前列腺癌根治术后复发

前列腺癌切除术或放射治疗后10年内复发（局部或全身）的风险为27%-53%。初始治疗后5年内，16%至35%的患者接受抗复发治疗。

过去，复发被理解为可通过直肠触及的肿瘤以及远处转移。现在，复发被认为是PSA水平升高。前列腺切除术后复发的标准通常为连续两次测量PSA水平达到或超过0.2 ng/ml。根据ASTRO标准，放射治疗后复发的诊断标准为PSA水平连续三次升高。

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前列腺癌局部和全身复发

如果检测到PSA升高，则必须确定复发的性质——局部复发还是全身复发。前列腺切除术后，我们可能谈论的是局部复发，在其他情况下，则谈论的只是全身复发，或者两者兼而有之。

PSA水平升高的时间、升高的速度、PSA含量倍增的时间、其初始水平以及Gleason指数有助于区分局部复发和全身复发。

术后前六个月内PSA水平升高通常提示全身性复发。全身性复发患者PSA水平翻倍的中位时间为4.3个月，局部复发患者则为11.7个月。局部复发患者PSA水平年增长率低于0.75 ng/ml，远处转移患者PSA水平年增长率高于0.7 ng/ml。

放射治疗后局部复发的诊断指标为PSA水平缓慢升高。局部复发的诊断指标为放疗后18个月及以后的活检结果呈阳性（CT、MRI和闪烁扫描检查未发现远处转移）。

如果前列腺切除术后 PSA 升高出现较晚（超过 3 年）、PSA 倍增时间超过 11 个月、Gleason 评分低于 6、疾病分期低于 pT _3a N ₀和 pT _x R _{1，则局部复发的概率为 80%。如果前列腺切除术后早期 PSA 升高出现较早（少于一年）、PSA 倍增时间 4-6 个月、Gleason 评分为 8-10、pT3b}分期和 pT _x N _1，则全身性复发的概率超过 80%。如果在无远处转移的情况下，活检结果呈阳性，则可诊断为放疗和 HIFU 治疗后的局部复发。只有计划重复局部治疗（例如前列腺切除术或重复 HIFU 治疗）的特定患者才需要进行前列腺活检。

疑似前列腺癌复发的检查

为了确认PSA水平升高时是否复发，通常需要进行体格检查、盆腔超声检查、CT或MRI检查，以及肿瘤床和吻合口活检。在没有症状的情况下，这些检查很少能发现肿瘤，因为PSA水平通常在明显复发前6-48个月升高。

当 PSA 水平为零或非常低时，直肠指检通常不会得出结果。如果 PSA 水平升高，则需要进行盆腔 MRI、腹腔 CT 和骨闪烁显像，但由于早期复发的敏感性和特异性较低，这些研究的信息量很小。前列腺切除术后，如果 PSA 水平升高，闪烁显像结果阳性的患者的概率仅为 4.1%。当 PSA 水平达到 40 ng/ml 时，闪烁显像结果呈阳性的概率不超过 5%。闪烁显像检测到转移的平均 PSA 水平应超过 60 ng/ml，PSA 水平的年增长率应为 22 ng/ml。PSA 含量的水平和增长率可以预测闪烁显像结果，而 PSA 水平的增长率则可以预测 CT 结果。因此，如果PSA水平低于20 ng/ml或PSA年增长率低于20 ng/ml，闪烁显像和CT检查无法提供更多信息。对于平均PSA水平为2 ng/ml的患者，直肠内MRI可检测到81%的局部复发。

建议使用 PET 来早期诊断各种肿瘤的复发。

前列腺膜抗原抗体（前列腺素）闪烁显像是检测复发的新方法之一。其诊断准确率高达81%。无论PSA水平如何，该方法都能在60%-80%的患者中检测到复发，从而有助于选择治疗方案。在255例前列腺切除术后PSA水平为0.1-4 ng/ml的患者中，72例前列腺素抗体闪烁显像呈阳性，并且无论PSA水平如何，都能观察到同位素的积聚。

吻合口活检仅能检测出54%患者的复发。只有在可触及或低回声结构的情况下，阳性结果的概率才接近80%。该指标与PSA水平之间存在明确的关系：当PSA含量低于0.5 ng/ml时，28%的患者结果为阳性；当PSA水平高于2 ng/ml时，70%的患者结果为阳性。鉴于这些数据，通常不会对吻合口活检进行操作，而是根据PSA水平及其倍增率进行判断。此外，确诊复发的生存率与单纯PSA升高的生存率大致相同。

根据ASTRO的建议，如果放射治疗后PSA水平升高，则无需进行前列腺活检。然而，对于此类患者，活检是决定是否进行前列腺切除术或HIFU治疗的关键。放射治疗（远距离或近距离放射治疗）后，活检通常不早于冷冻消融术后18个月或超声消融术后6个月进行。

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复发性前列腺癌的治疗

根治性前列腺切除术后复发性前列腺癌的治疗

前列腺切除术或放射治疗后PSA升高的治疗时机和策略存在争议。如果术后复发，可以考虑观察、肿瘤床照射、复发部位HIFU治疗、前列腺癌激素治疗（包括非那雄胺和抗雄激素药物的联合、周期性或联合使用）以及激素联合化疗。这些方法也适用于放射治疗后的复发。

