视网膜炎：病因、症状、诊断、治疗

视网膜炎是视网膜的炎症性疾病。

视网膜感染性和炎症性疾病很少孤立出现：它们通常是全身性疾病的表现。炎症过程涉及脉络膜和视网膜色素上皮，导致脉络膜视网膜炎的特征性检眼镜图像，但通常难以确定炎症过程主要发生在视网膜还是脉络膜。疾病是由微生物、原生动物、寄生虫或病毒引起的。病变可以是广泛的、播散性的（例如梅毒性视网膜炎），局限于视网膜中央（中心性浆液性脉络膜视网膜炎）或视乳头旁脉络膜视网膜炎。炎症过程定位于血管周围是视网膜静脉周围炎和伊尔斯病的特征。

各种病因均可导致眼底后极部发生炎症性改变，并导致视网膜和脉络膜在病理过程中多灶性受累。由于目前尚无特异性的实验室诊断检查手段来确定病因，因此眼底镜检查结果通常在诊断中起着重要作用。

视网膜炎症过程可分为急性和慢性。病史资料对于确诊至关重要。组织学上，炎症过程分为急性和慢性，取决于组织或渗出液中炎症细胞的类型。急性炎症的特征是存在多形核淋巴细胞。在慢性非肉芽肿性炎症中可检测到淋巴细胞和浆细胞，它们的存在表明免疫系统参与了病理过程。巨噬细胞或上皮样组织细胞和巨型炎症细胞的激活是慢性肉芽肿性炎症的标志，因此免疫学检查不仅对于确诊至关重要，而且对于选择治疗方案也至关重要。

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化脓性视网膜炎

脓毒症性视网膜炎常发生于患有心内膜炎、脑膜炎的患者以及产后妇女。脓毒症视网膜病变的基础是视网膜血管的炎症性病变——血管周围炎。

败血性视网膜炎表明病情严重，通常在患者死亡前发生。这是由于细菌和毒素进入视网膜血管引起的。

Roth败血性视网膜炎 - 病变局限于视网膜，视力通常不受影响。在视盘周围的黄斑区，沿着视乳头 - 黄白色渗出物灶，不融合，经常有环状出血，中间有白色病灶。可能出现动脉周围炎和静脉周围炎。在疾病后期，病灶可以消退。败血性视网膜炎可能是转移性眼炎的开始。临床 - 出现刺激症状，在成年患者中更为常见，角膜颜色会发生变化。在眼底 - 靠近血管有多个白色病灶。黄斑区病灶通常呈星形。症状加重，视神经水肿发展，视网膜血管混浊，玻璃体变暗，化脓性溶解导致眼内炎，进而发展为全眼球炎。

病毒性视网膜炎

病毒性视网膜血管炎（由单纯疱疹病毒、带状疱疹病毒、腺病毒和流感病毒引起）。流感病毒常导致视网膜病变。视网膜透明度受损程度不一：从轻微的弥漫性混浊到形成各种形状和大小的饱和白斑。视网膜混浊区域呈“棉絮状”，主要位于视神经乳头周围和黄斑区。通过此处的血管被遮蔽或完全不可见。视网膜混浊是由间质肿胀或混浊引起的。视网膜混浊区域的功能受损，细胞活力降低。临床表现的特点是随着时间的推移而变化。白斑逐渐变小、变透明，最终消失得无影无踪或几乎消失。随着视网膜透明度的恢复，其功能也随之恢复。病程反复，常发生渗出性视网膜脱离。

