幼年强直性脊柱炎：症状

在现代儿科学中，幼年强直性脊柱炎被认为是幼年脊柱炎谱系的一部分：一种累及关节和肌腱附着点的炎症性疾病，随着时间的推移，在某些儿童中，会开始影响骶髂关节和脊柱。在儿童时期，外周型更为常见，中轴症状出现较晚。[1]

儿童期发病的一个典型特征是，最初的症状往往不是背部问题，而是腿部问题：膝盖或脚踝肿胀、足跟或足中部疼痛以及步态改变。因此，这些症状可能长期以来被认为是运动、鞋子不合适或“过度使用”造成的后果。[2]

“强直性脊柱炎”一词需要特别注意：在儿童中，脊柱的严重骨骼变化通常不是早期事件。儿科临床诊断通常基于临床表现和关节及附着点的炎症体征，而确诊中轴受累则需要影像学检查，尤其是在骶髂关节炎的情况下。[3]

典型的“链式”症状表现如下：腿部关节炎症和附着点炎反复发作，期间有缓解期，随后出现臀部和腰背部疼痛，部分儿童伴有炎症节律和僵硬感。因此，评估症状时，不应仅关注单次发作，而应关注症状的复发情况以及与晨起时间和活动的关系。[4]

表1. 儿童期发病与成人期发病在症状方面通常有何不同

符号	儿童中更常见	成人中更为常见
它从哪里开始？	外周关节炎和附着点炎	轴向疼痛，炎症性背痛
哪些区域领先？	膝盖、脚踝、足中部、髋部、脚后跟	骶髂区域和脊柱
骶髂关节炎何时发生？	通常在关节炎发作数年后	可能是早期表现
典型的“口罩”	“创伤”、“超负荷”、“成长的烦恼”	慢性背痛
眼部症状的作用	急性葡萄膜炎发作是可能发生的。	也可能出现，而且经常发生

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外周关节炎：儿童关节炎症的表现

儿童周围关节炎通常表现为少关节炎，即最多四个关节发炎，主要发生在下肢。家长通常会注意到肿胀、局部“比平时更热”的感觉、活动受限以及孩子很少使用患肢。[6]

最常受累的关节是膝关节和踝关节，但中足和髋关节也经常受累。髋关节变异型可能没有外部肿胀，但可能出现腹股沟或臀部疼痛、跛行、髋关节内旋受限以及跑步和跳跃困难。[7]

儿童的病情容易出现波动：今天可能一个关节发炎，几周后另一个关节也可能发炎，然后病情可能会长期好转。这种“波动”有时会给人一种错觉，以为问题已经完全解决了，尽管炎症可能会复发。[8]

儿童脊柱关节炎的一个显著“特征”是跗关节和足部邻近软组织的炎症，这会导致剧烈疼痛、中足肿胀和明显的步态障碍。儿科文献强调，足部受累和足跟疼痛是青少年脊柱关节炎的典型特征。[9]

有时会出现指炎，整个手指发炎，看起来像“香肠指”。这是由于腱鞘炎和小关节炎症共同作用所致，这种症状会增加患脊柱关节炎谱系障碍的可能性。[10]

表2. 外周关节炎：儿童的典型感受和家长的观察

本土化	它最常见的样子是什么样的？	常见投诉
膝关节	肿胀、活动受限、跛行	行走和爬楼梯时疼痛，“腿伸不直”
踝	脚踝周围肿胀，疼痛	负重时疼痛，“无法行走”
中足	跗骨肿胀疼痛，步态改变	脚掌中部疼痛，无法长时间行走
髋关节	外部可能无肿胀，活动受限	腹股沟或臀部疼痛、跛行、跑步困难
足部的小关节	较少见，通常与其他病变同时出现	脚趾疼痛，鞋子不舒服

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肌腱附着点炎：足跟及肌腱附着部位疼痛

肌腱附着点炎是指肌腱或韧带与骨骼连接处的炎症。肌腱附着点炎被认为是幼年型脊柱炎最常见和最早期的表现之一，有时甚至在出现明显的关节炎之前就会发生。[12]

最常见的受累部位是足跟、足中部和髌骨周围区域。患儿可能会抱怨“踩到足跟时疼痛”、“膝盖后方疼痛”或“睡醒后足部疼痛”，检查发现按压时局部有压痛。[13]

肌腱炎通常在休息后加重，走动后缓解，因此早晨和久坐后的最初几步可能最为难受。这是区分炎症性肌腱炎与某些类型过度使用疼痛的重要细节，尽管在实践中，如果不全面评估病情，这种区别并不总是很明确。[14]

长期炎症会导致足跟部位出现骨赘，从而引发慢性疼痛。在儿童中，这并不意味着病情不可逆转，但这可以解释为什么即使肿胀消退后足跟疼痛仍会持续存在。[15]

表3. 附着点炎：最常疼痛的部位和表现形式

区	症状的典型描述	日常生活中哪些事情值得注意
脚跟	迈步时疼痛，跳跃时疼痛	孩子走路时踮着脚尖或避免支撑
足底跟部区域	脚后跟下方疼痛，早晨加剧。	睡醒后感觉脚后跟像扎了钉子一样难受
中足	脚中部肿胀疼痛	穿普通鞋子很困难，步态也发生了变化。
髌骨周围区域	膝盖前侧疼痛，按压时有压痛。	蹲下和爬楼梯时疼痛
跟腱	脚后跟疼痛，跑步时感到不适	孩子不爱运动，运动后走路一瘸一拐。

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中轴症状：骶髂关节炎、臀部和脊柱疼痛

骶髂关节炎是骶髂关节的炎症。在儿童时期，它很少是首发症状，但在相当一部分患者中，它是在观察期间发生的。在一项大型儿科研究中，骶髂关节炎在发病初期很少见，但在随后的几年里，许多儿童都出现了这种症状。[17]

