前列腺腺癌

前列腺腺癌是前列腺最常见的恶性肿瘤（占前列腺癌总病例的95%以上），其特征是腺上皮细胞发生病理性增生。上皮性肿瘤可局限于腺体包膜，也可侵及邻近组织。非典型肿瘤细胞进入淋巴系统，可累及髂骨淋巴结和腹膜后淋巴结，并可经血行播散至骨组织。

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前列腺腺癌的病因

大量研究证明，前列腺腺癌及其良性增生的病因在于男性体内激素失衡及其相互作用的破坏。

在大多数情况下，性激素失衡可用自然衰老——男性更年期来解释。直到最近，人们还认为这完全是由于睾酮水平下降造成的。尽管这种主要雄激素非常重要，但值得注意的是，睾酮代谢的产物二氢睾酮 (DHT) 与前列腺腺癌的发生有关。DHT 会在腺体组织细胞中积聚并激活其分裂。此外，科学家发现，某些激素水平的升高与其失活和分解代谢速度的降低以及将睾酮转化为 DHT 的 5-α 还原酶活性的增加密切相关。

但众所周知，男性也拥有雌性激素（孕酮和雌激素），它们必须通过其拮抗剂睾酮来平衡。随着年龄增长，激素水平的失衡会开始对前列腺组织的雌激素α受体产生致癌作用。这就是为什么60-65岁以后的男性占前列腺癌临床病例的三分之二。

然而，前列腺腺癌也可能在较年轻时发生。医生认为其发生的原因包括：

• 肾上腺功能不全（导致芳香酶的合成中断，分泌睾酮转化为雌激素，导致雄激素减少）;
• 肥胖（脂肪组织含有芳香化酶，在芳香化酶的作用下，胆固醇会合成雌激素，这就是为什么过量的脂肪会导致男性体内雌激素过量的原因）；
• 甲状腺激素过多或缺乏；
• 肝功能受损，肝功能参与大多数性激素的代谢；
• 酗酒和吸烟；
• 过量食用对激素水平产生负面影响的食物；
• 具有遗传因素和遗传倾向；
• 受有害环境因素和生产条件的影响。

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前列腺腺癌的症状

许多无法及时就医的问题都与前列腺腺癌的症状起初根本不存在有关。

在这种情况下，病理过程是潜伏性的，并且在疾病的后期发展，当肿瘤开始压迫尿道时，其表现为尿意增加（排尿）或减少，更频繁，或相反，排尿稀少，流速变弱。许多患者抱怨膀胱排空不完全和排尿疼痛。尿失禁也是可能的——不自主排尿或尿失禁，这与腺癌侵入膀胱颈部有关。

随着肿瘤不断生长，影响到前列腺附近的结构和器官，前列腺腺癌的症状会逐渐增加，例如尿血（血尿）和精液带血（血精症）；勃起功能障碍；肛门、腹股沟、下腹部不同程度的持续性疼痛，并放射至骶骨区域。如果出现腿部肿胀、骨盆骨、脊柱下部和肋骨疼痛，则可能是转移的征兆。患者主诉食欲不振、体重下降、持续虚弱和快速疲劳，以及常规血液检查中红细胞水平下降，这些症状在医生看来都表明身体普遍处于中毒状态。

最初的排尿问题可能与前列腺炎症（前列腺炎）和腺瘤（良性前列腺肿瘤）有关，因此只有全面检查才能做出正确的诊断。

前列腺腺癌的类型

根据肿瘤的位置、发展程度和组织学特征，可区分以下类型：

• 腺泡腺癌（小腺泡和大腺泡）；
• 低分化腺癌；
• 中分化腺癌；
• 高分化腺癌；
• 透明细胞腺癌；
• 乳头状腺癌；
• 实性小梁腺癌；
• 腺囊性腺癌等

例如，前列腺腺泡腺癌发生在多个腺泡中——腺泡由结缔肌层（基质）隔开；腺体分泌物积聚在腺泡内，腺泡内有管状排泄管，周围有腺体组织。最常见的前列腺小腺泡腺癌与大腺泡腺癌的区别在于腺泡大小：腺泡通常呈针尖状，受累细胞内容物的生化分析显示细胞质中黏蛋白水平升高。

前列腺透明细胞腺癌的特征是，受累细胞（在组织学检查中）的染色强度低于正常细胞。在腺囊性腺癌中，前列腺腺上皮内可发现类似囊肿的内含物。

值得注意的是，除了国际上对癌症肿瘤进行分期分类（恶性肿瘤TNM分类）之外，近半个世纪以来，在临床泌尿肿瘤学中一直使用基于组织学特异性的前列腺腺癌预后分级系统 - Gleason分类（由明尼阿波利斯美国退伍军人医院的病理学家Donald F. Gleason开发）。