视力预后不佳。有时流感过后，可能会出现视网膜色素营养不良的症状。

结核性视网膜炎

结核性视网膜炎——特定感染导致血管膜受损。孤立性视网膜炎罕见。

结核性视网膜炎的形式：

1. 粟粒性结核性视网膜炎；
2. 单发性视网膜结核；
3. 无特异性表现的渗出性视网膜炎；
4. 视网膜结核性静脉周围炎；
5. 视网膜结核性肩周炎。
6. ) 粟粒性结核性视网膜炎（目前尚未发现）。该病灶主要沿视网膜周边出现大量白黄色病灶；
7. 单发性视网膜结核常见于青少年和儿童。单眼发病。该病由多个肉芽肿融合而成，位于视神经乳头中央，周围（血液供应受到影响的区域）。一种特殊的肉芽肿呈圆形，位于视神经乳头附近，常伴有出血。结核病可能导致结核菌干酪样坏死，并转变为萎缩。结核病可能伴有黄斑区星状视网膜水肿，同时影响中央视力；
8. 无特异性症状的渗出性视网膜炎——通常由过敏性病变引起。这是一种黄斑区的小病变，或视神经乳头附近的多个病灶。病变最终会消退，不会留下疤痕；
9. 视网膜结核性静脉周围炎最为常见，可表现为中央型和周围型。中央型为静脉内炎和静脉周围炎。第二至第四级的两个分支受累，静脉口径发生变化，沿其走向出现疏松的灰色渗出物，并沿不显著长度的血管形成袖状结构。随着病变消退，出现增生性视网膜炎的征象。

早期周边部病变表现为血管螺旋状迂曲，新生血管（形似棕榈叶扇状）出现在视网膜最外周，纤维蛋白沿静脉壁积聚，形成袖状结构。静脉沿线可见肉芽肿，肉芽肿堵塞管腔，并可能导致血管破坏。肉芽肿呈白色病灶状，边界不清，呈细长状。最终导致眼球积血。玻璃体血液可机化，导致牵引性视网膜脱离和继发性葡萄膜炎。

因此，我们可以区分以下阶段：

1. 静脉扩张和弯曲；
2. 静脉周围炎和网状炎；
3. 复发性眼血炎；
4. 牵引性视网膜脱离。

活跃期最长可达三年。该疾病由G. Iles描述，名为“青少年复发性玻璃体积血”。20世纪初，人们认为其病因严格为结核病。目前，该病被认为是一种多病因综合征，与多种疾病（例如内分泌疾病、血液病、出血性素质、局部感染、弓形虫病、病毒性疾病等）中机体特异性和非特异性致敏有关。

视力预后不佳。结核性动脉炎较少见。其特征是大动脉主干受累，形成袖状结构；可能出现缺血灶和渗出灶。结果导致增生性病变。

梅毒性视网膜炎

梅毒性视网膜炎可伴有先天性梅毒和后天性梅毒，但先天性梅毒更常见的症状并非视网膜炎，而是脉络膜视网膜炎。先天性梅毒：

1. “椒盐样”改变：眼底周边出现许多白点（这些是血管膜的炎症区域），并伴有暗斑。此类改变在儿童早期出现，并持续终生。中心视力不受影响；
2. “霰弹枪样爆炸” - 周围较大的色素簇（圆形，病理小体形式），可与白色病灶结合。伴有视神经盘萎缩;
3. 最外围——广泛、明显受限的光斑，通常在消退时融合。萎缩性病灶周围有猩红色边缘，可持续存在数年；
4. 极重度损伤——视网膜、脉络膜和视神经均受影响。视网膜呈铅灰色。整个眼底，尤其是沿血管，存在较大的（色素）病灶，导致脉络膜硬化；
5. 先天性梅毒性视网膜静脉周围炎 - 具有静脉周围炎的所有特征以及前后葡萄膜炎。

获得性梅毒的变化有以下几种形式：

1. 无特异性表现的视网膜炎——可位于中央或周边。中央型视网膜炎的特征性表现是玻璃体损伤。在黄斑部玻璃体混浊的背景下，乳白色病变从黄斑部扩散至视盘。在其背景下，可能出现小的淡黄色病灶和小出血。播散性视网膜炎——玻璃体中出现多个病灶和混浊，呈尘埃状悬浮液状；
2. 以玻璃体损害为主的视网膜炎——在玻璃体中央部位，混浊局限于黄斑上方和视神经乳头。玻璃体混浊程度非常严重，以致眼底不可见，玻璃体周边透明。中央视力受到影响；
3. 视网膜树胶肿 - 罕见，孤立于视网膜。通常从视神经乳头和脉络膜蔓延。树胶肿外观呈淡黄色或黄红色病变，很少突入玻璃体。可能出现小块混浊。视力很少下降。需与肿瘤进行鉴别诊断；
4. 梅毒性视网膜周围动脉炎可表现为周围动脉炎和全动脉炎。动脉呈白色条纹状，病变通常不在视网膜，而是在视神经盘区域。有时以出血性病变为主。结果为增生性视网膜炎。