激素疗法

如果术前PSA水平较高（超过20 ng/m，Gleason指数超过7，非根治性手术，且肿瘤为pT _3b期、pT _x N _1期局部晚期），建议早期进行激素治疗。然而，其对生存的影响尚未确定。早期激素治疗的转移率低于延迟治疗，两种情况下的生存率大致相同。MRC试验证实了激素治疗的必要性，该试验结果显示，所有因pT _3b期、pT _x N ₁期及Gleason指数为8期的肿瘤在前列腺切除术后PSA水平升高而接受放射治疗的患者均出现复发。

患者对抗雄激素药物单药治疗的耐受性优于联合治疗（潮热、性功能减退和性欲减退的发生率较低），但抗雄激素药物可导致男性乳房发育和乳头疼痛。对于无远处转移的患者，比卡鲁胺（150毫克/天）可显著降低病情进展的风险。因此，当根治性治疗后PSA水平升高时（尤其是在相对年轻且无合并症的患者中），抗雄激素药物可作为去势治疗的替代方案。

复发性前列腺癌的监测

动态观察通常指Gleason指数小于7，PSA水平较晚（术后2年）升高，且倍增时间超过10个月的情况，此时发生转移的中位时间为8年，而从发生转移到死亡的中位时间为5年。

高强度聚焦超声治疗

近年来，越来越多的数据表明HIFU治疗复发性前列腺癌（RP）后局部复发的效果。复发通常通过经直肠超声（TRUS）发现，并通过组织学（活检）确诊。然而，HIFU治疗通常会推迟激素治疗的时间。目前尚无确切的生存数据。

前列腺切除术后复发治疗临床指南

如果出现局部复发且 PSA 水平低于 1.5 ng/ml，则需要进行高达 SOD 64-66 Gy 的放射治疗。

如果患者体质虚弱或不愿接受放射治疗，可进行动态观察，以防局部复发。

如果 PSA 水平升高，表明系统性复发，则需要进行激素治疗，因为它可以降低转移的风险。

激素疗法包括促性腺激素释放激素类似物、去势或比卡鲁胺（150 毫克/天）。

放射治疗后复发的治疗

放射治疗后复发的患者通常会接受激素治疗（高达92%）。如果不进行治疗，从PSA水平升高到出现复发大约需要3年时间。除激素治疗外，放射治疗后复发也可进行局部治疗，例如前列腺切除术、高强度聚焦超声（HIFU）治疗、冷冻治疗和近距离放射治疗。前列腺切除术由于并发症（尿失禁、直肠损伤）以及局部复发风险高而尚未得到广泛应用。然而，如果患者选择得当，该手术可以提供较长的无复发期。

根据最新数据，放射治疗后的5年无复发生存率与同一疾病分期进行的原发性前列腺切除术相当，10年生存率为60-66%。10年内，25-30%的患者死于肿瘤进展。对于局限性肿瘤，即切除边缘无肿瘤细胞、精囊侵犯并转移至淋巴结的患者，无复发生存率可达70-80%，而局部晚期肿瘤的无复发生存率仅为40-60%。

局部复发性前列腺切除术适用于无严重伴随疾病、预期寿命至少10年、肿瘤Gleason指数小于7且PSA水平低于10 ng/ml的患者。其他情况下，术前难以确定肿瘤范围，这会增加前部或全切除术、并发症以及复发的风险。

对于可能局部复发（低危组，复发较晚且PSA水平增长缓慢）且不愿接受重复根治性治疗的患者，建议进行动态观察。回顾性分析显示，当PSA倍增时间超过12个月时，激素治疗与动态观察相比并无优势；激素治疗组的5年无转移生存率为88%，而观察组为92%。

疑似复发性前列腺癌的临床调查指南

前列腺切除术后，如果PSA水平低于20ng/ml，且其增长率低于每年20ng/ml，则腹腔和盆腔CT检查的信息价值不大。

直肠内MRI有助于检测低PSA水平（1-2 ng/ml）的局部复发。PET尚未得到广泛应用。

利用前列腺膜抗原标记抗体进行闪烁显像可以检测出 60-80% 患者的复发情况，无论 PSA 水平如何。

放射治疗后 18 个月或更长时间进行活检以确认局部复发。

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放射治疗后复发治疗临床指南

对于局部复发的特定患者，可以进行前列腺切除术。

如果有手术禁忌症，可以进行近距离放射治疗、HIFU 治疗或冷冻治疗。

如果出现全身复发的可能，可以进行前列腺癌激素治疗。

根治性治疗后复发的临床治疗指南

前列腺切除术后可能局部复发	可以接受至少64 Gy剂量的放射治疗，最好在PSA水平低于1.5 ng/ml时开始。 其他情况下，建议先观察，然后进行激素治疗。
放射治疗后可能局部复发	在某些情况下，可以进行前列腺切除术，但应告知患者并发症的风险相对较高。 在其他情况下，最好先观察后进行激素治疗。
可能出现全身复发	与延迟治疗相比，早期激素治疗可减缓病情进展，并可能提高生存率。局部治疗仅用于姑息治疗。

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