前列腺癌前列腺活检

在 PSA 测定方法出现之前，前列腺活检仅用于在腺体出现可触及的变化或前列腺癌转移的情况下明确诊断并开出激素疗法。

目前，早期诊断可以检测局部形式的前列腺癌并进行根治性治疗，因此活检有望提供影响治疗方法选择的更多信息。

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前列腺活检的类型

活检的主要方法是经直肠超声引导下，使用18G穿刺针对前列腺进行多次穿刺活检。在同时进行抗菌治疗的情况下，并发症风险较低。使用14G穿刺针进行活检则存在较高的感染并发症和出血风险。

约18%的前列腺癌是在可触及的前列腺肿块时确诊的。13%-30%的病例中，PSA水平为1至4 ng/ml。当触及腺体淋巴结时，建议进行靶向活检。在双功能超声造影引导下进行的活检的敏感性并不低于多次活检。然而，这种研究方法尚未得到普遍认可。

据研究，当 PSA 含量约为 4-10 ng/ml 时，仅 5.5% 的病例确诊为癌症。如果同时进行初次活检，这个数字将上升到 20-30。活检的相对指征是 PSA 阈值水平降低至 2.5 ng/ml。如果 PSA 水平为 2.5-4 ng/ml，进行六分仪活检时，前列腺癌的检出率为 2-4%，但如果使用扩展活检技术（12-14 次穿刺），则检出率将上升到 22-27%。值得注意的是，20% 的病例（肿瘤体积小于 0.2 cm3）可检测到潜伏性癌症^。因此，PSA 正常上限的降低会导致检出临床上不显著的肿瘤，即使不治疗也不会危及生命。目前尚无足够数据来确定 PSA 正常上限，该上限允许检出无法触及但具有临床意义的肿瘤。在确定相对读数时，必须考虑其他PSA指标（例如升高、倍增时间等）。提高需要活检的PSA上限是不合理的，因为仍然有很高的概率发现前列腺癌。只有年龄超过75岁，才有可能将上限阈值提高到6.5 ng/ml。

仅在可触及肿瘤且PSA水平超过10 ng/ml的情况下才需要进行前列腺靶向活检。对于转移性或局部晚期病变，为了明确诊断，进行4-6次活检即可。其他情况下，建议进行多次活检。

近15年来，KK Hodge等人（1989年）提出的活检技术已得到广泛应用。其原理是在前列腺正中沟与侧缘之间的中点处，从两叶的基底部、中部和顶端采集活检样本，因此该技术被称为六点活检。六点活检方法后来得到改进，将标准技术无法触及的前列腺外周带后外侧部分也纳入活检样本中。此外，随着前列腺体积的增大，使用六点活检技术检出癌症的几率会降低。所需组织样本数量尚待明确。几乎所有研究都表明，活检样本数量的增加会提高该方法的灵敏度（与六点活检相比）。检查的活检样本数量越多，活检的灵敏度就越高。在腺体模型测试中发现，如果肿瘤体积为腺体体积的2.5%、5%或20%，则通过扇形活检确诊肿瘤的概率分别为36%、44%和100%。进行活检时，应考虑到80%的病例肿瘤位于外周区域。一项研究表明，进行13-18次活检可使该方法的灵敏度提高35%。维也纳正态分布图（2003）反映了注射次数、患者年龄和前列腺体积之间的关系。预测准确率为90%。

活检次数取决于患者的年龄和前列腺体积，阳性预测准确率为 90%

年龄，岁	前列腺体积，毫升
	<50	50-60	70	>70
20-29	6	8	8	8
30-39	6	8	10	12
40-49	8	10	12	14
50-59	10	12	14	16
69	12	14	16	-
>70	14	16	18	-

已证明，在初次活检时采集腺体移行区并不合适，因为该区域癌症非常罕见（不到2%）。目前最常见的是12点活检。不仅穿刺次数重要，穿刺针的角度也至关重要。

前列腺癌活检结论

组织学报告必须反映以下几点：

• 活检定位；在计划根治性前列腺切除术时尤其重要；进行保留神经的手术时，要考虑肿瘤扩散到一个或两个叶的情况；如果腺体顶端受到影响，则其动员阶段会更加复杂；在分离尿道括约肌时，手术切缘阳性的可能性很高；
• 相对于腺体囊的活检方向；为了澄清，远端（直肠）部分用特殊溶液染色；
• PIN 码的可用性；
• 活检病变体积及阳性穿刺次数；
• 肿瘤细胞的Gleason分化；
• 囊外扩展——在前列腺囊、邻近脂肪组织和侵入性肿瘤组织的活检中检测，这对于选择治疗方法很重要；
• 神经周围侵犯，提示肿瘤扩散至前列腺以外的概率为 96%；
• 血管侵犯；
• 其他组织学变化（炎症、前列腺增生）。

如果组织学报告中没有体现上述指标，则需注明阳性活检的部位、个数，以及根据Gleason评分的肿瘤分化程度。

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前列腺癌活检数据的解读

活检数据的解读需要个体化。如果第一次活检结果为阴性，则需要再次活检，发现癌症的概率为 10-35%。在严重发育不良的情况下，发现癌症的概率高达 50-100%。在这种情况下，必须在接下来的 3-6 个月内再次活检。事实证明，两次活检可以发现大多数有临床意义的肿瘤。即使进行了大量的活检，并且第一次活检结果为阴性，再次活检也常常能发现癌症。如果怀疑前列腺癌，任何诊断方法都无法提供足够的灵敏度来避免再次活检。发现单个病变的情况需要特别注意。根治性前列腺切除术后，6-41% 的病例会出现临床意义不大的癌症（肿瘤体积小于 0.5 cm3 ^）。在这种情况下，需要全面评估临床情况并确定治疗策略。最重要的因素包括患者的年龄、PSA水平、肿瘤分化程度、活检病变体积和临床分期。活检样本中存在高级别前列腺上皮内瘤变 (PIN) 可能提示前列腺存在恶性病变。建议此类患者在3-12个月内进行复查活检，尤其是首次采集6个活检样本的患者。复查活检的指征包括前列腺内可触及肿块、PSA水平升高以及首次活检中发现的严重异型增生。