HIFU 疗法和冷冻治疗--前列腺癌的微创疗法

就在几年前，泌尿科医生和肿瘤科医生治疗前列腺癌的唯一选择是双侧睾丸切除术。上世纪90年代初，美国和欧洲国家早期癌症的比例显著上升，无论是在年轻人还是老年人中。

最终的治疗方法选择越来越多地受到患者意见的影响。患者应该获得关于潜在治疗方案的完整可靠信息，并拥有自主选择的机会。患者通常更喜欢效果略差但比创伤性前列腺切除术更温和的治疗方法。这推动了新型有效微创技术的研发。

冷冻和超声消融肿瘤已被提议作为局限性前列腺癌的前列腺切除术和放射治疗的替代方案。后者已被纳入法国泌尿科协会的建议，冷冻消融术已被纳入美国泌尿科协会的建议。这两种方法都被认为是微创干预措施，理论上并不逊于手术和放射治疗，而且并发症风险较低。

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前列腺癌的冷冻破坏

已知冷冻过程中细胞死亡的机制如下：

• 与蛋白质变性有关的脱水；
• 冰晶导致细胞膜破裂；
• 血流减慢和毛细血管血栓形成，微循环受损和缺血；
• 细胞凋亡。

在经直肠超声引导下，将12-15根直径为17 G的冷却针插入前列腺。在膀胱颈和直肠外括约肌水平安装温度传感器，并在尿道插入加热器。进行两次冷冻和解冻循环（腺体厚度和血管神经束区域的温度达到-40 °C）。

冷冻消融术最适合肿瘤风险较低的患者。腺体体积不应超过40 cm³ ^（否则，为了避免在耻骨联合下插入冷冻针，应开始激素治疗），PSA水平不应超过20 ng/ml，Gleason指数不应超过6。由于目前几乎没有关于10年和15年远期疗效的数据，因此应告知预期寿命超过10年的患者，该方法的远期疗效尚未得到充分研究。

在谈论各种新疗法的有效性时，重要的是要记住前列腺切除术后 10 年内死于局部性 PCa 的风险仅为 2.4%。

基于 PSA 水平的动态变化来评估冷冻消融的有效性是困难的，因为使用不同设备时复发的标准也不同。例如，当在 975 名患者中使用第二代设备时，低危、中危和高危组的 5 年无复发生存率分别为 60%、45% 和 36%（如果复发被认为是 PSA 水平升高超过 0.5 ng/ml）或 76%、71% 和 61%（如果复发被认为是 PSA 水平约为 1 ng/ml）。使用美国治疗放射学和肿瘤学会 (ASTRO) 的标准，将复发定义为 PSA 水平连续三次升高，显示 92% 的患者 7 年无复发生存率。

通过冷冻受肿瘤影响的一半腺体，可以实现海绵体神经的冷冻破坏和保留。

约80%的患者会出现勃起功能障碍（无论采用何种技术）。使用第三代设备时，3%的患者会出现组织排斥反应，4.4%的患者会出现尿失禁，2%的患者会出现尿潴留，1.4%的患者会出现下腹部疼痛。发生尿瘘的风险不超过0.2%。约5%的患者会出现尿道阻塞，需要进行经尿道前列腺切除术。

调查显示，冷冻消融术后引起的功能障碍大多在一年内消失，但在接下来的两年内，不会出现明显的变化。冷冻消融术后三年，37%的患者可以进行性生活。

低风险（T _1-2a期，Gleason指数小于6，PSA水平小于10 ng/ml）和中风险（T _2b期， PSA水平10-20 ng/ml或Gleason指数7）患者可进行冷冻消融术。前列腺体积不应超过40 ^cm³。

低风险组的五年无病生存率低于前列腺切除术后，但缺乏长期结果数据，应告知患者这一点。

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前列腺高强度聚焦超声消融术（HIFU治疗）

高强度超声波利用加热和声空化效应破坏肿瘤。肿瘤被加热至65°C，导致其凝固性（干性）坏死。该手术在全身麻醉或脊柱麻醉下，采取侧卧位进行。破坏每10克腺体组织约需1小时。

与冷冻消融术类似，由于缺乏普遍接受的有效性标准，超声消融术结果的解释也较为复杂。此外，文献数据仅能让我们判断仅针对1万名患者开展的研究。

几乎所有患者都会出现尿潴留，需要进行7-10天的膀胱导尿或12-35天的膀胱上段造口术。12%的患者在压力下会出现轻度或中度尿失禁。通常需要进行经尿道前列腺切除术或膀胱颈清扫术以消除尿道梗阻。同时进行两种手术被认为是最佳选择。阳痿的风险为55-70%。

对于预期寿命少于 10 年的患者或根据患者要求进行治疗时，HIFU 治疗和冷冻破坏可以作为手术的替代方案。