前列腺GI高分化腺癌（1-4分）：肿瘤体积小，含有足够数量的未分化细胞；此类腺癌最常在前列腺增生手术中于尿道内发现。病理进展符合TNM分期的T1期；及时诊断可成功治疗。

中分化前列腺腺癌（GII）（5-7分），根据TNM分期，对应T2期：通常位于腺体后部，可通过患者直肠指检或前列腺特异抗原（PSA）检测发现。大多数情况下，此类肿瘤可以治疗。

低分化前列腺腺癌 GIII（8-10 分）：所有肿瘤细胞均发生病理改变（多形性肿瘤）；无法确定最初受累的细胞；肿瘤侵袭泌尿生殖系统的邻近结构并转移至其他器官。相当于 TNM 分期 T3 和 T4；预后不良。

2005年，在国际泌尿病理学会（ISUP）顶尖专家的努力下，对格里森（Gleason）系统进行了少许修改，并根据新的临床和病理数据明确了分级标准：GI≤6分，GII≤7-8分，GIII≤9-10分。德国肿瘤泌尿外科专家根据疾病的分期对前列腺腺癌进行分类，评估病理进展的主要标准是肿瘤的大小、是否扩散至前列腺以外，以及转移的存在和定位。

前列腺腺癌的诊断

在实际肿瘤泌尿外科中，前列腺腺癌的诊断采用以下方法进行：

• 收集患者的病史（包括家族史）；
• 通过触诊进行前列腺直肠检查；
• 血液和尿液的临床分析；
• 血清 PSA 检测（前列腺特异抗原 - 由腺体排泄管的肿瘤细胞合成的特定蛋白质）；
• 调查和排泄性尿路造影；
• 尿流率测定（测量排尿速率）；
• TRUS（经直肠前列腺超声检查）；
• 腹腔超声检查；
• MRI（磁共振成像，包括增强动态MRI、MR波谱和弥散加权MRI）；
• 腺体肿瘤结构的放射性同位素研究；
• 淋巴造影；
• 腹腔镜淋巴结清扫术；
• 前列腺和淋巴结活检的组织学检查。

专家强调，由于前列腺病理过程发展较长，且缺乏特异性症状，腺癌的早期诊断十分困难，有时甚至会导致误诊。

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前列腺腺癌的治疗

如今，前列腺腺癌的治疗采用多种方法，方法的选择取决于肿瘤的类型和病理过程的阶段，以及患者的年龄和病情。

肿瘤泌尿科医生会采用手术、放射治疗、超声消融（HIFU疗法）或冷冻疗法（冷冻疗法）来破坏肿瘤，以及通过药物阻断前列腺细胞的雄激素。当其他方法无效时，化疗是对抗腺癌及其转移的最后手段。

腺癌的手术治疗包括开放手术或腹腔镜前列腺切除术（完全切除前列腺），仅在肿瘤尚未扩散至腺体之外时进行。腹部前列腺切除术在全身麻醉下进行，内镜前列腺切除术则在硬膜外（脊柱）麻醉下进行。

当肿瘤科医生认为完全阻断睾酮生成是可取的时，会采用手术切除睾丸或部分睾丸（双侧睾丸切除术或包膜下睾丸切除术）。但出于这些目的，可以使用具有相同治疗效果的激素药物（参见下文“激素药物治疗前列腺腺癌”），因此这种手术很少见。

放射治疗也仅在疾病早期（T1-T2期或胃肠道）才能发挥最大作用。远程放射治疗会将前列腺本身及其邻近淋巴结暴露于X射线下。组织内接触放射治疗（近距离放射治疗）是使用涂药针将含有放射性成分（同位素I125或Ir192）的微胶囊注入腺体组织。据专家介绍，近距离放射治疗的副作用远小于远程放射治疗。此外，远程放射治疗并非总能有效中和所有非典型细胞。

局限性前列腺腺癌的超声消融术 (HIFU) 是在硬膜外麻醉下经直肠（即通过直肠）进行的。当肿瘤暴露于聚焦清晰的高强度超声下时，受影响的组织会被破坏。在冷冻消融过程中，当肿瘤暴露于液化氩气时，细胞内液体会结晶，导致肿瘤组织坏死。同时，由于采用了特殊的导管，健康组织不会受到损伤。