骶髂关节炎最典型的症状是臀部交替性疼痛，有时伴有骨盆深处疼痛感。在一些儿童中，这种疼痛并非表现为剧烈疼痛，而是表现为令人不适的僵硬和紧张感，尤其是在早晨，活动后症状会有所缓解。[18]

脊柱受累在初期很少见，但后期可能会出现。夜间疼痛、晨僵和活动受限是炎症节律的典型表现；有时会伴有颈部疼痛，较少见的是，由于肋椎关节受累，深吸气时会出现胸痛。[19]

在儿童中，需要注意的是，轴向症状可能是“间接的”：孩子活动减少，避免弯腰和扭转，抱怨背部肌肉疲劳，并且对疼痛的具体部位描述模糊。因此，评估轴向受累情况通常需要主动询问有关晨间习惯、睡眠、体育活动以及运动后情况的问题。[20]

另一个实际细节是：在某些儿童中，磁共振成像 (MRI) 比患者明确主诉更早地检测到轴向炎症，因为早期炎症可能几乎没有症状。因此，没有严重的背痛并不总是意味着没有轴向病变。[21]

表4. 轴性症状：儿童和青少年典型主诉表述

症状	孩子描述的频率如何	令人担忧的是
臀部交替性疼痛	“有时右边很痛，有时左边很痛。”	重复，与清晨和宁静相连
晨僵	“早上起床真难。”	这种僵硬感会持续一段时间，并在活动后减轻。
夜间疼痛	“我醒来时背部或臀部疼痛。”	夜晚和清晨比白天更糟糕。
活动能力下降	“我不能像以前那样弯腰了。”	逐步限制，避免活动
吸气时胸痛	“我深呼吸时肋骨会疼。”	复发以及其他炎症迹象

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关节外症状：眼睛、皮肤、肠道和“全身”体征

急性前葡萄膜炎是关节外表现中最重要的一种。它通常突然起病，表现为眼痛、眼红、畏光和视力模糊。它最常累及单眼，但容易复发。任何此类症状都需要眼科医生紧急检查，因为延误会增加并发症的风险。[23]

皮肤表现不太常见，但有些儿童随着时间的推移会出现银屑病的症状。这是一个重要的症状：头皮、肘部、膝盖出现持续性斑块或指甲发生变化可能提示同一谱系中的银屑病变异型，其关节症状相似，但诊断不同。[24]

肠道症状可表现为两种形式。第一种是明显的，患儿患有炎症性肠病，伴有腹痛、腹泻和体重减轻。第二种是隐匿的，肠道炎症无症状，关节症状比胃肠道症状更明显。[25]

常见症状包括疲劳、运动耐力下降、有时伴有低烧和食欲不振。这些症状并不特异，但当与炎症性关节不适相结合时，有助于将慢性炎症与单纯的机械性疼痛区分开来。[26]

青少年中一些常被低估的重要症状包括慢性疼痛引起的心理疲劳、夜间症状导致的睡眠障碍以及运动减少和社交受限。为了评估症状，记录患者早晨“行走”所需的时间、每周夜间醒来的次数以及受影响最严重的关节是有帮助的。[27]

表5. 关节外症状：需要注意的事项及其重要性

器官区	症状	为什么这很重要？
眼睛	疼痛、发红、畏光、视力模糊	可能存在急性前葡萄膜炎，需要紧急评估。
皮革	持续性斑块、脱皮、指甲变化	提示银屑病谱变异
肠子	慢性腹泻、腹痛、便血、体重减轻	可能与炎症性肠病有关
一般情况	疲劳、睡眠质量差、活动量减少	通常反映慢性炎症活动
肋骨	吸气时疼痛，感觉紧绷	可能提示肋椎关节受累

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症状如何随时间变化以及哪些迹象需要紧急护理

该疾病的进展谱系很广：有些患儿病情相对较轻，症状长期缓解；而另一些患儿病情则较为顽固，中轴症状逐渐加重。因此，决定预后的关键因素并非个别疼痛发作，而是炎症的持续存在、髋关节受累以及骶髂关节炎和脊柱症状的发生。[29]

症状与年龄的关系很重要：青春期发病较晚，轴向症状可能比早发病更早出现。儿科数据特别强调，骶髂关节炎症通常在关节炎发病后 5-10 年发生，但个体差异也可能发生。[30]

有些症状表明等待是危险的。最重要的症状是眼部阻滞：突发眼痛和畏光。另一种阻滞症状是关节阻滞：高烧和剧烈疼痛、关节肿胀，无法负重，这可能表明关节感染，需要紧急评估，即使孩子已被诊断为炎症性关节炎。[31]

简单的症状日记有助于居家评估：哪些关节疼痛，晨僵持续了多久，夜间是否醒来，脚后跟或臀部是否疼痛，以及是否有眼部或肠道不适。这样的记录有助于识别症状模式，并将单次过度使用与反复发作的炎症模式区分开来。[32]

表6. 危险信号症状：何时需要紧急评估

症状	潜在风险	该怎么办
突发眼痛、眼红、畏光、视力模糊	急性前葡萄膜炎	当天立即联系眼科医生
高烧和关节剧烈肿胀疼痛	传染性关节炎	紧急医疗评估
突然无法用腿站立，髋关节剧烈疼痛	严重炎症，可能出现并发症	紧急评估，特别是针对持续跛行的情况
便血、体重迅速下降、持续腹泻	炎症性肠病	快速咨询专科医生
夜间频繁疼痛和晨僵加剧	活动性轴向炎症	由儿科风湿病专家安排的加急评估

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