拉明、葡萄糖酸钙）。如有眼部损伤，需进行对症治疗（局部散瞳剂、皮质类固醇，慢性期使用致热物质、促吸收剂）。钩端螺旋体病晚期并发症患者的治疗在眼科机构进行。

眼部钩端螺旋体病的预防

预防主要包括一般措施，包括对抗钩端螺旋体携带者、消毒以及在疫情暴发地区对人群进行主动免疫。钩端螺旋体病的早期诊断和及时的综合治疗至关重要（命令