风湿性视网膜炎

眼底检查结果如下：

1. 沿着血管走向的短灰白色袖口，像圆形袖口，有凹口；
2. 血管周围条纹状视网膜水肿；
3. 发现瘀点或出血；
4. 血管内血栓形成的趋势 - 视网膜动脉和静脉阻塞的图像。

严重时视神经乳头的血管也会受到影响，视盘上会出现渗出液的“帽”，棉绒斑，以及黄斑中的“星”形。

如果不治疗，会发展为继发性血管周围纤维化。经治疗后，预后良好。

弓形虫视网膜炎

弓形虫病的血管炎为渗出性，动脉和静脉均受累，病变从周围开始，然后蔓延至中心。渗出液大量积聚，包裹血管并蔓延至视网膜。常发生渗出性视网膜脱离。获得性弓形虫病可发生中心性渗出性视网膜炎。

布鲁氏菌病视网膜炎

布鲁氏菌病 - 原发性血管炎最常见的病变类型。视网膜受累（布鲁氏菌病潜伏期更常见）。其特征是从中心到周边的全层视网膜血管炎，可分为渗出型和出血型。血管瘤可呈小层状扩散，并覆盖较大面积。小血管瘤状物呈硬脂滴状，沿着血管走行。可能出现渗出性视网膜脱离，并形成粘连。

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假性白蛋白尿性视网膜炎

假性白蛋白尿性视网膜炎是一种血管疾病，常见传染病（麻疹、脑膜炎、丹毒、梅毒、龋齿、蠕虫病）中血管通透性增加。

蕨类植物制剂中毒、酒精中毒、贫血和过度体力消耗也很重要。

客观检查眼底，视神经乳头充血，边界模糊，可见光斑，视网膜出血；黄斑部可见“星状”改变。与肾性视网膜病变的区别在于：无视网膜水肿，且病变可逆。

其他类型的视网膜炎

白斑症状

许多传染病都会出现视网膜和脉络膜的炎症多灶性改变。

多发性短暂性白斑

病因尚不明确。部分患者在病毒感染或接种乙肝疫苗后出现斑点。

该综合征的特征是典型的临床表现、功能改变和病程。与多灶性脉络膜炎和组织胞浆菌病综合征的主要区别在于，炎症病灶出现较快，数周内消失，且不会进展至萎缩期。

青壮年女性常发病。该病始于单眼，表现为视力突然丧失、闪光感、视野颞侧边界改变及盲点。视网膜电图 (ERG) 和眼电图 (EOG) 异常。

眼底镜检查结果：视网膜深层后极部可见多个细微、大小不一、几乎难以察觉的黄白色斑点，主要从视神经鼻侧入路。视乳头水肿，血管被袖套包围。血管造影早期可见白斑弱荧光，染料渗漏，晚期可见视网膜色素上皮染色。玻璃体内可见炎性细胞。随着黄斑区病变进展，可见弱颗粒状色素沉着。

通常不进行该疾病的治疗。

急性多灶性鳞状上皮病

该病的特征性体征包括突发性视力丧失、视野内出现多发性散在暗点以及眼后极部色素上皮水平出现大片乳白色病变。急性多灶性鳞状色素上皮病常发生于流感、呼吸道病毒或腺病毒感染等前驱症状之后。多灶性鳞状色素上皮病常与中枢神经系统病变（脑膜脑炎、脑血管炎和梗死）、甲状腺炎、肾血管炎和结节性红斑同时出现。

该疾病的临床表现为视网膜色素上皮层出现多个黄白色斑点。当炎症过程停止后，这些斑点就会消失。

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急性局灶性视网膜坏死

该病可在任何年龄发病。其特征性症状是疼痛和视力下降。临床表现包括视网膜白色坏死灶和血管炎，并伴有视神经炎。急性视网膜损伤通常伴有全身性病毒感染，例如脑炎、带状疱疹、水痘。坏死始于视网膜周边，迅速进展并蔓延至眼后极，同时伴有视网膜血管阻塞和坏死。在大多数情况下，视网膜脱离伴有多处破裂。免疫病理机制在该病的发展中起着重要作用。

这种视网膜炎的治疗是全身和局部的——抗病毒、抗炎、抗血栓、手术治疗。

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