由于大多数患者在接受这种治疗后都能存活，而且肿瘤几乎不会复发，因此欧洲泌尿外科协会的肿瘤泌尿科医生建议对所有前列腺癌肿瘤进行冷冻疗法，尽管这只是一种替代方法。

激素治疗

前列腺腺癌的药物治疗包括化疗（上文已提及）以及使用激素类药物来抑制内源性睾酮的合成。然而，这些药物不适用于激素抵抗性腺癌。为了确定激素治疗的必要性，应检测血液中的睾酮和双氢睾酮水平。

对于已扩散至前列腺包膜外并转移至淋巴结的腺癌，可使用具有抗雌激素和抗雄激素作用的药物作为抗肿瘤药物，旨在阻断垂体促性腺激素释放激素（该激素可激活性激素的合成）：曲普瑞林（Trelstar、Decapeptyl、Diphereline Depot）、戈塞林（Zoladex）、地加瑞克（Firmagon）、亮丙瑞林（Lupron Depot）。这些药物每月或每三个月（取决于具体药物）肌肉注射或皮下注射一次，疗程为1-1.5年。患者应做好应对副作用的准备，例如皮肤瘙痒、头痛、关节痛、消化不良、阳痿、血糖升高、血压变化、出汗增多、情绪波动、脱发等。

抗雄激素药物通常与其他药物同时或单独使用，用于阻断双氢睾酮 (DHT) 对前列腺细胞受体的作用。最常见的药物是氟他胺（Flucinom、Flutacan、Cebatrol 等）、比卡鲁胺（Androblok、Balutar、Bikaprost 等）或环丙孕酮（Androcur）。这些药物也有很多副作用，例如导致精子生成停止、乳腺增大、肝功能抑制和恶化。剂量和用药时长仅由主治医生根据具体诊断决定。

为了降低芳香化酶的活性（参见前列腺腺癌的病因），可以使用其抑制剂氨鲁米特、阿那曲唑或依西美坦。这些药物适用于TNM分期为T2期的患者，以及睾丸切除术后肿瘤复发的患者。

保列治（度他雄胺、非那雄胺）是一种5-α还原酶抑制剂，该酶能将睾酮转化为双氢睾酮（DHT）。前列腺癌患者服用该药物可缩小前列腺体积，并提高前列腺特异抗原（PSA）水平。该药物的副作用包括性欲下降、精子量减少、勃起功能障碍和乳房肿胀。

根据大量研究，前列腺腺癌T3-T4期（即存在转移）的激素治疗可以在相当长的时间内抑制癌细胞的增殖，并且并发症最少。

预防前列腺腺癌

前列腺癌人人可患，预防主要与营养有关。如果你体重超标，吃很多红肉，喜欢吃油腻甜食，经常大量饮用啤酒（啤酒花中含有植物雌激素），那么要知道：患上这种疾病的风险会增加好几倍！

美国癌症协会的专家基于对前列腺恶性肿瘤各类病例和临床病例的研究，建议均衡饮食，以植物性食物为主：蔬菜、水果、全谷物、坚果、种子（南瓜、葵花籽、芝麻）、豆类和豌豆。红肉作为动物蛋白的来源，最好用鱼、禽类白肉和鸡蛋代替。为了确保体重不超过正常标准，营养应均衡，热量摄入应与体力活动水平相适应。同时，日常饮食中蛋白质占热量的比例不应超过30%，碳水化合物占50%，脂肪占20%。

在蔬菜中，西红柿、甜椒、胡萝卜和紫甘蓝尤其有益；在水果和浆果中，粉红葡萄柚、西瓜、沙棘和玫瑰果尤其有益。这些水果和浆果都富含类胡萝卜素——番茄红素（或称番茄红素），它是一种强大的抗氧化剂。一些初步研究结果表明，食用西红柿（包括番茄汁和番茄酱）可以降低患前列腺癌的风险。然而，美国食品药品监督管理局（FDA）尚未发现令人信服的证据，证实番茄红素对前列腺癌（尤其是前列腺腺癌）发展机制的影响。但无论如何，一杯番茄汁比一杯啤酒更健康……

但脂肪组织细胞合成的瘦素在性激素产生中的作用已不再受到质疑；有关更多详细信息，请参阅什么是瘦素以及它如何影响体重？

根据疾病的分期和肿瘤的分化程度，前列腺腺癌的预后如下。T1期低分化腺癌治疗后，50%的患者可存活至少五年，T2期为25-45%，T3期为20-25%。晚期（T4）前列腺腺癌会导致快速死亡，每100名患者中仅有4-5名能够存活一段时间。